TUGAS PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GERONTIK

“PENGKAJIAN STRESS LANSIA TERHADAP COVID-19 ”

DISUSUN OLEH :

NAMA :

NIM :

DOSEN PEMBIMBING :

Ns. Dewi Kurniawati, MNS

STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

PRODI S1 KEPERAWATAN

TA 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN STRESS LANSIA TERHADAP COVID-19

LANSIA I

A. Data Biografi

1. Nama KK (Inisial) :
2. Jenis Kelamin :
3. Golongan Darah :
4. Tempat&Tanggal Lahir :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Tinggi Badan/Berat Badan :
9. Alamat :
10. Riwayat Penyakit Yang Diderita :
11. Pernah Terpapar Covid-19 :
12. Apakah Ada Keluarga Yang Terpapar Virus:
13. Penghasilan :
14. Merokok :
15. Tanggal Pengkajian :

B. Instrumen Pengkajian Covid-19

Berikut ini adalah pertanyaan tentang berbagai macam kekhawatiran yang

mungkin pernah Anda alami selama tujuh hari terakhir. Dalam pernyataan berikut,
kami menyebut COVID-19 sebagai "virus".

Tidak Luar
No Pertanyaan Sedikit Sedang Sangat
semuanya Biasa
Saya khawatir
1. 0 1 2 3 4
tertular virus
2. Saya khawatir saya 0 1 2 3 4
tidak bisa menjaga
keluarga saya aman
 dari virus
Saya khawatir
sistem perawatan
kesehatan kita
3. 0 1 2 3 4
tidak akan dapat
melindungi orang
yang saya cintai
Saya khawatir
sistem perawatan
kesehatan kami
4. 0 1 2 3 4
tidak dapat
melindungi saya
dari virus
Saya khawatir
bahwa kebersihan
dasar (misalnya
5. mencuci tangan) 0 1 2 3 4
tidak cukup untuk
membuat saya
aman dari virus
Saya khawatir
social distancing
6. tidak cukup untuk 0 1 2 3 4

membuat saya
aman dari virus
Saya khawatir
toko kelontong
7. 0 1 2 3 4
kehabisan
makanan
Saya khawatir
8. toko kelontong 0 1 2 3 4

akan tutup
9. 0 1 2 3 4
Saya khawatir
 toko kelontong
kehabisan bahan
pembersih atau
disinfektan
Saya khawatir
toko kelontong
10. 0 1 2 3 4
kehabisan obat
demam atau flu
Saya khawatir
11. toko kelontong 0 1 2 3 4

kehabisan air
Saya khawatir
12. apotek kehabisan 0 1 2 3 4

obat resep
Saya khawatir
orang asing
13. menyebarkan 0 1 2 3 4

virus di negara
saya
Jika saya pergi ke
restoran yang
khusus makanan
14. 0 1 2 3 4
asing, saya
khawatir tertular
virus
Saya khawatir
tentang kontak
dengan orang asing
15. 0 1 2 3 4
karena mereka
mungkin tertular
virus
 Jika saya bertemu
seseorang dari
negara asing, saya
16. 0 1 2 3 4
khawatir mereka
mungkin terkena
virus
Jika saya berada di
lift bersama
sekelompok orang
17. 0 1 2 3 4
asing, saya
khawatir mereka
terinfeksi virus
18. Saya khawatir
orang asing
menyebarkan
18. 0 1 2 3 4
virus karena
mereka tidak
sebersih kita
Saya khawatir jika
saya menyentuh
sesuatu di ruang
publik (misalnya
19. 0 1 2 3 4
pegangan tangan,
pegangan pintu),
saya akan tertular
virus
Saya khawatir jika
seseorang batuk
20. atau bersin di dekat 0 1 2 3 4

saya, saya akan

tertular virus
21. 0 1 2 3 4
Saya khawatir
 orang orang di
sekitar saya akan
menulari saya
dengan virus
Saya khawatir jika
mengambil
22 0 1 2 3 4
kembalian dalam
transaksi tunai
Saya khawatir akan
tertular virus dalam
menggunakan uang
23. 0 1 2 3 4
cash atau
menggunakan
mesin debit
Saya khawatir surat
saya
24. 0 1 2 3 4
terkontaminasi oleh
pengelola surat

Harap baca setiap pernyataan dan tunjukkan seberapa sering Anda mengalami
setiap masalah

selama tujuh hari terakhir.

