ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

S DENGAN HIPERTENSI

DI DESA SELAPURA KECAMATAN DUKUHWARU

Dosen pengampu : Susi Muryani, MNS

Disusun Oleh :

Nurul Widia Sari

(C1018035)

4A

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN NERS

UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

2021
Pengkajian riwayat kesehatan
(1) Identitas/Data Biografis Klien
Nama : Ny. S
TTL : Tegal, 17 Juli 1956
Pendidikan terakhir : SD
Golongan darah :-
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Ds. Selapura Rt 02 Rw 01
Telpon :-
Jenis kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi : Tn. S
Hubungan dengan usila : Suami
Alamat keluarga yang dapat dihubungi : Ds. Selapura Rt 02 Rw 01

(2) Riwayat Keluarga

(a) Pasangan:
Hidup/ mati : Hidup
Kesehatan : Sehat
Umur : 71 tahun
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
Alamat : Desa Selapura Rt 02 Rw 01
(b) Anak:
Hidup : 3 orang
Nama : Ny. E , Ny. J dan Ny. M
Alamat : Ds. Selapura Rt 02 Rw 01
Mati : 1 orang
Penyebab kematian : Meninggal karena kecelakaan
Tahun meninggal : 2018

(3) Riwayat Pekerjaan :

Ny. S mengatakan sebagai ibu rumah tangga.

(4) Riwayat Lingkungan Hidup

Ny. S mengatakan lingkungan di sekitar rumahnya bersih.

(5) Riwayat Rekreasi

Ny. S mengatakan jarang berpergian untuk rekreasi, hanya menonton tv di rumah.
(6) Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan
Ny. S mengatakan sumber pendukungnya berasal dari anak-anaknya.

(7) Kebiasaan Ritual

Ny. S mengatakan tidak mempunyai kebiasaan ritual apapun.

(8) Status Kesehatan Saat ini

(a) Obat-obatan : Ny. S mengatakan saat ini sedang mengonsumsi obat
puyer
(b) Status imunisasi : Ny. S mengatakan tidak melakukan imunisasi
(c) Alergi : Ny. S mengatakan tidak mempunyai alergi
apapun
(d) Penyakit yg diderita : Ny. S mengatakan saat ini mengeluh kepala pusing,
nyeri dan mata berkunang-kunang
(e) Nutrisi : Ny. S mengatakan terkadang mengalami
masalah pada nafsu makannya.

(9) Status Kesehatan Masa Lalu

Ny. S mengatakan riwayat kesehatan masa lalunya hanya sering merasa tidak enak
badan karena masuk angin.

