Tugas

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

“ Pada Ny. R M “

Dosen pengampu :

Fatmawati Mohammad, S.Pd, S.Kep, Ns, MPH

OLEH :

NAMA : AVID SETIAWAN M. KUYO

NIM : 751440118071

KELAS : III C

POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
T.A 2019/2020
 Asuhan keperawatan lansia pada Ny R.M dengan diagnose medis hipertensi

Tanggal pengkajian : Senin, 5 oktober 2020

A. Pengkajian data demografi dan kesehatan

1. Karakteristik demografi
a. Identitas klien
Nama : Ny. RM
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan terakhir : sd
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : tidak bekerja
Suku bangsa : Sulawesi Utara
Alamat rumah : sinombayuga

b. Identitas keluarga terdekat/ keluarga dimana klien tinggal

Nama : Ny. AF
Alamat : Sinombayuga
Hubungan dengan klien : anak

c. Riwayat keluarga

No Nama Alamat Keterangan

1. Tn. IM - Ayah klien (meninggal)
2. Ny. SD - Ibu klien (meninggal)
3. Ny. SM - Kakak pertama ( meninggal)
4. Tn. MM - Kakak kedua (meninggal)
5. Tn. NM - Kakak ketiga (meninggal)
Keterangan :
 Klien mengatakan klien bersaudara 4, klien anak ke 4 dari 4 bersaudara. Klien
mengatakan dalam keluarga klien ada yang mengalami penyakit yang sama
seperti klien yaitu ayah dan ibu klien.

d. Lingkungan tempat tinggal

- Jenis rumah/ tempat tinggal : rumah pribadi
- Jumlah kamar : 3 kamar tidur
- Apakah rumah bertingkat : tidak
- Privasi : ya
- Resiko injury : ada ( kamar mandi )

e. Aktivitas rekreasi dan pengisian waktu luang

- Hobby/ interest : mengaji
- Berpergian/ wisata : klien jarang bepergian
- Kunjungan keluarga : 1 minggu sekali
- Keanggotaan organisasi : tidak ada

f. Uraian dari kegiatan sehari-hari

Klien mengatakan sudah tidak lagi melakukan aktivitas ataupun kegiatan sehari-hari
2. Karakteristik kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama saat ini
Pada saat dikaji pada hari sednin 5 oktober 2020 klien mengeluh pusing dan
sakit kepala dan juga lemas
2. Gejala yang dirasakan
Klien mengeluh pusing saat berdiri dan nyeri di bagian kepala terutama saat
melakukan aktivitas, nyeri hilang timbul, skala nyeri 6 (0-10), durasi nyeri
kurang lebih 6 menit. Klien tampak memegang area yang sakit
3. Penanganan/ pengobatan
Klien mengatakan juka merasa sakit klien hanya meminum obat warung dan
tidak pergi ke puskesmas terdekat
b. Pemeriksaan fisik
1. Tinggi badan : 154 cm
2. Berat badan : 51 kg
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 150/ 100 mmHg
b. Nadi : 78x/ menit
c. Respirasi : 22x/ menit
d. Suhu : 37 °C
4. Keadaan umum
Composmentis
5. Integumen
Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang.
6. Kepala
Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna rambut keputihan
7. Mata
Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak Anemis.
8. Telinga
Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan, tidak cairan
yang keluar.
9. Mulut & tenggorokan
Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal tersisa tinggal 4 buah, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
10. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis.
11. Dada
Simetris, tidak ada pembengkakan.
12. Sistem pernafasan
Pernafasan normal, tidak ada masalah
13. Sistem kardiovaskuler
TD 150/80 mmHg
 14. Sistem gastrointestinal
idak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan 3x sehari hanya bisa
menghabiskan 1 porsi, BAB 1x sehari.
15. Sistem perkemihan
BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.

B. Pengkajian status fungsional

1. Pengkajian Gerontik MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum

Orientasi

(Tahun=1 ) (Musim=1) (Tanggal=1) (Hari=1) (Bulan apa

5 5
sekarang=1)?

Dimana kita (Negara = 1 ) ( Daerah=1 ) (Kabupaten =1)

5 5
(kecamatan= 1) (Kelurahan=1 ) ?