Terka Hampir
No Pertanyaan Tidak
Jarang dang Sering Selalu
pernah
Saya sulit
berkonsentrasi
25. karena terus 0 1 2 3 4
memikirkan
virus
 Gambaran mental
yang mengganggu
tentang virus
26. muncul di benak 0 1 2 3 4
saya bertentangan
dengan keinginan
saya
Saya sulit tidur
27. karena khawatir 0 1 2 3 4
dengan virus
Saya berpikir
tentang virus
28. ketika saya tidak 0 1 2 3 4
bermaksud
demikian
Pengingat akan
virus
menyebabkan
saya mengalami
29. reaksi fisik, 0 1 2 3 4
seperti
berkeringat atau
jantung berdebar
kencang
Saya mengalami
30. mimpi buruk 0 1 2 3 4
tentang virus

Item berikut menanyakan tentang memeriksa perilaku. Selama tujuh hari terakhir,
Seberapa banyak Anda telah melakukan hal berikut karena kekhawatiran tentang
COVID-19?
 Terka Hampir
No Pertanyaan Tidak Jarang Sering
dang Selalu
pernah
Mencari perawatan
31. di Internet untuk 0 1 2 3 4
COVID-19
Meminta nasihat
dari profesional
kesehatan
32. 0 1 2 3 4
(misalnya, dokter
atau apoteker)
tentang COVID-19
Memeriksa video
33. YouTube tentang 0 1 2 3 4
COVID-19
Memeriksa tubuh
Anda sendiri untuk
mencari tanda-
34. 0 1 2 3 4
tanda infeksi
(misalnya,
mengukur suhu)
Mencari kepastian
dari teman atau
35. 0 1 2 3 4
keluarga tentang
COVID-19
Memeriksa
postingan media
36. 0 1 2 3 4
sosial tentang
COVID-19

Penilaian:

Subskala bahaya Skor untuk item 1-6

Subskala konsekuensi, sosial- Skor untuk item 7-12
ekonomi:
Subkala Xenofobia Skor untuk item 13-
18
Subskala kontaminasi Skor untuk item 19-
24
Subskala Traumatic Stress Skor untuk item 25-
30
Subskala Pengecekan Kompulsif Skor untuk item 31-
36
Total :
Scoring Kategori CSS

 6- 11 = Ringan
 12-17 =Sedang
 18-24 = Parah

Scoring Total CSS

 0-35 =Tidak ada

 36-71 =Ringan
 72- 107 =Sedang
 108 -144 = Parah
 FORMAT PENGKAJIAN STRESS LANSIA TERHADAP COVID-19

LANSIA II

A. Data Biografi

1. Nama KK (Inisial) :
2. Jenis Kelamin :
3. Golongan Darah :
4. Tempat&Tanggal Lahir :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Tinggi Badan/Berat Badan :
9. Alamat :
10. Riwayat Penyakit Yang Diderita :
11. Pernah Terpapar Covid-19 :
12. Apakah Ada Keluarga Yang Terpapar Virus:
13. Penghasilan :
14. Merokok :
15. Tanggal Pengkajian :

B. Instrumen Pengkajian Covid-19

Berikut ini adalah pertanyaan tentang berbagai macam kekhawatiran yang

mungkin pernah Anda alami selama tujuh hari terakhir. Dalam pernyataan berikut,
kami menyebut COVID-19 sebagai "virus".

