FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PENGKAJIAN PADA LANSIA

1.

Identitas/Data Biografis Pasien

a. Nama

: Ny. A

b. Umur

: 80 tahun

c. Pendidikan terakhir

: SD

d. Agama

: Islam

e. Status perkawinan

: Sudah menikah

f. Alamat

: Desa Jatimulya RT 4 RW 3 lebaksiu

g. Telepon

: -

h. Jenis kelamin

: Perempuan

i. Orang yang paling dekat dihubungi

: Ny. S

j. Hubungan dengan usila

: Anak Usila

k. Alamat

: Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu

l.

: Perempuan

2.

Jenis kelamin keluarga

Riwayat Keluarga

a. Pasangan
1). Nama

: Tn. S

2). Umur

: 83 tahun

3). Pekerjaan

: Pengangguran

4). Alamat

: Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu

5). Hidup/mati

: Hidup

6). Kesehatan

: Mempunyai penyakit hipertensi dan saluran pernafasan

b. Anak
1). Nama

: Ny. S

2). Alamat
3). Hidup/mati
3.

: Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu

: Hidup

Riwayat Pekerjaan
Klien mengatakan saat masih muda bekerja sebagai petani dengan suami, sekarang ini klien
hanya tinggal dirumah tidak bekerja seperti sebelumnya dikarenakan kondisi fisiknya yang
semakin melemah serta faktor usia yang semakin tua.

4.

Riwayat Lingkungan Hidup

Klien tinggal di Desa Jatimulya, kondisi rumah cukup bersih, ada ventilasi, ada jendela, kamar
pasien cukup bersih, kamar mandi dan WC tertutup, dan ada tempat pembuangan sampah.

5.

Riwayat Rekreasi
Klien mengatakan bahwa dirinya jarang pergi untuk rekreasi. Waktunya hanya dihabiskan
dirumah untuk berkumpul dengan suami serta anak dan cucunya yang tinggal di depan
rumahnya.

6.

Sumber / Sistem Pendukung yang Digunakan

Klien mengatakan jika dirinya sakit biasanya pergi ke Bidan karena merupakan salah satu
pelayanan kesehatan yang terdekat dengan rumahnya.

7.

Kebiasaan Ritual
Klien mengatakan sholat 5 waktu, terkadang ikut puasa di bulan Ramadhan dengan penuh, klien
juga ikut pengajian setiap minggunya jika kondisinya sehat.

8.

Status Kesehatan Saat Ini

a. Obat-obatan
klien mengatakan tidak mengonsumsi obat obatan tertentu, jika klien sakit klien berobat ke
Bidan.
b. Status Imunisasi
Status imunisasi klien lengkap

c. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
d. Penyakit yang diderita
Klien mengatakan bahwa dirinya sering merasa pusing (nyeri kepala), pusing dirasakan saat
beraktivitas dan hampir sering. Klien mengatakan seperti dipukul-pukul dan menunjukan skala
nyeri 2. Pasien sering memegang kepalanya yang sakit dan tampak lemah. Pandangan kabur saat
jalan, kepala seperti berputar-putar dan terkadang seperti akan jatuh sehingga klien sangat
berhati-hati saat akan berjalan. Klien mempunyai penyakit hipertensi.
e. Nutrisi
Klien mengatakan sehari makan 3 kali, makan hanya habis porsi dengan nasi, lauk pauk dan
terkadang tanpa sayuran.
9.

Status Kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius, klien hanya mengeluhkan
pusing, pandangan kabur saat jalan dan terkadang seperti akan jatuh. Hal ini dirasakan 2 tahun
yang lalu.

10. Tinjauan Sistem

1.
a.
b.
c.

Tinjauan sistem
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
TTV
: TD : 160/90 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 37OC
RR : 22 kali/menit
d. Integumen
: CRT > 2 detik,turgor kulit jelek, kulit sawo matang, kriput
e. Kepala
: Mesochepal, tidak ada kelainan
f. Mata
: Konjungtiva anemis, sklera an ikterik, bentuk simetris,
pandangan kabur, fungsi penglihatan berkurang
g. Telinga
: Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran berkurang
h. Hidung
: Bentuk simetris, tidak ada polip
i. Mulut
: bentuk simetris, pengecapan normal
j. Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
k. Payudara
: Simetris
l. Paru-paru
: I : Bentuk simetris
P : Taxtil fremitus sama, pengembangan dada sama
P : Sonor
A :Vesikuler, irama teratur
m. Jantung
: I : Bentuk simetris

