ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT PENGKAJIAN PADA LANSIA

Dosen Pembimbing :

Disusun oleh:
1. Anisa Oktaviani Mufti (C1019006)
2. Devina Triyani H (C1019011)
3. Dina Lutfiana (C1019013)
4. Endang Novianti (C1019016)
5. Ismi Aulia Rahmawati (C1019026)
6. Niken Awaliyah A (C1019032)
7. Putri Nur Afni (C1019040)

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI
2022
 FORMAT PENGKAJIAN PADA LANSIA

I. Pengkajian riwayat kesehatan

1. Identitas/Data Biografis Klien
 Nama : Ny. Sumitri (S)
 TTL : Brebes, 15 Mei 1960
 Pendidikan terakhir : SD (Kelas 1)
 Golongan darah :O
 Agama : Islam
 Status perkawinan :Menikah
 Alamat : Desa. Randusanga Kulon- Kota Brebes
 Telpon :-
 Jenis kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi Anak
Hubungan dengan usila : Baik
Alamat dan jenis kelamin orang/keluarga : Desa. Randusanga Kulon- Kota Brebes

2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan:
 Hidup/Mati : Mati
 Kesehatan : Sakit
 Umur : 70 tahun
 Pekerjaan : Petani
b. Anak :
 Nama : Ny. R, Ny. S, Ny En, Ny. El, dan Tn, A
 Jumlah anak : 5 (4 perempuan dan 1 laki-laki)
 Alamat : Desa. Randusanga Kulon- Kota Brebes
 Kematian :-
 Tahun meninggal :-
 Penyebab kematian :
c. Kematian :
 Sebab kematian : Sakit
 Tahun meninggal : 2017
 Hidup/mati : Mati
 Nama : Tn. D (Daman)
 Alamat Kematian :Desa. Randusanga Kulon- Kota Brebes

1
  Tahun meninggal, : 2017
 Penyebab kematian : Sakit

3. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan tidak bekerja hanya seorang ibu rumah tangga

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Pasien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan tetangga dan tinggal di
lingkungan yang bersih di pinggir jalan

5. Riwayat Rekreasi
Pasien mengatakan tidak pernah rekreasi dan hiburan hanya menonton televisi ,
bercanda dengan anak nya di rumah dan merasa sepi di malam hari

6. Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan

Pasien mengatakan pendukung yang mendukung pasien yaitu keluarga dan anak
anaknya lah yang menjadi pendukung klien

7. Kebiasaan Ritual
Pasien mengatakan beragama islam dan menjalankan sholat sebgai kewajiban umat
muslim

8. Status Kesehatan Saat ini

Pasien mengatakan badan nya sehat dan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti
hipertensi
a) Obat-obatan
Pasien mengatakan sedang tidak meminum obat-obatan tertentu, jika klie sakit
akan berobat ke klinik terdekat
b) Status imunisasi
Status imunisasi lengkap
c) Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat-obatan ataupun makanan
d) Penyakit yang diderita
Klien mengatakan bahwa dirinya sering merasakan sakit diteling dan lutut
nya, sakit yang dirasakan dilutut nya saat beraktifitas dan hampir sering sakit
nya seperti dipukul pukul. Klien tampak sering memegangi lutut dan
telinganya
e) Nutrisi
Pasien mengatakan kadang sehari makan 2x atau 1x, habis ½ porsi dengan
nasi dan lauk pauk

2
9. Status Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius, klien hanya
mengeluhkn sakit lutut dan telinga.
10. Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum
Compos mentis
b. Integument
- Kulit : Tugor kulit elastis, warna kulit colat, kulit kenyal
- Rambut : Warna rambut hitam, distribusi rambut tidak merata dan
tipis, terdapat uban
- Bulu :Ekstremitas atas dan bawah sedikit dan tidak terlalu
banyak bulu halus
- Kuku : Warna kuku putih, pendek dan bersih
- Kelenjar keringat : Tidak terlalu banyak saat berkeringat
c. Hemopoetik
- Eritrosit : 4000.000/mm3
- Leukosit :9.500ul/mm3
- Trombosit :400.000/mm3
- Hematokrit : 40%/
- Hemoglobin : 16g/dL
d. Kepala
Bentuk simetris, hygiene baik, tidak ada luka, tidak ada benjolan, dan tidak ada
bekas luka
e. Mata
Kelopak mata terlihat dapat membuka dan menutup, sklera ikterik, kongjutiva
tidak anemis, tidak menggunkan kacamata, alis mata berbatas tegas dan simetris
f. Telinga
Bentuk antara telinga kanan dan kiri, tidak ada serumen, mengalami penurunan
pendengaran
g. Hidung dan sinus
Hidung berbentuk simetris serta tidak ada polip dan tidak ada benjolan atau luka
h. Mulut dan tenggorok
Mulut bentuk simetris, mukosa bibir lembab, tidak terdapat sariawan, tidak
sianosis dan tenggorokan tidak ada nyeri tekan
i. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
j. Payudara
Payudaera simetris, areola mamae hitam, papilla menonjol,
k. Pernafasan
22/menit
l. Kardiovaskuler
Normal dan tidak ada kelainan di jantung