Tidak Luar
No Pertanyaan Sedikit Sedang Sangat
semuanya Biasa
Saya khawatir
1. 0 1 2 3 4
tertular virus
2. Saya khawatir saya 0 1 2 3 4
tidak bisa menjaga
keluarga saya aman
 dari virus
Saya khawatir
sistem perawatan
kesehatan kita
3. 0 1 2 3 4
tidak akan dapat
melindungi orang
yang saya cintai
Saya khawatir
sistem perawatan
kesehatan kami
4. 0 1 2 3 4
tidak dapat
melindungi saya
dari virus
Saya khawatir
bahwa kebersihan
dasar (misalnya
5. mencuci tangan) 0 1 2 3 4
tidak cukup untuk
membuat saya
aman dari virus
Saya khawatir
social distancing
6. tidak cukup untuk 0 1 2 3 4

membuat saya
aman dari virus
Saya khawatir
toko kelontong
7. 0 1 2 3 4
kehabisan
makanan
Saya khawatir
8. toko kelontong 0 1 2 3 4

akan tutup
9. 0 1 2 3 4
Saya khawatir
 toko kelontong
kehabisan bahan
pembersih atau
disinfektan
Saya khawatir
toko kelontong
10. 0 1 2 3 4
kehabisan obat
demam atau flu
Saya khawatir
11. toko kelontong 0 1 2 3 4

kehabisan air
Saya khawatir
12. apotek kehabisan 0 1 2 3 4

obat resep
Saya khawatir
orang asing
13. menyebarkan 0 1 2 3 4

virus di negara
saya
Jika saya pergi ke
restoran yang
khusus makanan
14. 0 1 2 3 4
asing, saya
khawatir tertular
virus
Saya khawatir
tentang kontak
dengan orang asing
15. 0 1 2 3 4
karena mereka
mungkin tertular
virus
 Jika saya bertemu
seseorang dari
negara asing, saya
16. 0 1 2 3 4
khawatir mereka
mungkin terkena
virus
Jika saya berada di
lift bersama
sekelompok orang
17. 0 1 2 3 4
asing, saya
khawatir mereka
terinfeksi virus
18. Saya khawatir
orang asing
menyebarkan
18. 0 1 2 3 4
virus karena
mereka tidak
sebersih kita
Saya khawatir jika
saya menyentuh
sesuatu di ruang
publik (misalnya
19. 0 1 2 3 4
pegangan tangan,
pegangan pintu),
saya akan tertular
virus
Saya khawatir jika
seseorang batuk
20. atau bersin di dekat 0 1 2 3 4

saya, saya akan

tertular virus
21. 0 1 2 3 4
Saya khawatir
 orang orang di
sekitar saya akan
menulari saya
dengan virus
Saya khawatir jika
mengambil
22 0 1 2 3 4
kembalian dalam
transaksi tunai
Saya khawatir akan
tertular virus dalam
menggunakan uang
23. 0 1 2 3 4
cash atau
menggunakan
mesin debit
Saya khawatir surat
saya
24. 0 1 2 3 4
terkontaminasi oleh
pengelola surat

Harap baca setiap pernyataan dan tunjukkan seberapa sering Anda mengalami
setiap masalah

selama tujuh hari terakhir.

Terka Hampir
No Pertanyaan Tidak
Jarang dang Sering Selalu
pernah
Saya sulit
berkonsentrasi
25. karena terus 0 1 2 3 4
memikirkan
virus
 Gambaran mental
yang mengganggu
tentang virus
26. muncul di benak 0 1 2 3 4
saya bertentangan
dengan keinginan
saya
Saya sulit tidur
27. karena khawatir 0 1 2 3 4
dengan virus
Saya berpikir
tentang virus
28. ketika saya tidak 0 1 2 3 4
bermaksud
demikian
Pengingat akan
virus
menyebabkan
saya mengalami
29. reaksi fisik, 0 1 2 3 4
seperti
berkeringat atau
jantung berdebar
kencang
Saya mengalami
30. mimpi buruk 0 1 2 3 4
tentang virus

Item berikut menanyakan tentang memeriksa perilaku. Selama tujuh hari terakhir,
Seberapa banyak Anda telah melakukan hal berikut karena kekhawatiran tentang
COVID-19?
 Terka Hampir
No Pertanyaan Tidak Jarang Sering
dang Selalu
pernah
Mencari perawatan
31. di Internet untuk 0 1 2 3 4
COVID-19
Meminta nasihat
dari profesional
kesehatan
32. 0 1 2 3 4
(misalnya, dokter
atau apoteker)
tentang COVID-19
Memeriksa video
33. YouTube tentang 0 1 2 3 4
COVID-19
Memeriksa tubuh
Anda sendiri untuk
mencari tanda-
34. 0 1 2 3 4
tanda infeksi
(misalnya,
mengukur suhu)
Mencari kepastian
dari teman atau
35. 0 1 2 3 4
keluarga tentang
COVID-19
Memeriksa
postingan media
36. 0 1 2 3 4
sosial tentang
COVID-19