P : Ictus cordis teraba di ics 5 dibawah puting susu

P : Redup/ pekak
A : Reguler
n. Gastrointestinal
: I : Simetris, tidak ada bekas luka
A : Bising usus 8 x/ menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
o. Perkemihan
: BAK klien lancar, tidak ada keluhan
p. Genetalia
: Tidak ada keluhan, sudah menopause
q. Muskuluskeletal
: Cukup kuat untuk berjalan dan membawa barang yang
tidak terlalu berat
r. System Syaraf Pusat : Tidak ada keluhan
s. System endokrin
: Tidak ada keluhan
t. System immune
: Klien terlihat masih bugar, tidak ada keluhan
u. System pengecapan : Fungsi pengecapan berkurang
v. System penciuman
: Fungsi penciuman berkurang
w. Psikososial
: Klien ramah terhadap tetangga

a.

11. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial

Pengkajian Status Fungsional
SKORE
A
B

INDEKS KATZ
KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G
Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan

sebagai C, D, E, F dan G
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh skor A. Maka lansia tsb mempunyai Kemandirian
dalam aktivitas sehari-hari.
b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif
Skor
+

Short Portable Mentol Status Questionnaire (SPMSQ)

No.
Pertanyaan
Jawaban
-

+
+

Tanggal berapa hari ini?

Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal,
tahun)
Apa nama tempat ini?
Berapa nomor telpon Anda?
Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya
bila klien tidak mempunyai telepon)
Berapa umur Anda?
Kapan Anda lahir?
Siapa presiden Indonesia sekarang?

19 Februari 2014
Sabtu
Jatimulya
-

80 tahun
1935
Susilo Bambang
Yudhoyono
Siapa presiden sebelumnya?
Megawati
Soekarno Putri
Siapa nama kecil ibu Anda?
Siti Saniyah
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 17, 14, 11, 8, 5, 2
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah kesalahan total
7

Penilaian SPMSQ
Kesalahan 5 - 7 : fungsi intelektual sedang
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh kesalahan 6. Maka lansia tsb mempunyai fungsi
intelektual sedang.
c. Pengkajian Status Psikologis
Skala Depresi Yessavage
Skala Depresi geriatrik Yesavage, bentuk singkat
Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda?(tidak)(ya)
Sudahkah Anda mengeluarkan aktifitas dan minat Anda? (ya) (tidak)
Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong?(ya)(tidak)
Apakah Anda sering bosan?(ya)(tidak)
Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?(tidak)(ya)
Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda?(ya)(tidak)
Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu?(tidak)(ya)
Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Anda daripada yang lainnya?(ya) (tidak)

10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini?(tidak)(ya)
11. Apakah Anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang?
(tidak)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)(ya)
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan?(ya)(tidak)
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)
Analisa hasil :
Jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1. (nilai poin 1 untuk setiap respons yang
cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan)
Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh nilai 3. Maka lansia tsb tidak mengalami depresi.
d. Pengkajian Status Sosial
No.
1.

Fungsi
Adaptasi

2.

Hubungan

3.

Pertumbuhan
4.

Afeksi

5.

Pemecahan

APGAR keluarga
Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (temanteman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau mencintai
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama

Skore
1

Analisa hasil :
Skor : 8-10 : fungsi sosial normal
Skor : 5-7 : fungsi sosial cukup
Skor : 0-4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh nilai 8. Maka lansia tsb mempunyai fungsi sosial
normal.

FORMAT PENGAKAJIAN LANSIA

IDENTITAS KLIEN
Data biografi

2
2
1
2

Nama :
Tempat &tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Status :
TB/BB :
Penmpilan :
Ciri-ciri tubuh :
Alamat :
Orang yang dekat dihubungi :
Hubungan dengan usila :
Alamat :
Tanggal masuk panti :
Riwayat keluarga
- Genogram.
- Keterangan.
Riwayat Pekerjaan :
Pekerjaan saat ini :
Alamat pekerjan :
Jarak dari rumah : Alat transportasi :
Pekerjaan sebelumnya:
Berapa jarak dari rumah :
Sumber sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal :
Jumlah kamar :
Kondisi tempat tinggal : pencahayaan cukup terang, ventilasi baik tidak lembab, bersih tidak
pengap
Jumlah orang yang tinggal dirumah :
Derajat privasi : baik
Tetangga terdekat : sarana penghuni panti di wisma sendiri dan wisma lainnya
Alamat / telpon : Riwayat rekreasi
Hobby/minat :

