FK UNSRI PALEMBANG RM.

R 1
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

ANAMNESIS Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 01050861

Nama : Atika binti Abu Hasan Umur / Jenis : 44 tahun L / P

Alamat : Talang Jambu, Sukarame, PLG Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Administrasi Status perkawinan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 27 Juli 2018 Dokter Muda : Ririn Puspita
I. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA
Nyeri leher belakang bagian kiri yang menjalar ke pundak kiri dan dirasakan semakin
memberat.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os mengeluh sering nyeri pada leher belakang bagian kiri yang menjalar ke pundak kiri.
Nyeri terkadang juga dirasakan menjalar sampai ke daerah belakang telinga kiri. Keluhan sudah
dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu namun dirasakan semakin lama bertambah berat. Nyeri
dirasakan seperti perasaan pegal dan kencang serta leher terasa tegang. Perasaan baal,
kesemutan, dan kelemahan (-). Sakit kepala, pusing, demam, mual, dan muntah (-). Keluhan
dirasakan terus-menerus sehingga dirasa menganggu dalam beraktivitas seperti bekerja dan
mengurus kegiatan rumah. Nyeri dirasakan memberat dengan aktivitas. Nyeri juga dirasakan
memberat di malam hari disertai kaku sehingga os mengeluh tidurnya terganggu. Os memiliki
kebiasaan tidur menggunakan 2 bantal dan setiap bangun tidur os selalu mengeluh nyeri di
lehernya. Selain itu, nyeri juga dirasakan memberat setiap menggerakkan leher dengan gerakan
menunduk atau menoleh ke kiri. Nyeri tidak dirasa memberat saat bersin, batuk, atau mengejan.
Nyeri berkurang dengan istirahat dan mengonsumsi obat penghilang nyeri namun kemudian
=============================================================================
muncul kembali. Di rumah, os sering memijat-mijat leher dan pundaknya setelah bangun tidur
=============
dan setelah beraktivitas dan keluhan dirasakan sedikit berkurang namun kemudian muncul lagi.
Riwayat trauma (-), kebiasaan merokok (-), BAB/BAK tidak ada keluhan. Os kemudian berobat
ke dokter spesialis saraf dan dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik.

3. RIWAYAT PENYAKIT / OPERASI DAHULU

- Sindrom dyspepsia (+)
- Darah tinggi(-), kencing manis(-), stroke (-), batuk lama (-), riwayat trauma leher/bahu (-).

4. RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

- Riwayat ibu menderita asma (+) dan ayah menderita darah tinggi (+)
=============================================================================
- Riwayat keluhan yang sama dengan os, kencing manis, dan stroke disangkal.
=============================
5. RIWAYAT PEKERJAAN
Os bekerja sebagai pegawai administrasi di bandara. Os mengaku sehari-hari bekerja di
depan komputer ±7 jam/ hari dalam posisi yang monoton.

6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Os tinggal di rumah sendiri bersama suami. Sumber air minum PAM dan sumber listrik
PLN. Kesan status sosial ekonomi menengah.
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 2
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/ P

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : baik / sedang / buruk

Kesadaran : G C S : E4 M6 V5

Tinggi Badan / Berat Badan : 156 cm / 60 kg BMI : 22,6 kg/m2 (Normoweight)

Cara berjalan / Gait

 Antalgik gait : Tidak ada

 Hemiparese gait : Tidak ada
 Steppage gait : Tidak ada
 Parkinson gait : Tidak ada
 Tredelenberg gait : Tidak ada
 Waddle gait : Tidak ada
 Lain – lain : Tidak ada
Bahasa / bicara
Komunikasi verbal : Baik
Komunikasi nonverbal: Baik
Tanda vital
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 82 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit
Suhu : 37,4 0C
Nyeri : NRS 6
Kulit : Tidak ada kelainan
Status Psikis
Sikap : Kooperatif, kontak mata (+) Orientasi : Waktu, tempat, orang baik
waktu/tEkspresi wajah : Wajar Perhatian : Baikbaik
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 3
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/P

B. Saraf – saraf otak

Nervus kanan kiri
I. N. Olfaktorius Tidak diperiksa Tidak diperiksa
II. N. Opticus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
III. N. Occulomotorius Tidak diperiksa Tidak diperiksa
IV. N. Trochlearis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
V. N. Trigeminus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
VI. N. Abducens Tidak diperiksa Tidak diperiksa
VII. N. Fascialis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
VIII. N. Vestibularis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
IX. N. Glossopharyngeus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
X. N. Vagus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
XI. N. Accesorius Tidak diperiksa Tidak diperiksa
XII. N. Hypoglosus Tidak diperiksa Tidak diperiksa