Penilaian:

Subskala bahaya Skor untuk item 1-6

Subskala konsekuensi, sosial- Skor untuk item 7-12
ekonomi:
Subkala Xenofobia Skor untuk item 13-
18
Subskala kontaminasi Skor untuk item 19-
24
Subskala Traumatic Stress Skor untuk item 25-
30
Subskala Pengecekan Kompulsif Skor untuk item 31-
36
Total :
Scoring Kategori CSS

 6- 11 = Ringan
 12-17 =Sedang
 18-24 = Parah

Scoring Total CSS

 0-35 =Tidak ada

 36-71 =Ringan
 72- 107 =Sedang
 108 -144 = Parah
 FORMAT PENGKAJIAN STRESS LANSIA TERHADAP COVID-19

LANSIA III

A. Data Biografi

1. Nama KK (Inisial) :
2. Jenis Kelamin :
3. Golongan Darah :
4. Tempat&Tanggal Lahir :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Tinggi Badan/Berat Badan :
9. Alamat :
10. Riwayat Penyakit Yang Diderita :
11. Pernah Terpapar Covid-19 :
12. Apakah Ada Keluarga Yang Terpapar Virus:
13. Penghasilan :
14. Merokok :
15. Tanggal Pengkajian :

B. Instrumen Pengkajian Covid-19

Berikut ini adalah pertanyaan tentang berbagai macam kekhawatiran yang
mungkin pernah Anda alami selama tujuh hari terakhir. Dalam pernyataan berikut,
kami menyebut COVID-19 sebagai "virus".

Tidak Luar
No Pertanyaan Sedikit Sedang Sangat
semuanya Biasa
Saya khawatir
1. 0 1 2 3 4
tertular virus
Saya khawatir saya
tidak bisa menjaga
2. 0 1 2 3 4
keluarga saya aman
dari virus
 Saya khawatir
sistem perawatan
kesehatan kita
3. 0 1 2 3 4
tidak akan dapat
melindungi orang
yang saya cintai
Saya khawatir
sistem perawatan
kesehatan kami
4. 0 1 2 3 4
tidak dapat
melindungi saya
dari virus
Saya khawatir
bahwa kebersihan
dasar (misalnya
5. mencuci tangan) 0 1 2 3 4
tidak cukup untuk
membuat saya
aman dari virus
Saya khawatir
social distancing
6. tidak cukup untuk 0 1 2 3 4

membuat saya
aman dari virus
Saya khawatir
toko kelontong
7. 0 1 2 3 4
kehabisan
makanan
Saya khawatir
8. toko kelontong 0 1 2 3 4

akan tutup
9. 0 1 2 3 4
Saya khawatir
toko kelontong
 kehabisan bahan
pembersih atau
disinfektan
Saya khawatir
toko kelontong
10. 0 1 2 3 4
kehabisan obat
demam atau flu
Saya khawatir
11. toko kelontong 0 1 2 3 4

kehabisan air
Saya khawatir
12. apotek kehabisan 0 1 2 3 4

obat resep
Saya khawatir
orang asing
13. menyebarkan 0 1 2 3 4

virus di negara
saya
Jika saya pergi ke
restoran yang
khusus makanan
14. 0 1 2 3 4
asing, saya
khawatir tertular
virus
Saya khawatir
tentang kontak
dengan orang asing
15. 0 1 2 3 4
karena mereka
mungkin tertular
virus
16. 0 1 2 3 4
Jika saya bertemu
 seseorang dari
negara asing, saya
khawatir mereka
mungkin terkena
virus
Jika saya berada di
lift bersama
sekelompok orang
17. 0 1 2 3 4
asing, saya
khawatir mereka
terinfeksi virus
18. Saya khawatir
orang asing
menyebarkan
18. 0 1 2 3 4
virus karena
mereka tidak
sebersih kita
Saya khawatir jika
saya menyentuh
sesuatu di ruang
publik (misalnya
19. 0 1 2 3 4
pegangan tangan,
pegangan pintu),
saya akan tertular
virus
Saya khawatir jika
seseorang batuk
20. atau bersin di dekat 0 1 2 3 4