(10) Tinjauan Sistem

a) Keadaan umum : Compos mentis
b) Integument : Kulit keriput , mukosa kulit tampak kering
c) Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada luka, rambut mulai beruban
d) Mata : Berbentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera agak
kekuningan, tidak ada nyeri tekan, penglihatannya mulai sedikit menurun
e) Telinga : Berbentuk simetris, tidak ada pembengkakan, pendengaran
baik
f) Hidung dan sinus : Berbentuk simetris, tidak ada sinus, tidak ada sumbatan
pernafasan
g) Mulut dan tenggorokan: Mukosa bibir kering, lidah berwarna merah muda
h) Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran vena jugularis
i) Payudara : Simetris, tidak terdapat benjolan pada payudara
j) Pernafasan :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sama
 Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada suara tambahan
k) Kardiovaskuler :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : bunyi suara jantung s1 dan s2 (lub dub) tidak ada suara tambahan
l) Gastrointestinal :
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
m) Perkemihan : BAK berwarna kuning jernih, tidak nyeri saat berkemih
n) Genitor reproduksi – wanita : Ny. S sudah menopause sejak usia 50 tahun
o) Muskuloskeletal : Ada penurunan kekuatan otot tetapi mobilitas masih bisa
dilakukan secara mandiri
p) System Syaraf Pusat : tidak ada cedera kepala
q) System Endokrin : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
r) System Pengecapan : Masih berfungsi dengan baik, mampu mengenali rasa di
lidah
s) System Penciuman : Masih berfungsi dengan baik, tidak ada masalah pada indra
penciuman
t) Psikososial : Ny. S terlihat ramah
(11) Pemeriksaan Fisik
a) TD : 167/112 mmHg
b) Nadi : 80 x/menit
c) Suhu : 36,5º C
d) RR : 20x/menit
Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan sosial
(a) Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ
INDEKS KATZ
SKOR KRITERIA
E
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Kesimpulan : Dari hasil pengkajian yang dilakukan , hasil indeks Katz Ny. S
berada pada skore A, yang artinya tidak mengalami ketergantungan semua
aktivitas sehari- hari
(b) Pengkajian Status Kognitif dan Afektif
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 1. Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu
0 2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) Jumat
0 3. Apa nama tempat ini? Rumah
- - 4. Berapa nomor telpon Anda? -
0 Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila Ds. Selapura Rt
4a.
klien tidak mempunyai telepon) 02 Rw 01
0 5. Berapa umur Anda? 65 tahun
0 6. Kapan Anda lahir? 17 Juli 1956
0 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
1 8. Siapa presiden sebelumnya? Tidak mengingat
0 9. Siapa nama ibu Anda? Ibu Saryep
0 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 17, 14, 11,8
10.
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total 2

Kesimpulan : Hasil pengkajian SPMSQ Ny. S diperoleh jumlah kesalahan total 2,

yang artinya fungsi intelektual Ny. S termasuk kategori utuh.
(c) Mini Mental State Exam (MMSE).
Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Pasien Pertanyaan
Max

Orientasi
5 3 (tahun) : 2021, (musim) : hujan, (tanggal) : tidak tahu, (hari) : jumat,
(bulan) : tidak tahu
5 4 Dimana kita: (Negara bagian) : Indonesia, (provinsi) : tidak tahu,
(Kota/kabupaten) : Kabupaten Tegal, (rumah sakit) : di rumah, (lantai):
lantai 1
Registrasi
3 3 Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1
poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.Percobaan:
1. Meja
2. TV
3. Kursi
Perhatian dan Kalkulasi
5 5 Seri 7"s. 1 poin untuk setiap kebenaran (93, 86, 79, 74, 65)
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran
1. Meja
2. TV
3. Kursi
Bahasa
7 6 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
Nilai total 24

Kesimpulan : Hasil pengkajian MMSE Ny. S diperoleh nilai total 24 yang

artinya Ny. S tidak mengalami gangguan kognitif.

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

 Tingkat kesadaran Ny. S saat dilakukan pengkajian composmentis (kesadaran
penuh).

(d) Depresi Beck

 Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di menghadapinya mana saya tak dapat
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat keluar
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat membaik
tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
 3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
3 Jumlah skor

Kesimpulan : Hasil pengkajian pada Ny. S diperoleh jumlah skor 3 yang artinya Ny. S
mengalami depresi tidak ada atau minimal
 (e) Skala Depresi Geriatrik Yesavage
Skala Depresi Geriatrik Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai
indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban
ya atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Skala Depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (tidak) 0
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? (ya) 0
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (ya) 0
4. Apakah Anda sering bosan? (ya) 1
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (tidak) 1
 6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (ya) 0
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak) 0
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya) 1
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan Anda daripada yang lainnya? (ya) 1
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (tidak) 0
11. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang?
(ya) 0
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak) 0
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? (ya) 0
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya) 0

Kesimpulan : Dari hasil pengkajian Ny. S diperoleh jumlah skor 4 yang artinya Ny. S
tidak mengalami depresi

(f)
Pengkajian Status Sosial
Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian:
jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),
hampir tidak pernah (poin 0)
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu 2
menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
 membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan 2
masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima 1
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi- 1
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 1
menyediakan waktu bersama-sama

Kesimpulan : Hasil pengkajian pada Ny. S diperoleh nilai total 7, yang artinya
keluarga mempunyai fungsi yang baik.