Keanggotaan organisasi : Liburan perjalanan :

Sistem pendukung
Diskripsi Kekhususan
Status Kesehatan
ALASAN DATANG KE PANTI WERDA
KELUHAN UTAMA ;
Penatalaksanaan masalah kesehatan :
Pola persepsi pemeliharaan kesehatan
Alergi :
Penyakit yang diderita :
Pola aktifitas Hidup sehari hari
Kemampuan Perawatan Diri Independen Bantuan Alat Bantuan orang lain Bantun orang lain &
peralatan Dependent
1. makan /minum
2. mandi
3. Berpakaian
4. Ke WC
5. Transfering/pindah
6. Ambulasi
Indeks Katz :
Nutrisi :
Eliminasi
Aktifitas :
Istirahat & tidur :
Personal Hygeine :

Seksual
Rekreasi :
Psikologis :
a) Persepsi klien :
b) Konsep diri :
c) Emosi :
d) Adaptasi :
e) Mekanisme pertahanan diri :
f) Tinjauan Sistem
Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
GCS : membuka mata = , verbal = , psikomotor =
Tanda vital : nadi = X/menit RR = X/mnt, tensi = mmHg
1) Sistem kardiovaskuler :
2) Sistem pernafasan :
3) Sistem integumen :
4) Sistem muskuloskeletal :
5) Sistem endokrin :
6) Sistem gastrointestinal :
7) Sistem persyarapan :
8) Sistem pengecapan :
9) Sistem penciuman :
Status kognitif ,Afektif dan sosial.
1) SPSMQ :
2) MMSE :
3) Inventaris depresi beck :
4) APGAR keluarga :
5) M. Data penunjang
- Lab : - Radiologi : EKG : - USG : CT_scan : - Obata-obatan ;

ANALISA DATA
DATA MASALAH EIOLOGI
SUBYEKTIF :
Klien mengatakan :
OBYEKTIF :
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1.
2.
RENCANA KEPERAWATAN
a. Diagnosa keperawatan 1 :
b. Diagnosa keperawatan 2 :
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI.
Diagnosa. Keperawatan.1
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
1
Diag. Keprwt. 2
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
2 a.
a.
PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DIAGNOSA KEPW PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
( S O A P ) KET
1
21
2S
O
A

P
S
O
A
P
INDEKS KATZ
( Indek Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari Hari )
Nama Klien : Tanggal :
Jenis Kelamin : L / P Umur :.Tahun TB / BB : Cm / kg
Agama :. Suku :. Gol.Darah :
Tingkat Pendidikan : SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi
Alamat :.
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali mandi dan satu fungsi tersebut.
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke lima fungsi tersebut.
Lain Lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,
D, E atau F
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
( SPMSQ )
( Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia )
Nama Klien : Tanggal :
Jenis Kelamin : L / P Umur :.Tahun TB / BB : Cm / kg
Agama :. Suku :. Gol.Darah :
Tingkat Pendidikan : SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi
Alamat :.

Nama Pewancara :
Skore
No
Pertanyaan
Jawaban
+1. Tanggal Berapa Sekarang Hari Tgl Th
2. Hari apa sekarang ?
3. Apa nama Tempat ini
4. Berapa nomor telepon anda ?
4. a Dimana Alamat anda
( tanyakan bila tidak memiliki telepon )
5. Berapa umur anda ?
6. Kapan anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden sebelumnya
9. Siapa nama kecil ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari angka 20, tetap kurangi 3 lagi untuk hasil angka pertama
Jumlah Kesalahan Total
Ketengan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Dari Pfeiffer E ( 1975 )
MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )
( Menguji Aspek Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )
Nilai
Pasien
Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 ( Tahun ) ( Musim ) ( Tanggal ) ( Hari ) ( Bulan apa sekarang ) ?
5 Dimana kita : ( Negara bagian 0 ( Wilayah ) (Kota) ( Rumah sakit ) (Lantai ) ?

Registrasi
3 Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan masing masing. Beri 1 poin untuk setiap
jawaban yang benar.
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7s 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja kata ke belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama Pensil dan melihat ( 2 poin )
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau tetapi ( 1 poin )
Nilai Total
Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lanjut.

contoh PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA

IDENTITAS
1) Nama

:IKS

2) Alamat

: Br., Ds., Kec., Kab.

