LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI BANGSAL SARAF RSUP DR M DJAMIL PADANG

OLEH:

Aisyah Yuriska Putri

2041312098

Kelompok E

PEMBIMBING AKADEMIK: PEMBIMBING KLINIK:

( ) ( )

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : Tn. S (L)

No. MR :.01 10 27 37
MEDIKAL BEDAH
Usia: 56 tahun
Ruang : Saraf
Tgl. MRS : 03 April 2021
Tgl. Pengkajian: 12 April 2021
Pukul : 11.00 WIB

A. PENGKAJIAN
DATA DASAR
Kesadaran: Kompos mentis (E4M6V5)
Tanda-tanda Vital:
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi 82 x/i
Suhu 36,8 C
Nafas 18 x/i
Nyeri: adanya nyeri pada kepala depan klien
Penanggung jawab: Ny. L (Istri)
Keluhan utama: Tn.S mengeluh nyeri kepala bagian belakang dan depan, dan lemah pada
ekstremitas kiri atas dan bawah
Diagnosa medis: PIS (Perdarahan Intra Serebral) / stroke hemoragik

Riwayat Kesehatan
1) RKS
Tn.S masuk rumah sakit tanggal 3 April 2021 pukul 22.22 WIB setelah mengalami
penurunan kesadaran tiba-tiba dan ditemukan jatuh di tempat tidur. Pada saat
dilakukan pengkajian tanggal 12 April 2021 pukul 11.00 WIB, Tn. S mengatakan
nyeri pada kepala depan dan belakang, sering pusing, lemah pada ekstremitas kiri
atas dan bawah. Tn.S tampak meringis, gelisah, lemas, letih, bibir mencong dan
bicara pelo. PQRST Nyeri:
P: nyeri akibat perdarahan di otak
Q: nyeri dirasa seperti berdenyut-denyut
R: nyeri di area kepala depan dan belakang
S: skala nyeri 7
 T: nyeri dirasakan terus-menerus

2) RKD
Tn. S mengatakan ia tidak pernah dirawat sebelumnya, ia menderita hipertensi
stage 2, tidak ada riwayat DM, riwayat merokok ada yaitu menghabiskan 3 batang
rokok sehari, dan tidak ada riwayat penyakit lainnya.

3) RKK
Tn. S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama,
tidak ada riwayat hiprtensi, DM, penyakit jantung dan penyakit lainnya.

Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan

Tn. S mengatakan ia jatuh dari tempat tidur dan tidak sadar. Ia sempat mual muntah
dan hasil swab positif sehingga harus diisolasi 9 hari dan baru dipindahkan di ruang
saraf tanggal 11 April 2021 malam. Tn.S tidak ada riwayat alergi, ada konsumsi
obat-obatan (amlodipin), tidak ada konsumsi alkohol dan ada riwayat merokok yaitu
menghabiskan 3 batang rokok sehari dan rutin minum kopi sekali sehari.

b. Pola Nutrisi/Metabolisme

Tn.S mendapatkan diit makanan cair (1700 kkal), tidak ada mengalami perubahan BB
6 bulan terakhir, asupan nutrisi dengan NGT dan tidak ada alergi makanan. Gambaran
makan sebelum masuk rumah sakit yaitu 2 kali sehari dengan porsi sedang dan selalu
habis. Setelah di rawat gambaran makan Tn. S yaitu susu atau jus 3 kali sehari dan
habis. Rencana buka NGT dan belajar menelan untuk makanan lunak.

c. Pola Eliminasi:

Pola Defekasi: Pola Urinasi;

Tn. A BAB 1 x/hari, dengan warna Tn. S BAK terpasang kateter dengan
feses kuning dan karakteristik feses jumlah 1100 cc perhari, dan berwarna
lunak. kuning.
 d. Pola Aktivitas /Olah Raga:

Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari orang
lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/Minum

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilisasi di Tempat Tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki Tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Kekuatan Otot :
4444 1111

4444 1111

e. Pola Istirahat Tidur:

Tn. S mengatakan tidurnya terganggu karena nyeri, ia sulit tidur dan sering terbangun
di malam hari karena nyeri, lama tidur 3 jam dimalam haridan 1 jam di siang hari.
Tn. S tidak merasa segar setelah tidur.

