FORMAT PENGKAJIAN PADA LANSIA

Pengkajian riwayat kesehatan

(1) Identitas/Data Biografis Klien

Nama : Ny.M
TTL : Tegal, 14 Januari 1956
Pendidikan terakhir : SD
Golongan darah : AB
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat :Desa Harjosari kidul rt 21/ rw 05
Telpon, :-
Jenis kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi : Tn. H
Hubungan dengan usila : Suami
Alamat dan jenis kelamin orang/keluarga : Desa Harjosari kidul, laki-laki
Riwayat Keluarga
(a) Pasangan:
Hidup/mati, Alamat : Desa Harjosari kidul rt 21/ rw 05
Kesehatan : Askes Kematian : -
Umur : 75 tahun Sebab kematian : -
Pekerjaan : Pensiun PNS Tahun meninggal : -

(b) Anak : 1
Hidup/mati, Kematian : -
Nama: Ny. T Tahun meninggal : -
Alamat, Desa Harjosari kidul Penyebab kematian : -
(c) Anak : 2
Hidup/mati, Kematian :
Nama: Tn.B Tahun meninggal : 2016
Alamat, Desa Harjosari kidul Penyebab kematian : karena overdosis narkoba

(2) Riwayat Pekerjaan

Ny, M mengatakan sudah tidak bekerja lagi.
(3) Riwayat Lingkungan Hidup
Ny. M mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih
(4) Riwayat Rekreasi
Ny. M mengatakan tidak berekreasi karena sudah tua, pasien hanya menghabiskan waktu di
rumah
(5) Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan
Ny. M mengatakan jika sakit hanya minum obat yang diberikan oleh dokter
 (6) Kebiasaan Ritual
Ny. M mengatakan beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu
(7) Status Kesehatan Saat ini
(a) Obat-obatan : Ny.M mengatakan saat ini sedang mengkonsumsi obat yang dianjurkan oleh
dokter.
(b) Status imunisasi : Lengkap
(c) Alergi (catat agen dan reaksi spesifik) : Ny. M mengatakan tidak memiliki alergi pada obat
(d) Penyakit yang diderita : Ny. M mengatakan semenjak anaknya meninggal banyak kesulitaan
saaat membuat keputusaan .Ny.M sering merasa bingungg dan selalu memikirkan anaknya
yang sudah meninggal sehingga membuat ny.M depresi .Dan Ny.M kurang bersosialisasi
dengan tetangga sekitar dan lebih suka didalam rumah.
(e) Nutrisi : Ny. M mengatakan nafsu makan kurang
(8) Status Kesehatan Masa Lalu : Ny.M mengatakan riwayat kesehatan masa lalunya hanya sering
merasa tidak enak badan karna masuk angin.
(9) Tinjauan Sistem
(a) Keadaan umum : Baik
(b) Integument : kulit keriput, turgor kulit (n) Genitor reproduksi – wanita : Ny. M
buruk, mukosa tampak kering sudah menopouse sejak usia 50 tahun
(c) Hemopoetik : - (o) Musculoskeletal : Ada penurunan
(d) Kepala : tidak ada nyeri tekan atau lesi kekuatan otot tetapi mobilitas masih bisa
(e) Mata : simetris, mengunakan kacamata dilakukan secara mandiri
(f) Telinga : simetris, tidak ada kotoran / (p) System SyarafPusat : Normal, masih bisa
pembengkakan merasakan gerak refleks dengan baik
(g) Hidung dan sinus : simetris, tidak ada (q) System Endokrin : Tidak terdapat
sumbatan pernafasan pembesaran kelenjar tiroid
(h) Mulut dan tenggorok : bibir kering, (r) System Pengecapan : Masih berfungsi
tidak ada pendarahan pada gusi, gigi dengan baik, mampu mengenali rasa
tidak lengkap, tidak ada kesulitan dilidah
menelan (s) System Penciuman : Masih berfungsi
(i) Leher : nadi karotis teraba jelas, tidak dengan baik, tidak ada masalah pada
ada pembengkkan indra penciuman
(j) Payudara : tampak mengendur (t) Psikososial : Saat dikaji, klien merasa
(k) Pernafasan : tidak ada gangguan ragu-ragu saat menjawab pertanyaan dan
pernafasan sering mengalihkan pandangan
(l) Kardiovaskuler : Suara jantung
terdengar lub dub tidak ada suara
tambahan
(m) Gastrointestinal : Tidak ada nyeri
tekan , bising usus terdengar 5x/ menit
(n) Perkemihan : BAK berwarna kuning
jernih dan dan tidak ada nyeri saat
berkemih
Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan sosial
(a) Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
beipakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Kesimpulan : Klien termasuk dalam kategori mandiri karena dapat melakukan aktivitas
sehari-hari tanpa pengawasan, dan pengarahan atau bantuan dari orang lain maupun alat
bantu (A).