3
m. Gastrointestinal
Tidak mempunyai gangguan system gastrointestinal
n. Perkemihan
Sistem perkemihan : Pola ± 4-6 x sehari, tidak mengalami inkontensia
Eliminasi : (BAB)= Pola 1 kali sehari, tidak ada konstipasi
o. Genitor reproduksi – pria
Di area genetalia tidak ada pembesaran kelejar prostat, tumbuh rambut, tidak ada
pembesaran penis dan skrotum normal
p. Genitor reproduksi – Wanita
Pasien mengatakan mempunya anak 5 dan 4 orang anak nya perempuan serta 1
orang anak nya laki-laki dan tidak ada keluhan, sudah menopause
q. Musculoskeletal
Ekstremitas atas dan bawah simetris, rentang gerak penuh, dan otot melemah
r. System Syaraf Pusat
Pasien mengatakan sering lupa mengingat nama cucuk dan jumlah cucuk nya
sekarang pasien juga mengalami penurunan daya ingat di otak nya. Pasien
mengatakan sering pegal di daerah punggung saat bekerja terus menerus
s. System Endokrin
Tidak terdapat kelenjar atau pembesaran lain nya di badan pasien
t. System Immune
Pasien mengatakan tidak mudah sakit
u. System Pengecapan
Pasien mengatakan masih bisa merasakan makanan saat di makan dengan baik
v. System Penciuman
Pasien mengatakan masih bisa mencium bau harum atau bau tidak sedap dengan
baik
w. Psikososial
Pasien mengatakan hidup tenang di lingkungan nya dan tidak pernah bertengkar
dengan tetangganya.

4
Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan sosial
a. Pengkajian Status Fungsional INDEKS KATZ

INDEKS KATZ

SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
beipakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lainlain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G
 Berdasarkan data, maka Ny. S memperoleh skor A. Maka lansia tsb mempunyai
kemandirian dalam aktivitas sehari- hari dan tanpa bantguan keluarga

5
b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -

√ 1. Tanggal berapa hari ini? 13

√ 2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) Senin, 13

√ 3. Apa nama tempat ini? Ruang tamu

4. Berapa nomor telpon Anda? Tidak punya

√ Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila Randusanga kulon

4a.
klien tidak mempunyai telepon)

√ 5. Berapa umur Anda? 62 tahun

√ 6. Kapan Anda lahir? 1960

√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi

√ 8. Siapa presiden sebelumnya? Lupa

√ 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Surminah

√ Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 10-3 =7

setiap angka baru, semua secara menurun
10. 7-3=4
4-1=1

Jumlah kesalahan total 3

Penilaian SPMSQ

(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh

fungsi intelektual ringan
(2) Kesalahan 3-4
fungsi intelektual sedang

6
 (3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual berat
(4) Kesalahan 8-10

a. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
b. sekolah dasar.
c. Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai
pendidikan di atas sekolah menengah atas
d. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama

c. Mini Mental State Exam (MMSE).

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan
adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

Mini Mental State Exam (MMSE)

Nilai
Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 2 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang?
5 2 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 3 Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin
untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari
ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat. Percobaan:
Perhatian dan Kalkulasi
5 3 Seri 7"s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
- 5 Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran
Bahasa
9 3 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
5 Nilai total : 26

7
Ikuti perintah 3-langkah: "ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh di lantai"
(3 poin)
Baca dan turuti hal berikut: "tutup mata Anda" (1 poin)
Tulis satu kalimat (1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum: Composmentis

Composmentis apatis somnolen suporus koma

d. Depresi Beck
Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang berhubungan
dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di menghadapinya mana saya tak dapat

2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat keluar
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat membaik
tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)

2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal

8
 D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendidi
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri

9
 3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian:
 0-4 depresi tidak ada atau minimal
 5-7 depresi ringan
 8-15 depresi sedang
 > 16 depresi berat

10
Skala Depresi Geriatrik Yesavage
Skala Depresi Geriatrik Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi
dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah
pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.

Berdasarkan data, maka Ny. S memperoleh nilai 3, maka lansia tsb tidak mengalami depresi.