f. Pola Kognitif –Persepsi

Status mental Tn. S terorientasi dan sadar, bicara pelo, kemampuan berbicara baik
namun kurang jelas, kemampuan berbahasa baik, kemampuan berkomunikasi dan
memahami baik, fungsi pendengaran normal dan pernglihatan membayang, Tn. S
mengalami hemiparise sinistra dan nyeri di kepalanya terus menerus terasa berdenyut
dengan skala 7.
g. Pola Peran Hubungan

Tn.S sebagai seorang suami, ayah dan petani tidak dapat menafkahi anaknya
semenjak dirawat di rumah sakit, sistem pendukung yaitu keluarga dan tidak ada
masalah keluarga terhadap perawatan di rumah sakit.

h. Pola Seksualitas/Reproduksi:
Tn.S seorang suami, tidak ada masalah reproduksi dan masalah seksual.

i. Pola Koping-Toleransi Stres:

Tn.S tidak ada kehilangan/ perubahan besar dimasa lalu, tidak ada penggunaan obat
untuk stres, keadaan emosi sehari-hari tenang, saat ada masalah ia biasanya hanya
diam.

j. Pola Keyakinan-Nilai
Tn.S beragama islam, beribadah di rumah sakit terganggu, tidak ada pantangan
agama dan tidak ada permintaan kunjungan kerohanian.

k. Pola persepsi diri/ konsep diri

Gambaran diri: tidak ada perubahan ukuran fisik, adanya keluhan kondisi tubuh yaitu
kaki dan tangan kiri lemah tidak dapat digerakkan dann kepala terasa nyeri.

Peran: semenjak di rawat di rumah sakit, Tn.S tidak dapat bekerja sebagai petani.

Identitas diri: Tn.S merasa mampu dan menerima kondisinya saat ini.

Harga diri: Tn. S dengan kontak mata yang baik, tidak ada menyalahkan diri sendiri.

Ideal diri: Tn.S memiliki harapan untuk kedepannya.

PEMERIKSAAN SARAF

a. Saraf 1 (olfaktorius)
Tn. S dapat mencium bau-bauan seperti balsem dan tidak ada masalah pada fungsi
penghidunya.
b. Saraf II (optikus)
Pemeriksaan saraf optikus Tn.S yaitu ketajaman penglihatan terganggu, Tn.S
mengatakan pandangannya tampak membayang. Lapang pandang Tn.S luas.
c. Saraf III (okulomotor), IV (troklearis), VI (abdusen)
Reaksi pupil Tn.S terhadap cahaya ada, bentuk pupil bulat dan ukuran pupil 3mm,
isokor, gerakan bola mata volunter.
d. Saraf V (trigeminus)
Optalmikus: sensasi kulit wajah dahi ada
Maksilaris: sensasi kulit wajah ada
Mandibularis: gerakan rahang baik
e. Saraf VII (facialis)
Wajah Tn.S asimetris dan bibir mencong tidak simetris.
f. Saraf VIII (saraf akustikus)
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g. Saraf IX dan X (glosofaringeus dan vagus)
Tn.S sudah mencoba untuk menelan dan masih kesulitan membuka mulut lebih lebar.
h. Saraf XI (asesorius)
Adanya kelemahan pada sisi kiri Tn.S. dapat memberikan tahanan pada pipi kiri dan
kanan.
i. Saraf XII (hipoglosus)
Lidah tidak mencong dan tidak tremor.
PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda vital
Tekanan darah 150/70 mmHg, Nadi 86 x/i, suhu 36,8 C, Pernapasan 20 x/i
b. Kepala
Kepala simetris, kebersihan baik, rambut hitam dan tidak rontok.
c. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
d. Telinga
Fungsi pendengaran baik, kebersihan baik.
e. Hidung
Fungsi penghidu baik, kebersihan baik.
f. Mulut
Tidak pucat, tidak ada sariawan, dan kebersihan cukup, gigi banyak yang ompong.
g. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening,kelenjar tiroid, dan distensi vena
jugularis.
h. Thoraks
I: tarikan dinding dada simetris, tidak ada oto bantu pernapasan
P: fremitus kiri dan kanan sama
P: sonor
A: tidak ada suara nafas tambahan
i. Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordias teraba di RIC V
P: tidak ada pembesaran jantung
A: bunyi lup dup, tidak ada murmur
j. Abdomen
I: tidak ada lesi dan luka, tidak ada tampak penonjolan organ lain
 A: bising usus positif normal (8 x /i)
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan organ lain
P: timpani di keempat kuadran
k. Muskuloskeletal
Kekuatan otot tangan kiri 1111, Kekuatan otot tangan kanan 4444, Kekuatan otot kaki
kiri 1111 dan Kekuatan otot kaki kanan 4444.
l. Ekstremitas
Tidak ada edema, turgor kulit baik, akral hangat dan crt < 2 detik.
m. Rangsangan meningeal
Kaku kuduk: positif (adanya tahanan pada leher), kernig negatif (sendi lutut dapat
mencapai sudut 135 derajat dan tidak nyeri), laseque negatif (tidak ada tahanan dan
nyeri pada lekuk iskhiadikus), brudzinski I negatif (tidak terjadi fleksi involunter
kedua tungkai), dan brudzinski II negatif (tidak terjadi fleksi involunter pada tungkai
lain).
n. Refleks fisiologis
Refleks bisep positif (adanya fleksi lengan pada sendi siku), refleks trisep positif
(adanya ekstensi lengan bawah pada sendi siku).
o. Refleks patologis
Refleks Babinski negatif (fleksi jari-jari dan penarikan tungkai), refleks chaddok
negatif (fleksi jari-jari dan penarikan tungkai), refleks oppenheim negatif (tidak ada
reaksi), refleks gordon negatif (tidak ada reaksi).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik:
Hasil CT Scan
Adanya perdarahan di intra serebral
Laboratorium: (tgl 6,7 april 2021)

