FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

A. Pengkajian

A. Data Biografi
1. Nama KK (inisial) :
2. Jenis kelamin :
3. Golongan darah :
4. Tempat&tanggal lahir :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Agam :
7. Status perkawinan :
8. Tinggi badan/berat badan :
9. Alamat :
B. Riwayat keluarga

GENOGRAM:

Ket :

C. Riwayat rekreasi
1. Hobby/minat :
2. Liburan/ perjalanan :
D. Sistem pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Jarak:
2. Rumah sakit : Jarak:
3. Klinik : jarak
4. Perlayanan kesehatan dirumah. :
5. Makanan Yang dihantarkan :
6. Lain - lain. :
E. Deskripsi kekhususan
1. Kebiasaan ritual :
2. Yang lainnya. :
F. STATUS KESEHATAN
 1. Status kesehatan umun selama setahun lalu :
2. Status kesehatan umun selama 5 tahu lalu :
3. Status kesehatan saat ini :
Keluhan :
4. Obat-obatan

N Nama obat Dosis Ket

o

5. Alergi (catatan alergen dan reaksi spesifik)

a. Obat-obatan :
b. Makanan :
c. Faktor lingkungan :

6. Penyakit yang diderita :

G. Aktivitas hidup sehari-hari(ADL)

1. Indeks Katz. : A/B/C/D/E/F
2. Seksual :
3. Istirahat/tidur :
4. Rekreasi :
5. Pisikologi
a. Presepsi klien :
b. Emosi :
c. Adaptasi :
H. Tinjauan sistem
Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
Tanda-tanda vital :
. Pemeriksaan Fisik

1 Kepala

2 Mata

3 Hidung

4 Mulut, wajah

5 Telinga

6 Leher

7 Respirasi(dada Dan
punggung)
8 Kardiovaskukar

9 Abdomen Dan
pinggang
1 Genitourinari
0 Ekstremitas atas Dan
1 bawah
1 Sistem immune
1 Kulit
2 Sistem persyarafan
1 (CNS)
3 Gait/ gerakan pasien
1
4

1
5

I. Status kognitif/Afektif/Sosial
1. Short Portable Mental Status Questionnaire ( SPMSQ)
Nama klien :
Jenis kelamin : TB(-) BB(-)
Agama : Suku (-) Gol darah (-)
Tahun pendidikan :
Alamat :
Pewawancara :
1. SPMSQ

Skor N0 Pertanyaan Jawaaban

(+) (-)
+ 1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ?
+

+ 3 Apa nama tempat ini?

- 4 Berapa nomor telvon
anda?
Dimana alamat anda?
(jika tidak memiliki
nomor telvon)
+ 5 Berapa umur anda?
- 6 Kapan anda lahir?
+ 7 Siapa presiden indonesia
sekarang?
- 8 Siapa presiden
sebelumnya?
+ 9 Siapa nama kecil ibu
anda?
10 Kurang dari 3 dari 20 dan
tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua
secara menurun?
Jumlah kesalahan total

Keterangan
2 kesalahan 0-2 fungsi intelaktual utuh
3 kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan
4 kesalahan 5-7 kerusakan intelektual berat
5 kesalahan 8-10 kerusakan intelaktual berat
2. MMSE

Nilai Pasien Pertanyaan

maksimum
Orientasi
5 (tahun)(musim)(tgl)(hari)(bulan apa
sekarang?)
5 Dimana kita?: (negara bagian)(wilayah)
(kota)(rumah sakit)(lantai)
Registrasi
3 Nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klie ketiga objek setelah anda
telah mengatakanya. Kemudian ulangi
sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan:
Perhatian dan
kalkulasi
5 Seri 7s poinuntuk setiap kebenaran.
Berarti setelah 5 jawaban bergntian eja
“kata”ke belakang.
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek
diatas. Beri satu poin untuk setiap
kebenaran.
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut:
“tak,ada,jika,Dan,atau, tetapi” (1)poin

Nilai total:
Kaji tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran:
Keterangan : Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan pendidikan lanjut.
3. GDS
Nama :
Tanggal pengkajian :
Indikasi: pililah salah satu jawaban yang dirasakan yang terjadi dalam minggu
ini.

No Pertanyaan Jawaban Nilai

1 Apakah ibu puas dengan Ya/Tidak
kehidupan yang dijalani
saat ini?
2 Pernahkah ibu Ya/Tidak
meninggalkan berbagai
aktivitas atau kebiasaan
sehari-hari?
3 Apakah ibu merasakan Ya/Tidak
tidak berart dalam hidup?
4 Apakah ibu merasakan Ya/Tidak
bosan menjalani hidup?
5 Apakah ibu selalu Ya/Tidak
bersemangat setiap saat?
6 Apakah ibu takut jika Ya/Tidak
terjadi hal yang tidak
diinginkan?
7 Apakah ibu selalu merasa Ya/Tidak
bahagia?
8 Apakah ibu selalu merasa Ya/Tidak
putus asa dalam hidup?
9 Apakah ibulebih memilih Ya/Tidak
untuk tinggal di rumah
daripada berpergian atau
melakukan sesuatu yang
baru?

10 Apakah ibu punya Ya/Tidak

masalah dalam mengingat
sesuatu jika dibandingkan
dengan orang lain?
11 Apakah ibu merasa Ya/Tidak
 bersyukur telah hidup?
12 Apakah ibu merasa tidak Ya/Tidak
berarti dengan kehidupan
yang sekarang?
13 Apakah ibu merasa selalu Ya/Tidak
berenergi?
14 Apakah ibu merasakan Ya/Tidak
tidak ada harapan didalam
hidup?
Ya/Tidak
15 Apakah ibu merasa orang
lain lebih baik daripada
diri sendiri? Total

Scoring : nilai Yang diberikan 1 point terhadap 1 jawaban Yang diarsir tebal .
Nilai dari 0-5 adalah normal makan lansia mungkin menderita depresi
J. Nyeri pada lansia
1. OLD CART:
Onset :
Lokasi :
Durasi :
Characteristic nyeri :
Penyebab nyeri :
Cara mengurangi nyeri. :
Treatmen yang dilakukan :
K. Resiko jatuh pada lansia
1. Tinneti Gait

L. Status nutrisi lansia

1. Asupan nutrisi lansia

No Waktu Porsi habis komposisi

1 Sarapan pagi
2 Makan siang
 3 Makan malam
4 Cemilan,dll

2. Antropometri:
BB. :
TB. :
Lila. :
Indeks Massa Tubuh. :

3. Tes skrining nutrisi :

Kebiasaan makan pasien :

M. Data penunjang

1. Laboratorium :
2. Radiologi :
3. ECG. :
4. USG. :
5. CT-Scan. :