Skala Depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (tidak) (ya)

2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? (ya) (tidak)

3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (ya) (tidak)

4. Apakah Anda sering bosan? (ya) (tidak)

5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (tidak) (ya)

6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (ya) (tidak)

7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak) (ya)

8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya) (tidak)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan Anda daripada yang lainnya? (ya) (tidak)
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (tidak) (ya)

11. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang?
(ya) (tidak)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak) (ya)

13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? (ya) (tidak)

14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)
(tidak)

11
Pengkajian Status Sosial
Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian: jika
pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadangkadang (poin 1), hampir tidak
pernah (poin 0)

APGAR Keluarga

No Fungsi Uraian Skore

1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
1
menyusahkan saya

2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
2
masalah dengan saya

3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima

dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
1
atau arah baru

4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-
1
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai

5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

menyediakan waktu bersama-sama
2

INTERPRETASI
 10-7 : Bahwa keluarga mempunyai fungsi yang baik
 6-4 : Bahwa keluarga mengalami disfungsi menengah
 0-3 : Bahwa keluarga mengalami disfungsi tingkat tinggi

12
 ANALISA DATA
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut (00132) Agens cedera biologis
Pasien mengatakan bahwa dirinya sering
merasakan sakit diteling dan lutut

DO :
Pasien sering terlihat memegangi lutut
O : Nyeri sering terjadi saat beraktifitas
P :Kesulitan gerak
Q : Nyeri seperti di pukul-pukul
R :Kaki bagian lutut dan telinga
S:3
T : Memberikan obat tetes telinga dan
meminum obat pegal linu atau
memberikan balsam di area lutut
2. DS : Penurunan pelaksanaan Kurang aktivitas
aktivitas pengalih pengalih
Pasien mengatakan tidak pernah rekreasi
dan h ciburan hanya menonton televisi, (00097)
bercanda dengan anak nya di rumah dan
merasa sepi di malam hari

DO :
Pasien tinggal berdua dengan anak
terakhirnya di rumah pasien

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00132)
2. Penurunan pelaksanaan aktivitas pengalih berhubungan dengan kurang aktivitas pengalih
(00097)

13
 INTERVENSI
No Data Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Diagnosa Hasil Intervensi

1. DS : Nyeri akut Kotrol nyeri (1605) Manajemen Nyeri : Akut

berhubungan
Pasienmengatakan bahwa dirinya 1. Mengambarkan (1410)
dengan agens
sering merasakan sakit diteling factor penyebab
cedera 1. Lakukann
dan lutut nyeri dari sering
biologis pengkajian nyeri
menunjukan (4)
(00132) komprehensif yang
menjadi jarang
meliputi lokasi,
DO : menunjukan (2)
karakteristik,
2. Menggunakan
Pasien sering terlihat memegangi onset/durasi,
Tindakan
lutut frekuensi, dan
pencegahan nyeri
kualitas,
O : Nyeri sering terjadi saat dari sering
intesitas,serta apa
beraktifitas menunjukan (4)
yang mengurangi
menjadi jarang
P :Kesulitan gerak nyeri dan factor
menunjukan (2)
yang memicu
Q : Nyeri seperti di pukul-pukul Pengetahuan : 2. Identifikasi
R :Kaki bagian lutut dan telinga Manajemen nyeRi (1843) intensitas nyeri
selama pergerakan
S:3 1. Pembatasan
misalnya aktivitas
aktivitas dari
T : Memberikan obat tetes telinga yang di perlukan
pengetahuan
dan meminum obat pegal linu atau untuk pemulihan
terbatas (2)
memberikan balsam di area lutut (batuk dan nafas
menjadi
dalam, ambulasi,
pengetahuan
transfer ke kursi)
banyak (4)
3. Tanyakan pasien
2. Manfaat pemijatan
dengan tingkat nyeri
dari pengetahuan
yang tepat nyaman
terbatas (2)
dan fungsi yang
menjadi
usaha untuk
pengetahuan
menjaga nyeri pada
banyak (4)
level yang lebih
rendah dari pada
nyeri yang
teridentifikasi
4. Yakinkan bahwa
pasien menerima
perawatan analgesic

14
 yang tepat sebelum
nyeri menjadi lebih
parah atau sebelum
aktivitas yang akan
memicu nyeri

2. DS : Penurunan Kualitas hidup (2000) Manajemen perilaku (4350)

pelaksanaan
Pasien mengatakan tidak pernah 1. Suasana yang 1. Berikan pasien
aktivitas
rekreasi dan h ciburan hanya mampu tanggung jawab
pengalih
menonton televisi, bercanda diresapi/pervasive terhadap
berhubungan
dengan anak nya di rumah dan mood dari agak perilakunya
dengan kurang
merasa sepi di malam hari puas (2) menjadi (sendiri)
aktivitas
sangat puas (4) 2. Tingkatkan aktivitas
pengalih
fisik dengan cara
(00097) Pengetahuan : Aktifitas
DO : yang tepat
yang disarankan
3. Batasi jumlah
Pasien tinggal berdua dengan anak pemeri perawatan
1. Aktivitas yang
terakhirnya di rumah pasien 4. Hindari proyeksi
disarankan dari
pengetahuan dari gambaran yang
terbatas (2) (disarankan)
menjadi mengancam (pasien)
pengetahuan
banyak(4)
2. Tujuan aktivitas
yang di sarankan
dari pengetahuan
terbatas (2)
menjadi
pengetahuan
banyak(4)
3. Manfaat aktivitas
yang disarankan
menjadi
pengetahuan
terbatas (2)
menjadi
pengetahuan
banyak (4)

15
16