Nilai Nilai normal

Hemoglobin 14 g/dl 13 – 16
Leukosit 17.200 5.000 – 10.000
Trombosit 271.000 150.000 – 400.000
Hematokrit 40 – 48
40%
Basofil 0–1
0%
Eusinofil 1–3
0%
Neutrofil segmen 50 – 70
88%
Limfosit 20 – 40
6%
Monosit 2–8
6%
Total protein 6,6 – 8,7
6,5 g/dl
Albumin 3,8 – 5
3,5 g/dl
Globulin 1,3 – 2,7
3,0 g/dl
SGOT < 38
91 U/ L
SGPT < 41
281 U/L
Ureum darah 10 – 50
Kreatinin darah 36 mg/dl 0,8 – 1,3
Gula darah sewaktu 0,7 mg/dl 50 – 200

180 mg/dl

Terapi:
Terapi umum:

a. Elevasi kepala 30 derejat

b. Oksigen 4 liter (Nasal kanul)
c. NaCl 0,9% 12 jam
d. Diet MC 1700 kkal

Terapi khuusus:

a. Amlodipin 1 x 10 mg (po)
b. Candesartan 1 x 16 mg (po)
c. Ranitidin 2 x 50 mg (iv)
d. Nevoflocaxin 1 x 750 mg (iv)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

/TGL

Subjektif: Agen pencedera Nyeri akut

Tn. S mengatakan: fisiologis
P: nyeri karena adanya perdarahan di
otak
Q: nyeri dirasa seperti berdenyut-
denyut
R: nyeri di area kepala depan dan
belakang
T: nyeri dirasakan terus-menerus

Objektif:
S: skala nyeri 7
Tn. S tampak meringis kesakitan dan
gelisah
Tn. S tampak lemas dan letih
Tn. S tampak sulit tidur
 Nafas: 20 x/i
Nadi: 86 x/i
Tekanan darah: 150/70 mmHg

Subjektif: Penurunan Gangguan mobilitas

Tn.S mengatakan ia mengalami kekuatan otot/ fisik
kelemahan pada ekstremitas kiri atas gangguan
dan bawah muskuloskeletal

Objektif:
Tn.S tampak lemas dan letih
Gerakan Tn.S tampak terbatas
Kekuatan otot Tn.Y di ekstremitas atas
kanan 4444, atas kiri 1111, bawah
kanan 4444, dan bawah kiri 1111

