ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny. R DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

Dosen pengampu :

Fatmawati Mohammad, S.Pd, S.Kep, Ns, MPH

OLEH :

NAMA : RAHMAT KADILI

NIM : 751440118091
KELAS : 3 C KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
T.A 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.R DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

Tanggal pengkajian :Senin 5 oktober 2020

A. Pengkajian data demografi dan kesehatan

1. Karakteristik demografi
a. Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan terakhir :-
Status pernikahan : menikah
Pekerjaan : tidak bekerja
Suku bangsa : gorontalo
Alamat rumah : kelurahan botu

b. Identitas keluarga terdekat/ keluarga dimana klien tinggal

Nama : Ny. M
Alamat : kelurahan botu
Hubungan dengan klien : anak

c. Riwayat keluarga

No Nama Alamat Keterangan

1. Tn. A Botu Suami klien

2. Ny. M Botu Anak klien

3. Tn.R Botu Anak klien

4. Tn.I Botu Cucu klien

Keterangan :
 Klien mempunyai 1 suami,2 anak, klien mengatakan dalam keluarganya tidak
ada yang mengalami penyakit yang sama.tidak ada riwayat kematian keluarga
dalam satu tahun terakhir.

d. Lingkungan tempat tinggal

- Jenis rumah/ tempat tinggal : rumah pribadi
- Jumlah kamar : 2 kamar tidur
- Apakah rumah bertingkat : tidak
- Privasi : ya
- Resiko injury : ada ( kamar mandi )

e. Aktivitas rekreasi dan pengisian waktu luang

- Hobby/ interest :-
- Berpergian/ wisata : klien jarang bepergian
- Kunjungan keluarga :-
- Keanggotaan organisasi : tidak ada

f. Uraian dari kegiatan sehari-hari

Klien mengatakan sudah tidak lagi melakukan aktivitas ataupun kegiatan sehari-
hari

2. Karakteristik kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama saat ini
Pada saat dikaji pada hari senin 5 oktober 2020 klien mengeluh
pusing,sering merasakan nyeri dibagian kepala.kadang pasien merasakan
lehernya kaku,klien juga merasakan dadanya berdebar-debar,pasien
mengatakan seringmerasa lemas dan mudah capek saat beraktivitas
sehingga harus dibantu oleh anggota keluarga dan pasien mengatakan
kurang paham mengenai penyakit hipertensi

2. Penanganan/ pengobatan
 Klien mengatakan sering mengonsumsi obat amlodipin

b. Pemeriksaan fisik
1. Tinggi badan : 154 cm
2. Berat badan : 60 kg
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 170/100mmHg
b. Nadi : 80/ menit
c. Respirasi : 20x/ menit
d. Suhu : 36,9 °C
4. Kepala
Bentuk kepala simetris, keadaan rambut lurus, warna rambut mulai
berwarna putih (beruban), tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala, klien
nampak meringis
5. Mata
Klien tidak memakai kacamata (alat bantu), fungsi penglihatan klien baik,
bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sclera
ikterik, klien tidak ada nyeri tekan pada bagian kelopak mata
6. Telinga
Klien tidak memiliki gangguan pendengaran, fungsi pendengaran klien
baik, klien tidak mengunakan alat bantu pendengaran, bentuk telinga kiri
dan kanan simetris, tidak ada nyeri tekan pada telinga
7. Mulut dan tenggorakan
Jumlah gigi sudah tidak lengkap, klien berbicara dengan jelas, tidak
ditemukan adanya gangguan menelan, pada saat dipalpasi dibagian leher
tidak ada distensi vena jugularis dan pembesaran vena jugularis.
8. Anggota gerak atas
Klien masih bisa menggerakan anggota tubuh bagian atas
9. Anggota gerak bawah
Klien masih bisa menggerakan anggota tubuh bagian bawah
10. Kulit
Warna kulit sawo matang, warna kulit klien merata dengan kulit bagian
tubuh lainnya, kulit tampak sudah berkeriput, kulit klien tidak ada lesi
B. Pengkajian Status Fungsional

1. Pengkajian Gerontik Mini mental exam (MMSE): Menguji Aspek – Aspek

kognitif dari Fungsi Mental

Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum

Orientasi

5 4 (Tahun ) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)?

Dimana kita (Negara bagian ) ( Daerah ) (Kabupaten )

5 4
(kecamatan) (Kelurahan) ?