3) Umur

: 74 tahun

4) Jenis kelamin

: Perempuan

5) Kebangsaan

: Indonesia

6) Agama

: Hindu

7) Status perkawinan

: Kawin

8) Pendidikan

:-

9) Pekerjaan

: Petani

1. PENGKAJIAN EMOSIONAL
Tahap I
NO

PERTANYAAN

YA

TIDAK

1
2
3
4

Apakah klien mengalami kesulitan tidur?

Apakah klien sering merasa gelisah?
Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Apakah klien sering was was atau kuatir?

Tahap II
NO
1
2
3
4

PERTANYAAN
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam
sebulan?
Ada atau banyak fikiran?
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Cenderung mengurung diri?

YA

TIDAK

Kesimpulan dari jawaban di atas adalah klien mengalami masalah / gangguan emosional.

2. INDEX BARTHEL
N
O

KRITERIA

DENGAN

MANDIR

BANTUAN

SKOR

KET
Frekuensi:
3x / hari

Makan

10

Jumlah :
1 porsi piring

Jenis :

Nasi, lauk, sayur, buah

Frekuensi:
6 gelas / hari

Minum

10

Jumlah :
180cc / gelas

Jenis
Air putih dan kopi

Berpindah dari kursi

3

roda ke tempat tidur

15

atau sebaliknya
Personel toilet (cuci
4

muka, menyisir
rambut, menggosok

1x / hari

(tidak pernah

gigi)
Keluar masuk toilet
5

(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,

Frekuensi :

menggosok gigi)

10

menyiram)

7
8
9

Mandi
Jalan di permukaan
datar
Naik turun tangga
Menggunakan pakaian

15

10
10

Frekuensi :
2x / hari

Frekuensi :
1x / hari

10

Kontrol bowel (BAB)

10

Konsistensi:
Lembek, warna kuning
kecoklatan dan tidak

ada darah.
Frekuensi :
x / hari

11

Kontrol bladder (BAK)

10

Konsistensi:
Warna kuning dan bau
khas urin.

TOTAL

105

KETERANGAN:

110

: mandiri

65-105

: ketergantungan sebagian

60

: ketergantungan total

Kesimpulan yang diperoleh berdasarkan data di atas adalah klien ketergantungan seharian dalam
melakukan aktivitas sehari hari.
3. PENGKAJIAN SPSMQ (SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE)
NO

PERTANYAAN

BENAR

SALAH

Tanggal berapa hari ini ?

Hari apa sekarang ?

Apa nama tempat ini ?

Alamat anda ?

Berapa umur anda ?

Kapan anda lahir (min tahun lahir) ?

Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

Siapa nama ibu anda ?

10

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun !

KETERANGAN:

Salah 0-3

: fungsi intelektual utuh

Salah 4-5

: kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8

: kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10

: kerusakan intelektual berat

Kesimpulan dari data di atas adalah klien mengalami kerusakan intelektual sedang
4. PENGKAJIAN GDA (GERIATRIC DEPRESSION SCALE)
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

PERTANYAAN
Apakah anda puas dengan kehidupan ini? (tidak)
Apakah anda meninggalkan kegiatan atau kesenangan
pada saat ini? (ya)
Apakah anda merasa kehidupan ini kosong? (ya)
Apakah anda sering merasa bosan? (ya)
Apakah anda mempunyai semangat yang baik saat ini?
(tidak)
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadi pada suatu hari nanti? (ya)
Apakah anda biasanya merasa bahagia untuk sebagian
besar hidup ini? (tidak)
Apakah anda sering merasa tidak berdaya? (ya)
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? (ya)
Apakah anda sering mempunyai banyak masalah
dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang? (ya)
Apakah anda berfikir bahwa hidup sekarang ini
menyenangkan? (tidak)
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan

JAWABAN
TIDA
YA
K

POINT
0

1
1

0
0

13
14
15

saat ini? (ya)

Apakah anda merasa penuh semangat saat ini? (tidak)
Apakah anda merasa keadaan sekarang ini tidak ada
harapan lagi? (ya)
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik

keadaannya dari diri sendiri? (ya)

TOTAL NILAI

KETERANGAN :

Nilai < 5

: Tidak ada depresi

Nilai 5-9

: Depresi ringan

Nilai 10-15

: Depresi sedang-berat

Kesimpulan dari data di atas adalah klien mengalami depresi ringan.

0
6