Registrasi

3 3 Sebutkan Nama 3 Objek: ( tabung gas, gunting, piring )

Perhatian dan kalkulasi

Serial 100-7

93 = 1

86 = 0
5 1
79 = 0

72 = 0

65 = 0

Mengingat

3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas Berikan 1

poin untuk setiap kebenaran
 ( tabung gas= 1), (gunting=1), (piring=1)

Bahasa

9 9 Nama Pensil dan melihat (2 poin)

Mengulang hal berikut: tidak ada jika, dan atau tetapi (1

poin)

Nilai Total 26

Hasil : untuk pengkajian MMSE didaptkan point 26 ( tidak ada kerusakan kognitif )
2. Pengkajian Gerontik SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)
Nama Klien : Ny. RM
Tanggal : 1 oktober 1955
Jenis kelamin :P
Umur : 65 Tahun
TB/BB : 154 Cm/ 51 kg
Agama : Islam
Suku : Sulawesi Utara
Gol Darah :A
Tingkat Pendidikan : SD
Alamat : Sinombayuga
Nama Pewancara : Avid Setiawan M. Kuyo

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -

 Tanggal berapa hari ini 1 oktober

1

 Hari apa sekarang? kamis

2

 Apa nama Tempat ini? rumah

3

 Dimana Alamat anda? sinombayuga

4

 Berapa umur anda? 65 tahun

5

 Kapan anda lahir? 1 juli 1955

6

 Siapa Presiden Indonesia sekarang? Jokowi

7

 Siapa Presiden sebelumnya? Jokowi

8
  Siapa nama ibu anda? Bakira
9
Magalugu

 Berapa 20 dikurangi 3 ? (Begitu seterusnya sampai 17, 14,11,8,5,2

10
bilangan terkecil)

Hasil : Klien menjawab semua jawaban yang sesuai ( Fungsi intelektual utuh )

3. Pengkajian Skore Northon

No Keadaan pasien Skore

1 Kondisi umum : Baik 4

2 Kesadaran : Compos mentis 4

3 Aktivitas : Ambulan 3

4 Mobilitas : sedikit bergerak 3

5 Inkontinensia : tidak ada 4

4. Instruments pengkajian ADL dengan Indeks Barthel (1B) dan Ind.eks Kats
1) Indeks Barthel (18)
No Item yang dinilai Skor Nilai

1 Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 2

1 = Butuh bantuan memotong. Mengoles mentega dll

2 = Mandiri

2 Mandi(Bathing) 0 = Tergantung orang lain 1

1 = Mandiri

3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1

(Grooming)
1 = Mandin dalam perawatan muka, rambut gigi, dan
bercukur

4 Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain 2

1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)

2 = Mandiri

5 Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak kecil 2
(Bladder) terkontrol

1 = Kadang Inkontinensia (maks. 1x24 jam)

2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dan 7 hari

6 Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 2

(Bowel)
 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)

2 = Kontinensia (teratur)

7 Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 2

1 = Membutuhkan bantuan tapi dapat melakukan

beberapa hal sendiri

2 = Mandiri

8 Transfer 0 = Tidak mampu 3

1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2 = Bantuan kecil (1 orang)

3 = Mandiri

9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 2

1 = Menggunakan kursi roda

2 = Berjalan dengan bantuan satu orang

3 = Mandini (tidak menggunakan alat bantu)

10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 1

1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)

2 = Mandiri

Hasil :

Berdasarkan hasil pengkajian Indeks Barthel (18) didapatkan nilai 18 ( klien dikategorikan
mandiri)

2) Indeks Katz

Mandiri Bergantung
No Aktivitas
Nilai (1) Nilai (0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok membersihkan, dan 1
mengeringkan badan

2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan menggunakannya. 1

3 Memakan makanan yang telah disiapkan 1

4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir 1

rambut, mencuci rambut mengosok gigi mencukur kumis)

5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkn 1

daerah bokong).

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) 1

7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan 1

mengeringkan daerah kemaluan)

8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1

9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar ruangan 1

tanpa alat bantu, seperti tongkat

10 Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan yang 1

dianut.

