FORMAT PENGKAJIAN PADA LANSIA

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN

PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

1. Identitas/Data Biografis Klien
Nama : NY. S
TTL : Tegal, 1 Juli 1955
Pendidikan terakhir :-
Golongan darah :-
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai mati
Alamat : Dukuh Sembung RT 04 RW 01
Pangkah
Telepon :-
Jenis kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. A
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat dan jenis kelamin orang/keluarga : Dukuh Sembung RT 04 RW 01
Pangkah/ Perempuan

2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan:
Hidup/mati : Mati
Nama : Tn. C
Umur : 59 tahun
Sebab kematian : TBC
Tahun meninggal : 2017
Alamat : Dukuh Sembung RT 04 RW 01
Pangkah
b. Anak :
Hidup/mati : Hidup
Nama : Ny. A
Alamat : Dukuh Sembung RT 04 RW 01
Pangkah
3. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Riwayat Lingkungan Hidup : Bersih. Ventilasi udara dan cahaya baik.
5. Riwayat Rekreasi : Ny. S mengatakan biasanya melakukan senam lansia.
6. Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan : Ny.T mengatakan sumber pendukung
saat ini adalah anak nya
7. Kebiasaan Ritual : Mengikuti rutinan pengajian fatayat.
8. Status Kesehatan Saat ini
a. Obat-obatan : Mengonsumsi obat dari posyandu
lansia
b. Status imunisasi : Terpenuhi
c. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik) : Tidak mempunyai alergi
d. Penyakit yang diderita : Rematik dan Hipertensi
e. Nutrisi : Tercukupi
9. Status Kesehatan Masa Lalu : Ny. T mengatakan tidak mempunyai
riwayat kesehatan masa lalu.
10. Tinjauan system
a. Keadaan umum : Composmentis, TD 170/80 mmHg,
N80x/mnt, SB 37 C, RR 20 x / mnt
b. Integrument : Kulit keriput, mukosa kulit tampak
kering.
c. Hemopoetik :-
d. Kepala : Tidak ada nyeri tekan atau lesi, tidak
ada benjolan, rambut berwarna putih, panjang dan tipis.
e. Mata : Simetris, tidak ada nyeri, pengelihatan
sudah tidak jelas.
f. Telinga : Simetris, tidak ada pembengkakan,
pendengaran sedikit terganggu
g. Hidung dan sinus : Simetris, tidak ada sumbatan
pernafasan
h. Mulut dan tenggorokan : Bibir kering, tidak ada perdarahan pada
gusi, gigi lengkap, tidak ada kesulitan untuk menelan.
i. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid/gondok, nadi karotis teraba jelas,tidak ada pembengkak kelenjar getah
bening.
 j. Payudara : Normal, tidaak ada nyeri tekan atau
benjolan.
k. Pernafasan : Nafas sesak.
l. Thorak
I : Simetris, tidak ada lesi atau pembengkakan
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor
A : tidak ada suara tambahan
m. Kardiovaskuler :
I : Tidak terlihat pembesaran atau lasi
P : Normal
P : Redup
A : Tidak ada suara tambahan
n. Gastrointestinal
I : Simetris, tidak ada benjolan atau lesi
A : Bising usus 5x/menit.
P : Timpani
P : Tidak ada nyeri tekan
o. Perkemihan : Normal, BAK 4-5 kali sehari
p. Genitor reproduksi – wanita : Normal
q. Musculoskeletal : Sering merasa pegal setiap beraktivitas
berlebih karena faktor usia semakin tua
r. System Syaraf pusat : Tidak ada cedera kepala
s. System Endokrin : Tidak ada keturunan penyakit DM dan
gondok.
t. System Immune : Sering merasa lemas ketika banyak
beraktivitas
u. System Pengecapan : Fungsi pengecapan masih normal
v. System Penciuman : Fungsi penciuman masih normal
w. Psikososial : Ny.Tterlihat ramah dengan orang di
lingkungan tempat tinggalnya

A. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

1. INDEKS KATZ
 INDEKS KATZ
SKOR KRITERIA
E
A . Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Hasil : Ny.T dinilai A karena Ny. S masih sanggup dan bisa untuk melakukan
semua aktifitas fisiknya sehari hari tanpa ada bantuan dari keluarga atau orang
lain.

(a) Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
- 1. Tanggal berapa hari ini? Tidak ingat
+ 2. Hari apa sekarang ini? Rabu
+ 3. Apa nama tempat ini? Dukuh Sembung
4. Berapa nomor telpon Anda? -
+ 4a. Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila Dukuh Sembung
 klien tidak mempunyai telepon)
- 5. Berapa umur Anda? 65 tahun
- 6. Kapan Anda lahir? Tidak ingat
+ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Joko Widodo
- 8. Siapa presiden sebelumnya? Tidak Ingat
+ 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Rukiah
- Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 20-3 = 18
10.
setiap angka baru, semua secara menurun
0 5 Jumlah kesalahan total 5
Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat
(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar.
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan
di atas sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama.

Mini Mental State Exam (MMSE).

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 3 (tidak tahu) (musim dingin) (tidak tahu) (rabu) (oktober) apa sekarang?
5 3 Dimana kita: (Indonesia) (Jawa Tengah) (Tegal) rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 3 Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin
 untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari
ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan: Meja, kursi, lemari
Perhatian dan Kalkulasi
5 2 Seri 7"s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran (Meja, Kursi, Lemari)
Bahasa
9 8 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
27 Nilai total
a. Ikuti perintah 3-langkah: "ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh
di lantai" (3 poin)
b. Baca dan turuti hal berikut: "tutup mata Anda" (1 poin)
c. Tulis satu kalimat (1 poin)
d. Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis apatis somnolen suporus koma

Depresi Beck
Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat keluar
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat membaik
tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai orangtua
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0. Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0. Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0. Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
 Penilaian: 7 depresi ringan
0-4 depresi tidak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
> 16 depresi berat
Skala Depresi Geriatrik Yesavage
Skala Depresi Geriatrik Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai
indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban
ya atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Skala Depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (tidak)
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? (ya)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (ya)
4. Apakah Anda sering bosan? (ya)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (tidak)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (ya)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak)
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
Anda daripada yang lainnya? (ya)
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (tidak)
11. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang? (ya)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? (ya)
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)
Nilai : 11

B. PENGKAJIAN STATUS SOSIAL

Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga.
Penilaian:
- jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2)
- kadang-kadang (poin 1)
- hampir tidak pernah (poin 0)

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama

INTERPRESTASI :
INTERPRETASI
10-7: Bahwa keluarga mempunyai fungsi yang baik
6-4: bahwa keluarga mengalami disfungsi menengah
0-3: bahwa keluarga mengalami disfungsi tingkat tinggi
 ANALISA DATA

N DATA PROBLEM ETIOLOGI

O
1. DS : Ny. S mengatakan sering Nyeri akut Agen cedera
merasakan nyeri dibagian biologis
belakang kepala

DO : Klien terlihat sering

memegang bagian belakang
kepala. Tampak meringis
menahan sakit.
TD 170/80 mmHg
2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL
UMUM KHUSUS TINDAKAN
ional da
 IMPLEMENTASI
DIAGNOSA HARI/ IMPLEMENTASI RESPON
TANGGA
L

EVALUASI
DIAGNOSA HARI/ EVALUASI
TANGGAL
Daftra Pustaka