C. Kepala
Bentuk : Normal, simetris
Ukuran : Normocephali
Posisi : Simetris
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokorskelari
- Hidung : Bentuk simetris, deviasi septum (-), sekret (-/-)
- Telinga : Sekret (-/-), membran timpani intak, respons suara (+)
- Mulut : Posisi simetris, defek/kelainan (-), pucat (-), sianosis (-) dalam batas norma
- Wajah : simetris / asimetris gerakan abnormal : tidak ada
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 4
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/P

D. Leher
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, torticollis (-), pembesaran massa/kgb (-)
Palpasi : JVP (5-2)cmH2O, trakea di tengah, pembesaran massa/kgb(-), kaku kuduk (-)
Spasme otot paracervical (+)
Nyeri tekan pada M. Trapezius kiri (+)
Taut band test Upper trapezius kiri (+)
Luas Gerak Sendi :
Ante / retrofleksi ( n 65 / 50 ) : 65 / 50
Laterofleksi ( D/S ) ( n 40 / 40 ) : 40 / 30
Rotasi ( D/S ) ( n 45 / 45 ) : 45 / 30
Test provokasi
Lhermitte test / Spurling : (-) Test Valsalva : (-)
Distraksi test : (-) Test Nafziger : (-)

E. Thorak
Bentuk : Normal, deformitas (-)
Paru- paru
Inspeksi : Statis simetris, dinamis kanan=kiri, retraksi (-), sela iga melebar (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan sela iga (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler di kedua lapangan paru, bising tambahan (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung dalam rentang normal
Auskultasi : BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-)

F. Abdomen
Inspeksi : Datar lemas, venektasi (-), scar (-)
Palpasi : Lemas, myeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 5
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/P

G. Trunkus
Inspeksi :
Simetris : Simetris
Deformitas : Tidak ada
- Lordosis/kifosis : Tidak ditemukan
- Scoliosis : Tidak ditemukan
- Gibbus : Tidak ditemukan
- Hairy spot : Tidak ditemukan
- Pelvic Tilt : Simetris
Palpasi :
- Spasme otot-otot para vertebrae : Tidak ditemukan
- Nyeri tekan ( lokasi ) : Tidak ditemukan
Luas gerak sendi lumbosakral
- Ante /retro fleksi (95/35) : 95/35
- Laterofleksi (D/S) (40/40) : 40/40
- Rotasi (D/S) (35/35) : 35/35
Test provokasi
- Valsava test : (-) Tes Laseque : (-)/(-) Test : Baragard dan Sicard : (-)/(-)
- Niffziger test : (-) Test SLR : (-)/(-) Test: O’Connell : (-)/(-)
- FNST : (-) Test Patrick : (-)/(-) Test Kontra Patrick : (-)/(-)
- Test Gaenslen : (-) Test Thomas : (-)/(-) Test Ober’s : (-)/(-)
- Nachalas knee flexion test : (-)/(-) Mc.Bride sitting test : (-)/(-)
- Yeoman’s hyprextension : (-)/(-) Mc.Bridge toe to mouth sitting test : (-)/(-)
- Test Schober : (-)
H. Anggota Gerak Atas
Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Tremor : tidak ada tidak ada
- Nodus heberden : tidak ada tidak ada
Palpasi : nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
 FK UNSRI PALEMBANG RM.R 6
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK / Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

NEUROLOGI Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/P

Neurologi
Motorik Dextra Sinistra
Gerakan Luas Luas
Kekuatan
Abduksi lengan 5 5
Fleksi siku 5 5
Ekstensi siku 5 5
Ekstensi Wrist 5 5
Fleksi jari- jari tangan 5 5
Abduksi jari tangan 5 5
Tonus Eutoni Eutoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendon biseps Normal Normal
Refleks tendon triseps Normal Normal
Refleks Patologis
Hoffman Tidak ada Tidak ada
Tromner Tidak ada Tidak ada
Sensorik
Protopatik : Normal
Proprioseptik : Normal
Vegetatif : Tidak ada kelainan
Penilaian fungsi tangan kanan kiri
Anatomical Baik Baik
Grips Baik Baik
Spread Baik Baik
Palmar abduct Baik Baik
Pinch Baik Baik
Lumbrical Baik Baik
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 7
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK / LGS Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/P