Subjektif: Resiko perfusi

Tn. S mengatakan nyeri pada serebral tidak efektif
kepalanya, sering pusing, ada
perdarahan di otak dan sebelumnya ia
sempat penurunan kesadaran dan
terjatuh di tempat tidur

Objektif:
GCS kompos mentis (E4M6V5)
Tn. S tampak meringis.
Tn. S tampak lemas dan letih.
Tekanan darah: 150/70 mmHg
Suhu 36,8 C
Nadi 86 x/i

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot/ gangguan
muskuloskeletal
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif

C. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Luaran Intervensi

1. Nyeri Akut Tingkat Nyeri: Manajemen nyeri

Tindakan
Setelah dilakukan asuhan
Observasi:
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan tingkat a. Identifikasi local,
nyeri menurun dengan karakteristik,durasiensi,
kriteria hasil: kualitas, intensitas nyeri,.
a. Keluhan nyeri b. Identifikasi skala nyeri.
menurun (5) c. Identifikasi respon nyeri non
b. Gelisah menurun (5) verbal.
c. Meringis menurun d. Identifikasi factor yang
(5) memperberat dan
d. Kesulitan tidur memperingan nyeri.
menurun (5) e. Monitor efek samping
e. Pola tidur membaik penggunaan analgetik.
(5)
f. Frekuensi nadi
Terapeutik:
membaik (5)

a. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis.tarik napas dalam,
kompres hanagat/dingin).
b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri .
 c. Fasilitasi istirahat dan tidur.
d. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategy
meredakan nyeri.

Edukasi:

a. Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
c. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.
d. Anjurkan mengunakan
analgetik secara tepat.
e. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri.

Kolaborasi:

a. Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Gangguan Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan Tindakan
keperawatan selama 3 x 24 Observasi:
jam diharapkan mobilitas
a. Identifikasi adanya nyeri
fisik meningkat dengan
b. Identifikasi toleransi fisik
kriteria hasil:
melakukan pergerakan
a. Pergerakan c. Monitor frekuensi jantung
ekstremitas dan tekanan darah sebelum
meningkat (5) mobilisasi
b. Kekuatan otot
 meningkat (5) Terapeutik:
c. Rentang gerak
a. Fasilitasi melakukan
meningkat (5)
pergerakan
d. Gerak terbatas
b. Fasilitasi aktivitas
menurun (5)
mobilisasi dengan alat bantu
c. Libatkan keluarga

Edukasi:

a. Jelaskan tujuan dan prosedur

mobilisasi
b. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
c. Ajarkan mobilisasi
sederhana
3. Resiko perfusi Perfusi serebral Manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak Setelah dilakukan intervensi intrakranial
efektif keperawatan selama 3x 24 Defenisi: mengidentifikasi dan
jam, maka perfusi serebral mengelola peningkatan tekanan
meningkat dengan kriteria dalam rongga kranial.
hasil: Tindakan
Observasi:
a. Kognitif meningkat
b. Sakit kepala menurun a. Monitor tanda/gejala
c. Gelisah menurun peningkatan TIK (misal
d. Demam menurun tekanan darah meningkat,
e. Nilai rata-rata tekanan tekanan nadi melebar,
darah membaik bradikardia, pola nafas
f. Tekanan darah sistolik ireguler, kesadaran
membaik menurun)
g. Tekanan darah b. Monitor status pernapasan
diastolik membaik c. Monitor intake dan output
cairan
 Terapeutik:

a. Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
b. Berikan posisi semi fowler
c. Cegah terjadinya kejang
d. Pertahankan suhu tubuh
normal