(b) Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
- 1. Tanggal berapa hari ini? -
- 2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) Minggu
+ 3. Apa nama tempat ini? Harjosari kidul
- 4. Berapa nomor telpon Anda? -
+ Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien Desa Harjosari
4a.
tidak mempunyai telepon) kidul
+ 5. Berapa umur Anda? 65
+ 6. Kapan Anda lahir? 14-01-1956
+ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
 + 8. Siapa presiden sebelumnya? SBY
+ 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Markonah
+ Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 17,15,12
10.
setiap angka baru, semua secara menurun
8 3 Jumlah kesalahan total 3

Kesimpulan : Dari hasil SPMSQ klien tidak dapat menjawab 3 pertanyaan dan
menjawab 8 pertanyaan benar. Jadi hasil interpretasinya klien tersebut memiliki fungsi
intelektual Ringan.
Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat
(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah
dasar.
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama

Mini Mental State Exam (MMSE).

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 4 Tahun : 2021
Musim : Kemarau
Tanggal : -
Hari : Minggu
Bulan : Mei
5 2 Dimana kita (Negara bagian) : -
Wilayah : Indonesia
Kota : Kab tegal
Registrasi
3 3 Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian tanyakan
klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap
jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlahkan percobaan dan catat. Percobaan:
1. Bolpoin
2. Kertas
 3. HP
Perhatian dan Kalkulasi
5 0 Seri 7"s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
0 Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran
Bahasa
9 0 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
Nilai total
Ikuti perintah 3-langkah: "ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh di lantai" (3 poin)
Baca dan turuti hal berikut: "tutup mata Anda" (1 poin)
Tulis satu kalimat (1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis apatis somnolen suporus koma

Depresi Beck
Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang berhubungan
dengan depresi.

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di menghadapinya mana saya tak dapat
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat keluar
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat membaik tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
 3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendidi
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan
pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam penampilan saya dan
ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
 3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Kesimpulan : Dari hasil tets depresi beck klien mendapat skore 14 maka dapat
disimpulkan depresi sedang.
Penilaian:
0-4 depresi tidak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
> 16 depresi berat

Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Skala Depresi Geriatrik Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai
poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah
pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.

Skala Depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (tidak)
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? (ya)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (ya)
4. Apakah Anda sering bosan? (ya)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (tidak)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (ya)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak)
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan melakukan
sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan Anda
daripada yang lainnya? (ya)
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (tidak)
11. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang? ya/(Tidak)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? (ya)/(Tidak)
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)
Kesimpulan : Dari hasil pengkajian Skala Depresi Geriatrik Yesavage klien menjawab
12 pertanyaan yang tidak cocok dengan jawaban (ya/tidak) setelah pertanyaan, dapat
disimpulkan bahwa klien mengalami depresi.

Pengkajian Status Sosial

Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian: jika
pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah
(poin 0)

1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu 1
menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan 1
masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah 1
baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-emosi 1
saya, seperti marah, sedih atau mencintai

5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan 1
waktu bersama-sama

Kesimpulan : Dari hasil pengkajian pengkajian status sosial (APGAR Keluarga) klien
mendapat skore 5 dapat disimpulkan bahwa keluarga mempunyai disfungsi
menengah.

INTERPRETASI
10-7: Bahwa keluarga mempunyai fungsi yang baik
6-4: bahwa keluarga mengalami disfungsi menengah
0-3: bahwa keluarga mengalami disfungsi tingkat tinggi

ANALISA DATA

No Tgl Data Problem Etiologi Ttd

1. Selasa, DS : Ny. M Ketidakefektifan Kurang percaya
27 mengatakan Koping diri dalam
April mempunyai banyak menghadapi
masalah.
2021 kesulitan saat mambuat
 keputusan.