Luas gerak sendi Aktif Aktif Pasif Pasif

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Abduksi bahu 0-180 0-180 0-180 0-180
Adduksi bahu 180-0 180-0 180-0 180-0
Fleksi bahu 0-180 0-180 0-180 0-180
Extensi bahu 0-60 0-60 0-60 0-60
Endorotasi bahu (f0) 90-0 90-0 90-0 90-0
Eksorotasi bahu (f0) 0-90 0-90 0-90 0-90
Endoratasi bahu (f90) 90-0 90-0 90-0 90-0
Eksorotasi bahu (f90) 0-90 0-90 0-90 0-90
Fleksi siku 0-150 0-150 0-150 0-150
Ekstensi siku 150-0 150-0 150-0 150-0
Ekstensi pergelangan tangan 0-70 0-70 0-70 0-70
Fleksi pergelangan tangan 0-80 0-80 0-80 0-80
Supinasi 0-90 0-90 0-90 0-90
Pronasi 0-90 0-90 0-90 0-90

Test Provokasi kanan kiri

- Yergason test : (-) (-)
- Apley scratch test : (-) (-)
- Moseley test : (-) (-)
- Adson manuver : (-) (-)
- Tinel test : (-) (-)
- Phalen test : (-) (-)
- Prayer test : (-) (-)
- Finkelstein : (-) (-)
- Promet test : (-) (-)
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 8
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/P

I. Anggota Gerak Bawah

Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : Tidak ada Tidak ada
- Edema : Tidak ada Tidak ada
- Tremor : Tidak ada Tidak ada
Palpasi
- Nyeri tekan ( lokasi ) : Tidak ada Tidak ada
- Diskrepansi : Tidak ada Tidak ada

Neurologi

Motorik kanan kiri

Gerakan Luas Luas
Kekuatan
Fleksi paha 5 5
Ekstensi paha 5 5
Ekstensi lutut 5 5
Fleksi lutut 5 5
Dorsofleksi pergelangan kaki 5 5
Dorsofleksi ibu jari kaki 5 5
Plantar fleksi pergelangan kaki 5 5
Tonus Eutoni Eutoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella Normal Normal
Refleks tendo achilles Normal Normal
Refleks patologi
Babinsky Tidak ada Tidak ada
Chaddock Tidak ada Tidak ada
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 9
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK / LGS Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/P

Sensorik kanan kiri

- Protopatik : Normal Normal
- Proprioseptik : Normal Normal

Vegetatif : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Luas gerak sendi

Luas gerak Aktif Aktif Pasif Pasif
sendi Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi paha 0-90 0-90 0-90 0-90
Ekstensi paha 90-0 90-0 90-0 90-0
Endorotasi paha 0-35 0-35 0-35 0-35
Adduksi paha 0-30 0-30 0-30 0-30
Abduksi paha 0-45 0-45 0-45 0-45
Fleksi lutut 20-135 20-135 20-135 20-135
Ekstensi lutut 135-20 135-20 135-20 135-20
Dorsofleksi pergelangan kaki 0-20 0-20 0-20 0-20
Plantar fleksi pergelangan kaki 0-80 0-80 0-80 0-80
Inversi kaki 0-35 0-35 0-35 0-35
Eversi kaki 0-20 0-20 0-20 0-20

Test Provokasi sendi lutut kanan kiri

Stres test Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Drawer’s test Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Test Tunel pada sendi lutut Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Test Homan Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Test lain-lain Tidak diperiksa Tidak diperiksa
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 10
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/P

III. Pemeriksaan- pemeriksaan lainnya

Pemeriksaan refleks –refleks primitive pada anak –anak dengan gangguan SSP

Righting reaction : tidak dilakukan

Reaksi keseimbangan : tidak dilakukan
Pemeriksaan lainnya : tidak dilakukan

Bowel test / Bladder test

- Sensorik peri anal : tidak dilakukan
- Motorik sphincter ani eksternus : tidak dilakukan
- BCR (Bulbocavernosis Refleks) : tidak dilakukan
Fungsi luhur
- Afasia : tidak ada
- Apraksia : tidak ada
- Agrafia : tidak ada
- Alexia : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Radiologis :
Tidak ada catatan

B. Laboratorium :
Tidak ada catatan

C. Lain –lain CT – Scan / MRI :

Tidak ada catatan
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 11
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