ANALISA DATA

No Tgl Data Problem Etiologi

1 5 DS : Ny. S mengatakan Nyeri akut Agens Cedera

November pusing dan nyeri pada Biologis
2021 bagian kepala
O : Ny. K mengatakan
rasa nyeri di kepalanya
muncul secara tiba-tiba
P : Ny. K mengatakan
 timbulnya keluhan karena
tekanan darahnya naik
Q : Ny. K mengatakan
keluhan yang dirasakan
seperti tetrekan benda
berat
R : Ny. K mengatakan
nyerinya menjalar ke
bagian leher belakang
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Ny. K mengatakan
untuk mengurangi nyeri
dengan meminum obat
puyer
U : Ny. K mengatakan
pernah merasakan nyeri
seperti ini saat tekanan
darahnya naik
V : Ny. K mengatakan
ingin cepat sembuh
DO : Klien tampak
memegangi daerah yang
nyeri (kepalanya)
- TD : 167 / 112
mmHg

2 5 DS : Ny. S mengatakan Defisien Kurang

November kurang mengerti tentang pengetahuan informasi
2021 tekanan darah yang sering
tinggi
DO : Ny. S tampak
bingung saat ditanya
tentang penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens Cedera Biologis
2. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kirang informasi
INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Kep
1 Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen nyeri (1400)
asuhan keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian nyeri
2x60 menit diharapkan nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
pada klien dapat teratasi karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
dengan kualitas, intensitas atau beratnya
 Kriteria hasil : nyeri dan factor pencetus
Kontrol Nyeri (1605) 2. Berikan informasi mengenai nyeri
a) Mengenali kapan nyeri seperti penyebab, bearapa lama nyeri
terjadi (160502) dari skala 3 yang dirasakan dan antisipasi dari
(kadang-kadang ketidaknyamanan akibat prosedur
menunjukkan) menjadi skala 3. Ajarkan metode non farmakologi
4 (sering menunjukkan) untuk menurunkan nyeri
b) Melaporkan nyeri yang 4. Kolaborasi dengan pasien, orang
terkontrol (160511) dari skala terdekat dan tim kesehatan lainnya
3(kadang-kadang untuk memilih dan
menunjukkan) menjadi skala mengimplementasikan tindakan
4 (sering menunjukkan) penurun nyeri nonfarmakologi sesuai
c) Mengenali apa yang terkait kebutuhan
dengan gejala nyeri (160509)
dari skala 3 (kadang-kadang
menunjukkan) menjadi skala
4 (sering menunjukkan)
2 Setelah dilakukan tindakan NIC : Pengajaran Proses Penyakit (5602)
asuhan keperawatan selama 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait
2x60 menit diharapkan dengan proses penyakit yang spesifik
Defisien pengetahuan pada 2. Berikan informasi pada pasien mengenai
klien dapat teratasi dengan kondisinya, sesuai kebutuhan
Kriteria Hasil : 3. Edukasi pasien mengenai tindakan untuk
Pengetahuan:Manajemen mengkontrol / meminimalkan gejala,
Hipertensi (1837) sesuai kebutuhan
1. Target tekanan darah 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
berubah dari tidak mungkin diperlukan untuk mencegah
pengetahuan (1) menjadi komplikasi di masa yang akan datang
pengetahuan sedang (3) dan mengkontrol proses penyakit
(183701)
2. Pentingnya mematuhi
pengobatan berubah dari
tidak ada pengetahuan (1)
menjadi pengetahuan
sedang (3) (183713)
3. Diet yang dianjurkan
berubah dari tidak ada
pengetahuan (1) menjadi
pengetahuan sedang (3)
(183721)