11 Melakukan merapikan pekerjaan rumah, seperti: tempat 1

tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan
ruangan

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga 0

13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang 1

sendiri)

14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk berpergian 1

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan 0

(takaran obat dan waktu minum obat tepat)

16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan 1

keluarga dalam hal penggunakan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
 17 Melakukan aktivitas di waktu luang kegiatan keagamaan 1
sosial rekreasi, olah raga dan menyalurkan hobi

JUMLAH POIN MANDIRI 15

Hasil :

Berdasarkan hasil pengkajian Indeks Katz didapatkan poin mandiri 15 ( klien melakukan
aktivitas mandiri )

KLASIFIKASI DATA

Data Obyektif Data Subjektif

- klien Nampak meringis - klien mengeluh nyeri
- tekanan darah meningkat (160/100 - skala nyeri 6 (0-10)
mmHg) - klien mengeluh lelah
- klien menggunakan tongkat - klien mengeluh lemah
- klien mengatakan tidak nyaman
setelah beraktivitas
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Nyeri akut Hipertensi
- klien mengeluh ↓
nyeri Kerusakan vaskuler
- skala nyeri 6 (0- pembuluh darah
10) ↓
Perubahan struktur
DO : ↓
- klien Nampak Penyumbatan pembuluh
meringis darah
- tekanan darah ↓
meningkat Vasokontriksi
(160/100 mmHg) ↓
Gangguan sirkulasi otak
↓
Resistensi pembuluh
darah otak
↓
Nyeri kepala
↓
Nyeri akut

2. DS : Intoleransi aktivitas Hipertensi

- klien mengeluh Kerusakan vaskuler
lelah pembuluh darah
- klien mengeluh ↓
lemah Perubahan struktur
- klien mengatakan ↓
tidak nyaman Penyumbatan pembuluh
setelah beraktivitas darah
DO : ↓
Vasokontriksi
 - tekanan darah ↓
meningkat Gangguan sirkulasi
(160/100 mmHg) ↓
- klien Gangguan sirkulasi
menggunakan pembuluh darah
tongkat ↓
Sistemik
↓
Vasokontriksi
↓
Fatigie/ lelah
↓
Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan tekanan
darah meningkat
2. intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan klien mengeluh
lemah

No. Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Managemen nyeri
keperawatan selama 3 x24
D.0077 jam, diharapkan tingkat nyeri Observasi :
menurun dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi,
Kategori : hasil : karakteristik, durasi,
psikologis 1. Kemampuan frekuensi, kualitas,
menuntaskan akivitas intensitas nyeri
Subkategori : meningkat 2. Identifikasi skala nyeri
Nyeri dan 2. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respon nyeri
kenyamanan menurun non verbal
3. Meringis menurun 4. Identifikasi faktor yang
Definisi : 4. Gelisah menurun memperberat nyeri dan
Pengalaman 5. Perasaan takut memperingan nyeri
sensorik atau mengalami cedera 5. Monitor efek samping
emosional yang berulang menurun penggunaan analgetik
berkaitan dengan 6. Ketegangan otot Terapeutik :
kerusakan jaringan menurun 1. Berikan teknik
actual atau 7. nonfarmakologis untuk
fungsional, dengan mengurangi rasa nyeri
onset mendadak 2. kontrol lingkungan yang
atau lambat dan memperberat rasa nyeri
berintensitas ringan 3. fasilitas istirahat dan
hingga berat yang tidur
berlangsung kurang 4. pertimbangkan jenis dan
dari 3 bulan. sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
1. jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. ajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Intolerasi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
keperawatan selama 3x24 Observasi :
D. 0056 jam di harapakan toleransi 1. identifikasi gangguan
aktivitas meningkat fungsin tubuh yang
Kategori: fisiologis Dengan KH: mengakibatkan kelehan
1.keluhan lelah menurun 2. Monitor kelelahan fisik
Subkategori: 2.Perasaan lemah menurun dan emosional
aktivitas/ istirahat 3.Tekanan darah membaik 3. .Monitor pola dan jam
tidur
Definisi : 4. Monitor lokasi dan
Ketidakcukupan ketidaknyamanan selama
energy untuk melakukan aktifitas
melakukan aktivitas Terapautik:
sehari-hari 1. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
2. Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan aktif
3. Berikan aktifitas distraksi
yang menenangkan
4. Fasilitasi duduk di siis
tempat tidur,jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi:
1. anjurkan tirah baring
2. Anjurkan aktifitas secara
bertahap
3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
 berkurang
4. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
1. kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatakan asupan
makanan