DO : Klien tampak
bingung saat
mengambil keputusan minat tidak
Selasa, sesuai
2. Isolasi Sosial perkembangan
27
April DS: Ny. M mengatakan
2021 kurang bersosialisasi
dengan tetangga sekitar
dan lebih suka di dalam
Rumah.

DO:

 Tidak nyaman
jika menjadi pusat
perhatian

 Perasaan malu

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial berhubungan dengan minat tidak sesuai perkembangan
2. Ketidakefektifan Koping berhubungan dengan Kurang percaya diri dalam
menghadapi masalah.

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

DX KEPERAWATA HASIL
 N

1. Isolasi Sosial Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Sosialisasi

berhubungan 1x24 jam, masalah isolasi
dengan minat sosial dapat teratasi. 1. Tingkatkan hubungan
tidak sesuai dengan orang-orang yang
perkembangan Kriteria Hasil (NOC) : memiliki minat dan tujuan
Keparahan Kesepian (1203) yg sama.
1. Kesulitan dalam 2. Rujuk pasien pada
pengatasi perpisahan
kelompok keterampilan
(120313) dari skala 2
cukup berat menjadi interpersonal atau program
skala 3 sedang
dimana pemahaman
2. Fluktuasi suasana transaksi dapat
perasaan (120315)
dari skala 3 sedang ditingkatkan dengan tepat.
menjadi skala 4
ringan Peningkatan integritas keluarga
3. Kesulitan membuat
3. Bina hubungan saling
keputusan (120318)
dari skala 3 sedang percaya dengan anggota
menjadi skala 4
keluarga
ringan
4. Kolaborasikan dengan
keluarga dalam pemecahan
masalah dan pengambilan
keputusan
Setelah dilakukan tindakan
2.
Ketidakefektifan 1x24 jam, masalah
Dukungan Pengambilan
Koping ketidakefektifan koping
Keputusan
berhubungan dapat teratasi.
dengan Kurang
1. Tentukan apakah terdapat
percaya diri dalam Kriteria Hasil (NOC) :
menghadapi Tingkat stres (1212) perbedaan antara
masalah. 1. Perubahan dalam pandangan penyedia
asupan makanan
(121211) dari skala 3 perawatan Kesehatan
sedang menjadi skala mengenai kondisi pasien.
4 ringan
2. Kegelisahan 2. Bantu pasien untuk
 (121213) dari skala 3 mengklarifikasi nilai dan
sedang menjadi skala
harapan yang mungkin
4 ringan
akan membantu dalam
3. Flashback (121225)
dari skala 3 sedang membuat pilihan yang
menjadi skala 4 penting dalam hidupnya.
ringan
3. Informasikan pada pasien
mengenai pandangan-
pandangan atau solusi
alternatif dengan cara yang
jelas dan mendukung.

4. Rujuk pada kelompok

pendukung sesuai
kebutuhan.

IMPLEMENTASI
HARI/TGL/JAM NO TINDAKAN RESPON TTD
DX

Selasa, 27 April 1. Kolaborasikan DS : Keluarga klien

dengan
202 mengatakan memahami apa
keluarga dalam pemecahan
yang didiskusikan dengan
masalah dan pengambilan perawat
keputusan DO : Keluarga klien tampak
memahami apa yang perawat
sampaikan.
Selasa, 27 April
2. Bantu pasien untuk DS : Ny. M Mengatakan
202 masih kebingungan saat
mengklarifikasi nilai
dan mengklarifikasi.
harapan yang mungkin akan
DO : Ny. M nampak
membantu dalam membuat kebingungan.
pilihan yang penting dalam
 hidupnya.

EVALUASI

HARI/TGL/JAM NO EVALUASI TTD

DX

Selasa, 27 April 1. S :Keluarga klien mengatakan memahami apa yang

202 didiskusikan dengan perawat

O : keluarga klien memahami apa yang disampaikan

perawat tentang pemecahan masalah dan pengambilan
keputusan

A : isolasi sosial pada klien teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

2.
Selasa, 27 April S : Ny. M Mengatakan masih kebingungan saat
202 mengklarifikasi.

O : Ny. M nampak kebingungan.

A : ketidakefektifan Koping pada klien teratasi sebagian

P :lanjutkan intervensi