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut a. Mengidentifikasi local, S:

karakteristik, kualitas, Tn. S mengatakan
intensitas nyeri. kepalabagian belakangnya
b. Mengidentifikasi skala masih nyeri, nyeri dirasa
nyeri. seperti berdenyut-denyut
c. Mengidentifikasi respon dan hilang timbul.
nyeri non verbal.
d. Mengidentifikasi factor O:
yang memperberat dan S: skala nyeri 5
memperingan nyeri. Tn. S masih tampak
e. Memberikan teknik meringis
nonfarmakologis untuk Tn. S masih tampak lemas
mengurangi rasa nyeri dan letih
(tarik napas dalam dan Tn. S tampak sudah mulai
teknik distraksi). bisa tidur siang
f. Mengontrol lingkungan Tn.S tampak sudah tidak
yang memperberat rasa gelisah
nyeri. Nafas: 19 x/i
g. Memfasilitasi istirahat Nadi: 79 x/i
dan tidur. Tekanan darah: 147/80
h. Menjelaskan strategi mmHg
 meredakan nyeri.
i. Mengajarkan teknik A:
nonfarmakologis untuk Masalah teratasi sebagian
mengurangi nyeri.
P:
Intervensi dilanjutkan

Gangguan mobilitas a. Mengidentifikasi S:

fisik toleransi fisik Tn.S mengatakan
melakukan pergerakan ekstremitas kiri atas dan
b. Memfasilitasi bawah masih tidak bisa
melakukan pergerakan digerakan
c. Melibatkan keluarga
d. Menjelaskan tujuan dan O:
prosedur mobilisasi Tn.S masih tampak lemas
e. Menganjurkan dan letih
melakukan mobilisasi Gerakan Tn.S masih
dini tampak terbatas
f. Mengajarkan mobilisasi Kekuatan otot Tn.Y di
sederhana ekstremitas atas kanan
4444, atas kiri 1111, bawah
kanan 4444, dan bawah kiri
1111

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

Resiko perfusi a. Memonitor tanda/gejala S:

serebral tidak efektif peningkatan TIK (misal Tn. S mengatakan maih
tekanan darah nyeri pada kepalanya,
meningkat, tekanan nadi pusing berkurang
melebar, bradikardia,
 pola nafas ireguler, Objektif:
kesadaran menurun) GCS kompos mentis
b. Memonitor status (E4M6V5)
pernapasan Tn.S masih tampak
c. Memonitor intake dan meringis.
output cairan Tn.S masih tampak lemas
d. Meminimalkan stimulus dan letih.
dengan menyediakan Suhu: 37
lingkungan yang tenang Nafas: 19 x/i
e. Memberikan posisi Nadi: 79 x/i
semi fowler Tekanan darah: 147/80
f. Mempertahankan suhu mmHg
tubuh normal Output 900 cc
Intake menyisakan sedikit
makanan lunak, infus NaCl
0,9% 500 cc/ 12jam

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan

2. Nyeri akut a. Mengidentifikasi local, S:

karakteristik, kualitas, Tn. S mengatakan nyeri di
intensitas nyeri. kepala bagian belakangnya
b. Mengidentifikasi skala sudah berkurang, nyeri
nyeri. dirasa seperti berdenyut-
c. Mengidentifikasi respon denyut dan hilang timbul.
nyeri non verbal.
d. Mengidentifikasi factor O:
yang memperberat dan S: skala nyeri 4
memperingan nyeri. Tn. S masih tampak
 e. Memberikan teknik meringis
nonfarmakologis untuk Tn. S masih tampak lemas
mengurangi rasa nyeri dan letih
(tarik napas dalam dan Tn. S tampak sudah mulai
teknik distraksi). bisa tidur siang
f. Mengontrol lingkungan Tn.S tampak sudah tidak
yang memperberat rasa gelisah
nyeri. Nafas: 17 x/i
g. Memfasilitasi istirahat Nadi: 81 x/i
dan tidur. Tekanan darah: 143/79
h. Menjelaskan strategi mmHg
meredakan nyeri.
i. Mengajarkan teknik A:
nonfarmakologis untuk Masalah teratasi sebagian
mengurangi nyeri.
P:
Intervensi dilanjutkan

Gangguan mobilitas a. Mengidentifikasi S:

fisik toleransi fisik Tn.S mengatakan
melakukan pergerakan ekstremitas kiri atas dan
b. Memfasilitasi bawah masih tidak bisa
melakukan pergerakan digerakan
c. Melibatkan keluarga
d. Menjelaskan tujuan dan O:
prosedur mobilisasi Tn.S masih tampak lemas
e. Menganjurkan dan letih
melakukan mobilisasi Gerakan Tn.S masih
dini tampak terbatas
f. Mengajarkan mobilisasi Kekuatan otot Tn.Y di
sederhana ekstremitas atas kanan
4444, atas kiri 1111, bawah
kanan 4444, dan bawah kiri
1111
 A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