Registrasi

3 3 Sebutkan Nama 3 Objek: ( gelas, foto, sandal )

Perhatian dan kalkulasi

Urutan huruf dari belakang ( Kata rumah )

H=1

A=0
5 3
M=1

U=0

R=1

Mengingat

3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas Berikan 1

poin untuk setiap kebenaran

( tv= 1), (gelas=1), (meja=1)

Bahasa

9 9 Nama Pensil dan melihat (2 poin)

Mengulang hal berikut: tidak ada jika, dan atau tetapi (1

poin)

Nilai Total 26
Hasil : untuk pengkajian MMSE didaptkan point 26 ( tidak ada kerusakan kognitif )

2. Pengkajian Gerontik SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)

(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)
Nama Klien : Ny. R
Tanggal : 10 juni 1956
Jenis kelamin :P
Umur : 64 Tahun
TB/BB : 154Cm/ 60 kg
Agama : Islam
Suku : Gorontalo
Gol Darah :O
Tingkat Pendidikan : SD
Alamat : Kelurahan Botu
Nama Pewancara : Rahmat kadili

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -

+ 1 Tanggal berapa hari ini Lupa

+ 2 Hari apa sekarang? Senin

+ 3 Apa nama Tempat ini? Rumah

+ 4 Dimana Alamat anda? Kel. botu

+ 5 Berapa umur anda? Lupa

+ 6 Kapan anda lahir? Lupa

+ 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang? Jokowi

+ 8 Siapa Presiden sebelumnya? Lupa

+ 9 Siapa nama ibu anda? Sartin

+ Berapa 20 dikurangi 3 ? (Begitu seterusnya sampai Klien

bilangan terkecil) mengatakan
10
jawaban yang
salah

TOTAL 5

Hasil :

kesalahan 5-7 (kerusakan intelektual sedang)

 3. Pengkajian Skore Northon

NO KEADAAN PASIEN SKORE

.

1. KONDISI UMUM
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1

2. KESADARAN
Composmentis 4
Apatis 3
Confuse/spoor 2
Coma 1

3. AKTIVITAS
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1

4. MOBILITAS
Bergerak bebas 4
Sedikit bergerak 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1

5. INKONTINENSIA
Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia alvi 2
Inkontinensia alvi dan urine 1

Nilai total 20
 Keterangan: 16-20 resiko kecil/tidak terjadi resiko dekubitus

4. Instruments pengkajian ADL dengan Indeks Barthel (1B) dan Indeks Kats
1) Indeks Barthel (IB)

NO ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI

.

1. Makan(feeding) 0= tidak mampu 2

1=butuh bantuan
memotong,mengoles
mentega,dll
2=mandiri

2. Mandi (bathing) 0= tergantung orang lain 1

1 =mandiri

3. Perawatan diri(grooming) 0= membutuhkan bantuan 1

orang lain
1=mandi dalam perawatan
muka,rambut,gigi,dan
bercukur

4. Berpakaian(dressing) 0= tergantung orang lain 2

1= sebagian dibantu(misal
mengancing baju)
2=mandiri

5. Buang air kecil(bowel) 0=inkontinensia atau pakai 2

kateter dan tidak kecil
terkontrol
1=kadang
inkontinensia(maks.1x24 jam
2= kontinensia(teratur untuk
lebih dari 7 hari)

6. Buang air besar(bladder) 0= inkontinensi(tidak teratur 2

atau perlu enema)
1= kadang inkontinensia(sekali
 seminggu)
2= kontinensia(teratur)

7. Pengguanaan toilet 0= tergantung bantuan orang 2

lain
1= membutuhkan bantuan tapi
dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2= mandiri

8. Transfer 0= tidak mampu 3

1= butuh bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
2= bantuan kecil(1 orang)
3= mandiri

9. Mobilitas 0=immobile(tidak mampu) 3

1= menggunakan kursi roda
2= berjalan dengan bantuan
satu orang
3= mandiri(meskipun
menggunakan alat bantu
seperti tongkat

10. Naik turun tangga 0= tidak mampu 2

1=membutuhkan bantuan(alat
bantu)
2= mandiri

20
NILAI TOTAL

Hasil : 20 (mandiri)

2) Indeks Katz

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan,kontinen(BAB atau BAK),berpindah,kekamar

 kecil,mandi dan berpakaian

B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua hal,kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,berpakaian dan satu fungsi

tambahan

E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,berpakain,kekamar kecil dan satu

fungsi tambahan

F Kemandirin dalam semua hal kecuali mandi,berpakaian,kekamar

kecil,berpindah, dan satu fungsi tamabahan

G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi,tetapi tidak dapat diklasifikasikan

lain sebagai C,D,E atau F.