saya, saya akan

tertular virus
21. 0 1 2 3 4
Saya khawatir
orang orang di
 sekitar saya akan
menulari saya
dengan virus
Saya khawatir jika
mengambil
22 0 1 2 3 4
kembalian dalam
transaksi tunai
Saya khawatir akan
tertular virus dalam
menggunakan uang
23. 0 1 2 3 4
cash atau
menggunakan
mesin debit
Saya khawatir surat
saya
24. 0 1 2 3 4
terkontaminasi oleh
pengelola surat

Harap baca setiap pernyataan dan tunjukkan seberapa sering Anda mengalami
setiap masalah

selama tujuh hari terakhir.

Terka Hampir
No Pertanyaan Tidak
Jarang dang Sering Selalu
pernah
Saya sulit
berkonsentrasi
25. karena terus 0 1 2 3 4
memikirkan
virus
26. Gambaran mental
0 1 2 3 4
yang mengganggu
 tentang virus
muncul di benak
saya bertentangan
dengan keinginan
saya
Saya sulit tidur
27. karena khawatir 0 1 2 3 4
dengan virus
Saya berpikir
tentang virus
28. ketika saya tidak 0 1 2 3 4
bermaksud
demikian
Pengingat akan
virus
menyebabkan
saya mengalami
29. reaksi fisik, 0 1 2 3 4
seperti
berkeringat atau
jantung berdebar
kencang
Saya mengalami
30. mimpi buruk 0 1 2 3 4
tentang virus

Item berikut menanyakan tentang memeriksa perilaku. Selama tujuh hari terakhir,
Seberapa banyak Anda telah melakukan hal berikut karena kekhawatiran tentang
COVID-19?

Terka Hampir
No Pertanyaan Tidak Jarang Sering
dang Selalu
pernah
 Mencari perawatan
31. di Internet untuk 0 1 2 3 4
COVID-19
Meminta nasihat
dari profesional
kesehatan
32. 0 1 2 3 4
(misalnya, dokter
atau apoteker)
tentang COVID-19
Memeriksa video
33. YouTube tentang 0 1 2 3 4
COVID-19
Memeriksa tubuh
Anda sendiri untuk
mencari tanda-
34. 0 1 2 3 4
tanda infeksi
(misalnya,
mengukur suhu)
Mencari kepastian
dari teman atau
35. 0 1 2 3 4
keluarga tentang
COVID-19
Memeriksa
postingan media
36. 0 1 2 3 4
sosial tentang
COVID-19

Penilaian:

Subskala bahaya Skor untuk item 1-6

Subskala konsekuensi, sosial- Skor untuk item 7-12
ekonomi:
Subkala Xenofobia Skor untuk item 13-
18
Subskala kontaminasi Skor untuk item 19-
24
Subskala Traumatic Stress Skor untuk item 25-
30
Subskala Pengecekan Kompulsif Skor untuk item 31-
36
Total :
Scoring Kategori CSS

 6- 11 = Ringan
 12-17 =Sedang
 18-24 = Parah

Scoring Total CSS

 0-35 =Tidak ada

 36-71 =Ringan
 72- 107 =Sedang
 108 -144 = Parah
 FORMAT PENGKAJIAN STRESS LANSIA TERHADAP COVID-19

LANSIA IV

A. Data Biografi

1. Nama KK (Inisial) :
2. Jenis Kelamin :
3. Golongan Darah :
4. Tempat&Tanggal Lahir :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Tinggi Badan/Berat Badan :
9. Alamat :
10. Riwayat Penyakit Yang Diderita :
11. Pernah Terpapar Covid-19 :
12. Apakah Ada Keluarga Yang Terpapar Virus:
13. Penghasilan :
14. Merokok :
15. Tanggal Pengkajian :

B. Instrumen Pengkajian Covid-19

Berikut ini adalah pertanyaan tentang berbagai macam kekhawatiran yang
mungkin pernah Anda alami selama tujuh hari terakhir. Dalam pernyataan berikut,
kami menyebut COVID-19 sebagai "virus".