RESUME Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/P

V. RESUME
Os datang dengan keluhan nyeri pada leher belakang bagian kiri yang menjalar ke pundak kiri.
Nyeri terkadang juga dirasakan menjalar sampai ke daerah belakang telinga kiri. Keluhan sudah dirasakan
sejak ± 1 tahun yang lalu namun dirasakan semakin lama bertambah berat. Nyeri dirasakan seperti
perasaan pegal dan kencang serta leher terasa tegang. Keluhan dirasakan terus-menerus sehingga dirasa
menganggu dalam beraktivitas seperti bekerja dan mengurus kegiatan rumah. Nyeri dirasakan memberat
dengan aktivitas. Nyeri juga dirasakan memberat di malam hari disertai kaku sehingga os mengeluh
tidurnya terganggu. Os memiliki kebiasaan tidur menggunakan 2 bantal dan setiap bangun tidur os selalu
mengeluh nyeri di lehernya. Selain itu, nyeri juga dirasakan memberat setiap menggerakkan leher dengan
gerakan menunduk atau menoleh ke kiri. Nyeri berkurang dengan istirahat dan mengonsumsi obat
penghilang nyeri namun kemudian muncul kembali. Di rumah, os sering memijat-mijat leher dan
pundaknya setelah bangun tidur dan setelah beraktivitas dan keluhan dirasakan sedikit berkurang namun
kemudian muncul lagi.
Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum baik, dan kesadaran compos mentis dengan
GCS15. Tanda vital dalam batas normal dengan nilai tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 82 x/menit,
pernapasan 18 x/menit, suhu dan 37,4oC. Skala nyeri NRS=6. Pemeriksaan fisik kepala, thorak, abdomen,
trunkus, anggota gerak atas, dan anggota gerak bawah dalam batas normal. Namun, pada pemeriksaan
leher didapatkan spasme dan nyeri tekan pada daerah otot upper trapezius kiri. Taut band test pada upper
trapezius positif. Luas gerak sendi leher menurun. Test provokasi seperti Lhermitte, distraction test, dan
valsava negatif.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka ditegakkan diagnosis kerja berupa Upper
Trapezius Myofascial Trigger Point Syndrome.
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 12
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

EVALUASI / DIAGNOSIS Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/P

VI. EVALUASI

NO Level ICF Kondisi saat ini Sasaran

1 Struktur dan fungsi tubuh Nyeri bagian belakang leher Mengurangi nyeri pada
kiri yang menjalar pundak belakang leher kiri dan
kiri. Fungsi pergerakan pundak kiri serta memperluas
leher menurun. gerakan sendi.
2 Aktivitas Nyeri pada saat melakukan Meningkatkan kemampuan
aktivitas seperti mengetik untuk beraktivitas dan
dengan komputer, mencuci menghilangkan rasa nyeri
pakaian, menyapu, leher sehingga dapat kembali
mengepel, dan lain-lain. bekerja.
3 Partisipasi Gangguan gerak sendi Meningkatkan kemampuan
menyebabkan rasa tidak untuk beraktivitas sehingga
nyaman saat melakukan dapat kembali bekerja efektif
kegiatan sehari-hari dan mandiri.
sehingga pekerjaan os
terhambat.

Catatan : ICF International Clasification of Function ( WHO 2002 )

DIAGNOSIS KLINIS
Upper Trapezius Myofascial Trigger Points Syndrome

- :
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 13
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PROGRAM REHABILITASI Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

MEDIK Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/P

VII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Fisioterapi
Terapi panas : Tidak dilakukan
Terapi dingin : Criotherapy Upper Trapezius
Stimulasi listrik : Tidak dilakukan
Terapi latihan : Tapping
Okupasi terapi
ROM excercise : Tidak dilakukan
ADL Excercise : Tidak dilakukan
Ortotik prostetik
Ortotic : Tidak diberikan
Prostetic : Tidak diberikan
Alat bantu ambulasi : Tidak diberikan
Terapi wicara
Afasia : Tidak dilakukan
Dysartria : Tidak dilakukan
Dysfagia : Tidak dilakukan
Social medik : Memberikan motivasi pada pasien untuk datang terapi secara rutin
Edukasi : Sikap tubuh yang baik dimana tubuh tegak, dada terangkat, bahu
santai, dagu masuk, leher merasa kuat, longgar dan santai.
Memelihara sendi otot yang fleksibel dan kuat dengan latihan yang
benar. Tidur dengan satu bantal dimana leher dan bahu dalam posisi
sejajar. Pencegahan nyeri servikal berulang yaitu dengan
memperhatikan posisi saat duduk, berkendara, dan posisi leher yang
berkaitan dengan aktivitas sehari-hari dengan menghindari posisi
kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama dan
posisi yang sering berulang
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 14
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

TERAPI Ruang : Poliklinik Rehab Medik No.Rek.Med : 01050861

PROGNOSA / FOLLOW UP Nama : Atika binti Abu Hasan Umur : 44 tahun L/P

VIII. TERAPI MEDIKAMENTOSA

Natrium diklofenak 2 x 50 mg pc po
Omeprazole 1 x 20 mg po
PEMERIKSAAN FISIK Ruang : No.Rek.Med :
Nama : Umur : L / P
IX . PROGNOSA
- Medik : Bonam
- Fungsional : Bonam

X . FOLLOW UP

Tanggal
Mmmm :

Keluhan :

Pemeriksaan Umum :

Keadaan khusus :

Fungsional : Barthel Index :

FIM Index :

Katz index :