Hari/ tanggal :
Nama kelompok :
Tempat :
Tingkat/ Semester :
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Tn”A”
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa langko
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Keluarga yang dapat dihubungi : Ny”A”
Riwayat pekerjaan kelurga : Buruh
X X
X X
Keterangan :
X : perempuan Meninggal
: laki-laki meninggal
X
: klien
: tinggal serumah
5. Pemeriksaan Fisik
a. Postur tulang belakang : postur tulang belakang klien saat berjalan tegap.
b. tingkat kesadaran : E : 4 V:5 M: 6
c. Tanda-tanda vital klien
TD : 170/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg
d. Pengkajian Head to Toe
a. Kepala
Normocephalus, rambut tampak ubanan, dan kelihatan kotor, tidak ada luka, tidak ada nyeri
tekan pada kepala dan tidak ada benjolan.
b. Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri dan
tidak ada benjolan.
c. Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung, tidak
ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
d. Mulut dan Tenggorokan
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan, gigi tampak
kuning, tampak careas gigi dan gigi tampak ompong, sudah hilang tiga, mengalami kesulitan saat
mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri tekan
pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih bagus
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis, klien
mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku kuduk).
g. Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
i. Genetalia
Tidak terkaji
j. Ekstremitas
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4
k. Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada gangguan pada kulit.
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai
1)
6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata
berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.
Total nilai 30 18
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Dari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 21 ini menunjukkan bahwah
Tn”A” mengalami gangguan kognitif sedang.
C. DIAGNOSA
a. Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral di
tandai dengan klien Mengeluh pusing kepala dan leher bagian belakang terasa berat dan
sakit/nyeri, pusing dirasakan terutama saat berjalan, skla nyeri 5, Klien tampak sering
memegangi kepalanya, penglihatan kabur, TTV : TD :170/90 mmHg, N:87 x/menit, S:
36,7 oC, RR: 20 x/menit, BB: 45 kg.
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi mengenai penyakit dan terapi di
tandai dengan klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit hipertensinya, klien tampak sering
bertanya tentang penyakitnya TTV : TD:170/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC, RR: 20
x/menit, BB: 45 kg.
c. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema
4. Untuk
menghindari
inssiden kecelakaan
atau terjatuhnya
karena klien pusing.
4. Bantu pasien dalam
ambulasi sesuai 5. Mengurangi atau
kebutuhan. menghilangkan
sakit kepala.
5. Menambah
pengetahuan klien
5. Berikan pendidikan sehingga klien bisa
kesehatan tentang cara mencegah dan
mencegah dan mengatasi mengatasi
hipertensi. hipertensi.
6. Untuk
6. Anjurkan klien untuk menghindari
tidak mengonsumsi peningkatan
makanan dan minuman tekanan darah.
yang dapat meningkatkan
tekanan darah.
7. Mengetahui
7. Evaluasi tingkat sejauh mana klien
pengetahuan klien. mengetahui dan
memahami tentang
penyakitnya
F. EVALUASI
No
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
1 S:
- Klien mengatakan sudah tidak
pusing lagi
O:
- Keadaan umum klien baik
- Klien tampak rileks
- Tanda-tanda vital klien dalam batas
normal
- TTV : TD : 140/80 mmHg,
N : 84x/menit,
S : 36,5oC,
RR : 20x/menit.
A:
- Masalah keperawatan gangguan
nyaman nyeri dapat teratasi
P : intervensi dihentikan
I:
- Anjurkan klien untuk tetap
mempertahankan kesehatannya
- Anjurkn klien untuk diet rendah
garam
- Anjukan klien untuk istirahat cukup
S:
- klien mengatakan sudah tau apa itu
hipertensi, dan penyebab terjadinya
hipertensi
O:
- keadaan umum klien baik
- klien tampak mengerti, menyebutkan
penyebab yang memperberat hipertensi
- klien tampak mau mengikuti saran
perawat
- TTV dalam batas normal
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,7 oC
2
RR : 20x/mnt
A:
- masalah keperawatan kurang
pengetahuan teratasi
P:
Intervensi dihentikan
I:
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Berikan penyuluhan mengenai
penyakitnya
- Evaluasi tingkat pengetahuan setiap
selesai member penyuluhan.
S:
- Klien mengatakan makan makanan
yang sama dengan keluarganya
- Klien mengatakan tidak bia makan
tampa garam
O:
- Keadaan umum klien baik
- Tidak ada tanda-tanda edema
A:
3 - maslah keperawatan resiko kelebihan
volume cairan dapat teratasi
P:
- intervensi di hentikan
I:
- anjurkan klien untuk batasi asupan
cairn jika terjadi oedema
- anjurkan klien untuk membatasi
konsumsi rendah garam