Resiko perfusi a. Memonitor tanda/gejala S:

serebral tidak efektif peningkatan TIK (misal Tn. S mengatakan nyeri
tekanan darah pada kepalanya sudah
meningkat, tekanan nadi berkurang, pusing
melebar, bradikardia, berkurang
pola nafas ireguler,
kesadaran menurun) Objektif:
b. Memonitor status GCS kompos mentis
pernapasan (E4M6V5)
c. Memonitor intake dan Tn.S masih tampak
output cairan meringis.
d. Meminimalkan stimulus Tn.S masih tampak lemas
dengan menyediakan dan letih.
lingkungan yang tenang Nafas: 17 x/i
e. Memberikan posisi Nadi: 81 x/i
semi fowler Tekanan darah: 143/79
f. Mempertahankan suhu mmHg
tubuh normal Suhu: 36,8 C
Output 1100 cc
Intake menyisakan sedikit
makanan lunak, infus NaCl
0,9% 500 cc/ 12jam

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
 Intervensi dilanjutkan

3. Nyeri akut a. Mengidentifikasi local, S:

karakteristik, kualitas, Tn. S mengatakan nyeri di
intensitas nyeri. kepala bagian belakangnya
b. Mengidentifikasi skala sudah berkurang dari
nyeri. sebelumya, nyeri dirasa
c. Mengidentifikasi respon seperti berdenyut-denyut
nyeri non verbal. dan hilang timbul.
d. Mengidentifikasi factor
yang memperberat dan O:
memperingan nyeri. S: skala nyeri 3
e. Memberikan teknik Tn. S sudah jarang tampak
nonfarmakologis untuk meringis
mengurangi rasa nyeri Tn. S masih tampak lemas
(tarik napas dalam dan dan letih
teknik distraksi). Tn. S tampak sudah mulai
f. Mengontrol lingkungan bisa tidur siang
yang memperberat rasa Tn.S tampak sudah tidak
nyeri. gelisah
g. Memfasilitasi istirahat Nafas: 18 x/i
dan tidur. Nadi: 76 x/i
h. Menjelaskan strategi Tekanan darah: 141/71
meredakan nyeri. mmHg
i. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk A:
mengurangi nyeri. Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan

Gangguann mobilitas a. Mengidentifikasi S:

fisik toleransi fisik Tn.S mengatakan
melakukan pergerakan ekstremitas kiri atas sudah
b. Memfasilitasi bisa digerakan sedikit, utuk
 melakukan pergerakan ekstremitas kiri bawah
c. Melibatkan keluarga masih belum bisa bergerak
d. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi O:
e. Menganjurkan Tn.S masih tampak lemas
melakukan mobilisasi dan letih
dini Gerakan Tn.S masih
f. Mengajarkan mobilisasi tampak terbatas
sederhana Kekuatan otot Tn.Y di
ekstremitas atas kanan
4444, atas kiri 2222, bawah
kanan 4444, dan bawah kiri
1111

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan

Resiko perfusi a. Memonitor tanda/gejala S:

serebral tidak efektif peningkatan TIK (misal Tn. S mengatakan nyeri
tekanan darah pada kepalanya sudah
meningkat, tekanan nadi berkurang, pusing sesekali
melebar, bradikardia, muncul
pola nafas ireguler,
kesadaran menurun) Objektif:
b. Memonitor status GCS kompos mentis
pernapasan (E4M6V5)
c. Memonitor intake dan Tn.S sudah jarang tampak
output cairan meringis.
d. Meminimalkan stimulus Tn.S masih tampak lemas
dengan menyediakan dan letih.
lingkungan yang tenang Nafas: 18 x/i
e. Memberikan posisi Nadi: 76 x/i
semi fowler Tekanan darah: 141/71
f. Mempertahankan suhu mmHg
tubuh normal Suhu: 36,6 C
Output 1000 cc
Intake menyisakan sedikit
makanan lunak, infus NaCl
0,9% 500 cc/ 12jam

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan