Asuhan Keperawatan Acut Respiratory Distress syndrome ARDS

1.1. PENGKAJIAN
a. Pengkajian sebelum pasien datang (Pre-Arrival:)
Sebelum pasien datang dari rumah sakit lain atau ruangan lain,dilakukan pengkajian
pada pasien yang akan dikirim ke ICU meliputi:
Identitas pada klien,diagnosa,tanda-tanda vital,alat bantu invasif yang
diapakai,modus ventilasi,mekanik yang sedang dipakai bila pasien menggunakan
ventilasi mekanik.
b. Pengkajian segera ( Quick Assesment):
pengkajian segera setalah pasien tiba di ICU meliputi;
 Observasi ABCD yaitu:
Airway,Breahting,Circulation,Drugs/obat-obat(obat yang saat ini diberikan)
termasuk apakah adaalergi pada obat dan makanan tertentu dan
 equipment alat : apakah ada alat terpasang pada pasien atau alat yang akan
dipasang.
1. Airway : Mengenali adanya sumbatan jalan napas
a. Peningkatan sekresi pernapasan.
b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi.
c. Jalan napas adanya sputum, secret, lendir, darah, dan benda asing,
d. Jalan napas bersih atau tidak.
2. Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
b. Frekuensi pernapasan : cepat.
c. Sesak napas atau tidak.
d. Kedalaman Pernapasan.
e. Retraksi atau tarikan dinding dada atau tidak.
f. Reflek batuk ada atau tidak.
g. Penggunaan otot Bantu pernapasan.
h. Penggunaan alat Bantu pernapasan ada atau tidak.
i. Irama pernapasan : teratur atau tidak.
j. Bunyi napas Normal atau tidak.
3. Circulation
 a. Penurunan curah jantung : gelisah,letargi,takikardia.
b. Sakit kepala.
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas,gelisah,kacau mental,mengantuk.
d. Papiledema.
e. Penurunan haluaran urine.
4. Disability
a. Keadaan umum : GCS, kesadaran,nyeri atau tidak.
b. adanya trauma atau tidak pada thorax.
c. Riwayat penyakit dahulu/sekarang.
d. Riwayat pengobatan.
e. Obat-obatan / Drugs.
c. Pengkajian lengkap (Comprehensive Assesment)
 Keluhan utama:
Keluhan menyebabkan klien dengan ARDS meminta pertolongan dari tim kesehatan.
 Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian ringkas dengan PQRST dapat lebih memudahkan perawat dalam
melengkapi pengkajian.
- Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab
sesak napas, apakah sesak napas berkurang apabila beristirahat?
- Quality of Pain: seperti apa rasa sesak napas yang dirasakan atau
- Digambar kan klien, apakah rasa sesaknya seperti tercekik atau susah
- dalam melakukan inspirasi atau kesulitan dalam mencari posisi yang enak
- dalam melakukan pernapasan?
- Region: di mana rasa berat dalam melakukan pernapasan?
- Severity of Pain: seberapa jauh rasa sesak yang dirasakan klien?
- Time: berapa lama rasa nyeri berlangsung, kapan, bertambah buruk pada
malam hari atau siang hari, apakah gejala timbul mendadak, perlahan-
- lahan atau seketika itu juga, apakah timbul gejala secara terus-menerus atau
hilang timbul (intermitten), apa yang sedang dilakukan klien saat gejala
- timbul, lama timbulnya (durasi), kapan gejala tersebut pertama kali timbul
(onset).
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang mendukung adalah dengan mengkaji apakah sebelumnya klien
pernah menderita ARDS, Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum
oleh klien pada masa lalu. Catat adanya efek samping yang terjai di masa lalu.
Kaji lebih dalam tentang seberapa jauh penurunan berat badan (BB) dalam enam
bulan terakhir. Penurunan BB pada klien dengan ARDS berhubungan erat
dengan proses penyembuhan penyakit serta adanya anoreksia dan mual.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Secara patologi ARDS tidak diturunkan
 Riwayat sosial:
Perkawinan, pekerjaan, tempat tinggal, orang-orang yang tinggal serumah,
kegemaran, binatang peliharaan
 Riwayat psikososial dan spritual:
a. Pola konsep diri
Ideal diri :pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat
berkumpul dengan keluarganya.
Identitas diri :peran dari pasien
Harga diri :sikap pasien terhadap penyakit yang diderita.
Gambaran diri :klien mengatakan penyakitnya adalah cobaan dari
tuhan.
b. Riwayat spritual :berkaitan dengan ketaatan pasien dalam menjalankan
ibadahnya
 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang harus dilakukan pada pasien-pasien ARDS adalah:

 Tanda vital dan saturasi oksigen.
 Kepala: dapat ditemukan napas cuping hidung.
 Leher: peningkatan JVP dapat menandakan kelainan jantung.
 Toraks: retraksi, penggunaan otot bantu napas.
 Kardio: bila terdapat S3 atau S4 gallop dan murmur.
 Pulmonal: pada ARDS dapat ditemukan ronkhi basah bilateral, penurunan
taktil vokal fremitus, dan penurunan suara napas.
 Abdomen: hepatomegali ditemukan bila terdapat edema paru kardiogenik.
 Ekstremitas: akral dingin, sianosis, edema dapat ditemukan pada kelainan
jantung.
 Pemeriksaan fisik umumnya dilakukan untuk membedakan edema paru karena

jantung ataupun paru. Penyebab jantung harus disingkirkan sebelum

menegakkan diagnosis ARDS.

d. Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assesment)

Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis,
Selanjutnya sesuai kondisi pasien, yang perlu dikaji :
 Tanda-tanda vital : Tekanan darah,Nadi,Pernafasan dan suhu
 Hemodinamik : Mengidentifikasi perubahan status hemodinamik secara
dini.
 Alat-alat yang terpakai oleh pasien saat masuk ICU.

1.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
napas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan napas.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi alveoli, penumpukan
cairan di alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli.
3. Ketidakefeektifan pola napas berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,
peningkatan secret, penurunan kemampuan untuk oksigenasi, kelelahan
4. Nyeri berhubungan dengan inflamasi paru, batuk menetap.
5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi aktif.
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum, dispnea, anoreksia,
penurunan kemampuan finansial.
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.