Tidak Luar
No Pertanyaan Sedikit Sedang Sangat
semuanya Biasa
Saya khawatir
1. 0 1 2 3 4
tertular virus
Saya khawatir saya
tidak bisa menjaga
2. 0 1 2 3 4
keluarga saya aman
dari virus
 Saya khawatir
sistem perawatan
kesehatan kita
3. 0 1 2 3 4
tidak akan dapat
melindungi orang
yang saya cintai
Saya khawatir
sistem perawatan
kesehatan kami
4. 0 1 2 3 4
tidak dapat
melindungi saya
dari virus
Saya khawatir
bahwa kebersihan
dasar (misalnya
5. mencuci tangan) 0 1 2 3 4
tidak cukup untuk
membuat saya
aman dari virus
Saya khawatir
social distancing
6. tidak cukup untuk 0 1 2 3 4

membuat saya
aman dari virus
Saya khawatir
toko kelontong
7. 0 1 2 3 4
kehabisan
makanan
Saya khawatir
8. toko kelontong 0 1 2 3 4

akan tutup
9. 0 1 2 3 4
Saya khawatir
toko kelontong
 kehabisan bahan
pembersih atau
disinfektan
Saya khawatir
toko kelontong
10. 0 1 2 3 4
kehabisan obat
demam atau flu
Saya khawatir
11. toko kelontong 0 1 2 3 4

kehabisan air
Saya khawatir
12. apotek kehabisan 0 1 2 3 4

obat resep
Saya khawatir
orang asing
13. menyebarkan 0 1 2 3 4

virus di negara
saya
Jika saya pergi ke
restoran yang
khusus makanan
14. 0 1 2 3 4
asing, saya
khawatir tertular
virus
Saya khawatir
tentang kontak
dengan orang asing
15. 0 1 2 3 4
karena mereka
mungkin tertular
virus
16. 0 1 2 3 4
Jika saya bertemu
 seseorang dari
negara asing, saya
khawatir mereka
mungkin terkena
virus
Jika saya berada di
lift bersama
sekelompok orang
17. 0 1 2 3 4
asing, saya
khawatir mereka
terinfeksi virus
18. Saya khawatir
orang asing
menyebarkan
18. 0 1 2 3 4
virus karena
mereka tidak
sebersih kita
Saya khawatir jika
saya menyentuh
sesuatu di ruang
publik (misalnya
19. 0 1 2 3 4
pegangan tangan,
pegangan pintu),
saya akan tertular
virus
Saya khawatir jika
seseorang batuk
20. atau bersin di dekat 0 1 2 3 4

saya, saya akan

tertular virus
21. 0 1 2 3 4
Saya khawatir
orang orang di
 sekitar saya akan
menulari saya
dengan virus
Saya khawatir jika
mengambil
22 0 1 2 3 4
kembalian dalam
transaksi tunai
Saya khawatir akan
tertular virus dalam
menggunakan uang
23. 0 1 2 3 4
cash atau
menggunakan
mesin debit
Saya khawatir surat
saya
24. 0 1 2 3 4
terkontaminasi oleh
pengelola surat

Harap baca setiap pernyataan dan tunjukkan seberapa sering Anda mengalami
setiap masalah

selama tujuh hari terakhir.

Terka Hampir
No Pertanyaan Tidak
Jarang dang Sering Selalu
pernah
Saya sulit
berkonsentrasi
25. karena terus 0 1 2 3 4
memikirkan
virus
26. Gambaran mental
0 1 2 3 4
yang mengganggu
 tentang virus
muncul di benak
saya bertentangan
dengan keinginan
saya
Saya sulit tidur
27. karena khawatir 0 1 2 3 4
dengan virus
Saya berpikir
tentang virus
28. ketika saya tidak 0 1 2 3 4
bermaksud
demikian
Pengingat akan
virus
menyebabkan
saya mengalami
29. reaksi fisik, 0 1 2 3 4
seperti
berkeringat atau
jantung berdebar
kencang
Saya mengalami
30. mimpi buruk 0 1 2 3 4
tentang virus

Item berikut menanyakan tentang memeriksa perilaku. Selama tujuh hari terakhir,
Seberapa banyak Anda telah melakukan hal berikut karena kekhawatiran tentang
COVID-19?

Terka Hampir
No Pertanyaan Tidak Jarang Sering
dang Selalu
pernah
 Mencari perawatan
31. di Internet untuk 0 1 2 3 4
COVID-19
Meminta nasihat
dari profesional
kesehatan
32. 0 1 2 3 4
(misalnya, dokter
atau apoteker)
tentang COVID-19
Memeriksa video
33. YouTube tentang 0 1 2 3 4
COVID-19
Memeriksa tubuh
Anda sendiri untuk
mencari tanda-
34. 0 1 2 3 4
tanda infeksi
(misalnya,
mengukur suhu)
Mencari kepastian
dari teman atau
35. 0 1 2 3 4
keluarga tentang
COVID-19
Memeriksa
postingan media
36. 0 1 2 3 4
sosial tentang
COVID-19

Penilaian:

Subskala bahaya Skor untuk item 1-6

Subskala konsekuensi, sosial- Skor untuk item 7-12
ekonomi:
Subkala Xenofobia Skor untuk item 13-
18
Subskala kontaminasi Skor untuk item 19-
24
Subskala Traumatic Stress Skor untuk item 25-
30
Subskala Pengecekan Kompulsif Skor untuk item 31-
36
Total :
Scoring Kategori CSS

 6- 11 = Ringan
 12-17 =Sedang
 18-24 = Parah

Scoring Total CSS

 0-35 =Tidak ada

 36-71 =Ringan
 72- 107 =Sedang
 108 -144 = Parah
 FORMAT PENGKAJIAN STRESS LANSIA TERHADAP COVID-19

LANSIA V

A. Data Biografi

1. Nama KK (Inisial) :
2. Jenis Kelamin :
3. Golongan Darah :
4. Tempat&Tanggal Lahir :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Tinggi Badan/Berat Badan :
9. Alamat :
10. Riwayat Penyakit Yang Diderita :
11. Pernah Terpapar Covid-19 :
12. Apakah Ada Keluarga Yang Terpapar Virus:
13. Penghasilan :
14. Merokok :
15. Tanggal Pengkajian :

B. Instrumen Pengkajian Covid-19

Berikut ini adalah pertanyaan tentang berbagai macam kekhawatiran yang
mungkin pernah Anda alami selama tujuh hari terakhir. Dalam pernyataan berikut,
kami menyebut COVID-19 sebagai "virus".

Tidak Luar
No Pertanyaan Sedikit Sedang Sangat
semuanya Biasa
Saya khawatir
1. 0 1 2 3 4
tertular virus
Saya khawatir saya
tidak bisa menjaga
2. 0 1 2 3 4
keluarga saya aman
dari virus
 Saya khawatir
sistem perawatan
kesehatan kita
3. 0 1 2 3 4
tidak akan dapat
melindungi orang
yang saya cintai
Saya khawatir
sistem perawatan
kesehatan kami
4. 0 1 2 3 4
tidak dapat
melindungi saya
dari virus
Saya khawatir
bahwa kebersihan
dasar (misalnya
5. mencuci tangan) 0 1 2 3 4
tidak cukup untuk
membuat saya
aman dari virus
Saya khawatir
social distancing
6. tidak cukup untuk 0 1 2 3 4

membuat saya
aman dari virus
Saya khawatir
toko kelontong
7. 0 1 2 3 4
kehabisan
makanan
Saya khawatir
8. toko kelontong 0 1 2 3 4

akan tutup
9. 0 1 2 3 4
Saya khawatir
toko kelontong
 kehabisan bahan
pembersih atau
disinfektan
Saya khawatir
toko kelontong
10. 0 1 2 3 4
kehabisan obat
demam atau flu
Saya khawatir
11. toko kelontong 0 1 2 3 4

kehabisan air
Saya khawatir
12. apotek kehabisan 0 1 2 3 4

obat resep
Saya khawatir
orang asing
13. menyebarkan 0 1 2 3 4

virus di negara
saya
Jika saya pergi ke
restoran yang
khusus makanan
14. 0 1 2 3 4
asing, saya
khawatir tertular
virus
Saya khawatir
tentang kontak
dengan orang asing
15. 0 1 2 3 4
karena mereka
mungkin tertular
virus
16. 0 1 2 3 4
Jika saya bertemu
 seseorang dari
negara asing, saya
khawatir mereka
mungkin terkena
virus
Jika saya berada di
lift bersama
sekelompok orang
17. 0 1 2 3 4
asing, saya
khawatir mereka
terinfeksi virus
18. Saya khawatir
orang asing
menyebarkan
18. 0 1 2 3 4
virus karena
mereka tidak
sebersih kita
Saya khawatir jika
saya menyentuh
sesuatu di ruang
publik (misalnya
19. 0 1 2 3 4
pegangan tangan,
pegangan pintu),
saya akan tertular
virus
Saya khawatir jika
seseorang batuk
20. atau bersin di dekat 0 1 2 3 4

saya, saya akan

tertular virus
21. 0 1 2 3 4
Saya khawatir
orang orang di
 sekitar saya akan
menulari saya
dengan virus
Saya khawatir jika
mengambil
22 0 1 2 3 4
kembalian dalam
transaksi tunai
Saya khawatir akan
tertular virus dalam
menggunakan uang
23. 0 1 2 3 4
cash atau
menggunakan
mesin debit
Saya khawatir surat
saya
24. 0 1 2 3 4
terkontaminasi oleh
pengelola surat

Harap baca setiap pernyataan dan tunjukkan seberapa sering Anda mengalami
setiap masalah

selama tujuh hari terakhir.

Terka Hampir
No Pertanyaan Tidak
Jarang dang Sering Selalu
pernah
Saya sulit
berkonsentrasi
25. karena terus 0 1 2 3 4
memikirkan
virus
26. Gambaran mental
0 1 2 3 4
yang mengganggu
 tentang virus
muncul di benak
saya bertentangan
dengan keinginan
saya
Saya sulit tidur
27. karena khawatir 0 1 2 3 4
dengan virus
Saya berpikir
tentang virus
28. ketika saya tidak 0 1 2 3 4
bermaksud
demikian
Pengingat akan
virus
menyebabkan
saya mengalami
29. reaksi fisik, 0 1 2 3 4
seperti
berkeringat atau
jantung berdebar
kencang
Saya mengalami
30. mimpi buruk 0 1 2 3 4
tentang virus

Item berikut menanyakan tentang memeriksa perilaku. Selama tujuh hari terakhir,
Seberapa banyak Anda telah melakukan hal berikut karena kekhawatiran tentang
COVID-19?

Terka Hampir
No Pertanyaan Tidak Jarang Sering
dang Selalu
pernah
 Mencari perawatan
31. di Internet untuk 0 1 2 3 4
COVID-19
Meminta nasihat
dari profesional
kesehatan
32. 0 1 2 3 4
(misalnya, dokter
atau apoteker)
tentang COVID-19
Memeriksa video
33. YouTube tentang 0 1 2 3 4
COVID-19
Memeriksa tubuh
Anda sendiri untuk
mencari tanda-
34. 0 1 2 3 4
tanda infeksi
(misalnya,
mengukur suhu)
Mencari kepastian
dari teman atau
35. 0 1 2 3 4
keluarga tentang
COVID-19
Memeriksa
postingan media
36. 0 1 2 3 4
sosial tentang
COVID-19

Penilaian:

Subskala bahaya Skor untuk item 1-6

Subskala konsekuensi, sosial- Skor untuk item 7-12
ekonomi:
Subkala Xenofobia Skor untuk item 13-
18
Subskala kontaminasi Skor untuk item 19-
24
Subskala Traumatic Stress Skor untuk item 25-
30
Subskala Pengecekan Kompulsif Skor untuk item 31-
36
Total :
Scoring Kategori CSS

 6- 11 = Ringan
 12-17 =Sedang
 18-24 = Parah

Scoring Total CSS

 0-35 =Tidak ada

 36-71 =Ringan
 72- 107 =Sedang
 108 -144 = Parah