NILAI: A (Kemandirian dalam hal makan,kontinen(BAB atau BAK),berpindah,kekamar

kecil,mandi,dan berpakaian)

3).MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ MENURUT MARYAM,R.SIT,DKK,2011

NO AKTIVITAS MANDIRI BERGANTUNG

. NILAI (1) NILAI (0)

1. Mandi dikamar mandi(menggosok 1

membersihkan,dan mengeringkan badan

2. Meyiapkan pakain,membuka,dan 1
menggunakannya

3. Memakan makanan yang telah disiapkan 1

4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan 1

diri(menyisir rambut,mencuci
rambut,menggosok gigi,mencukur kumis)

5. Buang air besar di wc (membersihkan dan 1

mengeringkan daerah bokong)

6. Dapat mengontrol pengeluaran feses(tinja) 1

7. Buang air kecil dikamar mandi(membersihkan 1

dan mengeringkan daerah kemaluan
 8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1

9. Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau ke 1

luar ruangan tanpa alat bantu,seperti tongkat

10. Menjalankan agama sesuai agama dan 1

kepercayaan dianut

11. Melakukan merapikan pekerjaan rumah,seperti: 1

tempat tidur,mencuci pakaian,memasak,dan
membersihkan ruangan

12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau 1

kebutuhan keluarga

13. Mengelola keuangan(menyimpan dan 1

menggunakan uang sendiri)

14. Menggunakan sarana transportasi umum untuk 1

bepergian

15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai 0

dengan aturan(takaran obat dan waktu minum
obat tepat)

16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk 0

kepentingan keluarga dalam hal penggunaan
uang,aktivitas sosial yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan

17. Melakukan aktivitas diwaktu luang kegiatan 0

keagamaan,sosial,rekreasi,olahraga dan
menyalurkan hobi

JUMLAH POIN MANDIRI 14

Analisi hasil:

13-17 mandiri

KLASIFIKASI DATA

Data Obyektif Data Subjektif

 Klien mengatakan nyeri pada bagian  Klien nampak meringis

kepala  Klien nampak gelisah
 Klien merasa pusing  Nampak pucat
 Klien mengatakan mudah lelah dan di  Nampak lemah
bantu sebagian oleh keluarga  Edema
 Klien mengatakan sering terbangun  Turgor kulit menurun
karena nyeri kepala  VITAL SIGN
 Klien mengatakan dada berdebar-debar -TD:170/100
 P: nyeri kepala -N :80x/menit
 Q: sperti tertimpa benda berat -R: 20x/menit
 R: dikepala -S: 36.9°C
 S: 7
 T: hilang timbul

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Nyeri akut Hipertensi

- klien mengeluh
nyeri Kerusakan vaskuler
- klien mengatakan
sulit tidur pembuluh darah
- tekanan darah
meingkat (170/100
mmHg) Perubahan struktur
- proses berpikir
terganggu
klien mengatakan durasi Penyumbatan pembuluh
nyeri kurang lebih 4 darah
menit

Vasokontriksi
DO :
Gangguan sirkulasi otak
- klien Nampak
meringis
 - skala nyeri 5(0-10) Resistensi pembuluh
darah otak

Nyeri akut

2. Ds: Intoleransi aktivitas Hipertensi

 Merasa lemah
 Klien mngatakan Kerusakan vaskuler
aktifitas di bantu sebagian pembuluh darah
keluarga
Do: Perubahan struktur
 Frekuensi jantung
meningkat Penyumbatan pembuluh
 Tekanan darah darah
berubah
 Terdapat iskemia Vasokontriksi
TTV :
TD : 170/100 mmHg gangguan sirkulasi
N :80X/MENIT
Rr : 20X/MENIT pembuluh darah
S : 36.9°C
sistemik

afferload meningkat

fatigue

Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d klien mengeluh nyeri
2. intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d pasien mengeluh lelah

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

.

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Managemen nyeri

keperawatan selama 3 x24
Observasi :
jam, diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi,
hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
1. Kemampuan
2. Identifikasi skala nyeri
menuntaskan akivitas
3. Identifikasi respon nyeri
meningkat
non verbal
2. Keluhan nyeri
4. Identifikasi faktor yang
menurun
memperberat nyeri dan
3. Meringis menurun
memperingan nyeri
4. Gelisah menurun
5. Monitor efek samping
5. Perasaan takut
penggunaan analgetik
mengalami cedera berulang
Terapeutik :
menurun
6. Ketegangan otot 1. Berikan teknik
menurun nonfarmakologis untuk
7. mengurangi rasa nyeri
2. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. fasilitas istirahat dan
tidur
4. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 1. jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. ajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :

1. kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen energy

aktivitas keperawatan selama 3x24
Observasi :
jam, diharapkan toleransi
aktivitas meningkat. Dengan 1. identifikasi gangguan
kriteria hasil : fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
1. keluhan lelah
2. monitor kelelahan fisik
menurun
dan emosional
2. perasaan lemah
terapeutik :
menurun
3. tekanan darah 1. sediakan lingkungan
membaik yang nyaman dan rendah
stimulus
2. berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
3. lakukan latihan rentang
gerak pasif dan/ atau aktiv
edukasi :
 1. anjurkan tirah baring
2. anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
kolaborasi :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan oleh perawat terhadap

pasien

EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi dilaksanakan berdasarkan tujuan dan outcome