LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN EPIDURAL HEMATOMA

Pembimbing :
dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

Disusun oleh :
Maya Liana
030.09.147

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
PERIODE 17 FEBRUARI - 22 MARET 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
 BAB I
PENDAHULUAN

Hematom epidural adalah sebuah proses akumulasi darah di rongga antara duramater
dan tulang. Hematoma epidural bisa terjadi di dalam cranium maupun di medulla spinalis.
Angka insidensi EDH sekitar 2% dari penderita cedera kepala dan 2-15% pada cedera kepala
yang fatal. EDH dianggap sebagai sebuah komplikasi yang cukup serius dari cedera kepala.
Diagnosis yang cepat dan tepat dapat mempercepat penatalaksanaan dan memperbaiki
prognosis pasien.[2]
Di Amerika Serikat, EDH merupakan 2 persen komplikasi dari cedera kepala. Kasus
cedera kepala sendiri terdapat 400.000 kasus per tahun. Kejadian ini meningkat seiring
dengan terjadinya kecelakaan lalulintas. Banyak terjadi pada usia produktif dan dewasa
muda. Hal serupa juga terjadi di Indonesia.
EDH terjadi akibat benturan linier pada tulang cranium yang menyebabkan lepasnya
lapisan duramater dari tulang kepala dan robeknya pembuluh darah akibat regangan. Terjadi
perdarahan dan akumulasi dari darah tersebut menyebabkan tekanan intracranial meningkat.
Regio temporoparietal merupakan daerah yang paling sering mengalami EDH dengan
presentasi sebanyak 66% dari keseluruhan kasus EDH.[2]
Kasus EDH sangat menarik dikarenakan angka kejadian yang cukup tinggi,
berbanding lurus dengan angka kejadian kecelakaan lalulintas. Namun trauma selain
kecelakaan lalulintas juga kerapkali menyebabkan EDH. Sebagai dokter umum, merupakan
sebuah tantangan untuk mendiagnosis dan memberikan terapi secara cepat dan tepat,
disamping mengambil keputusan untuk melakukan rujukan ke dokter spesialis neurologi atau
bedah saraf.[2]
 BAB II
LAPORAN KASUS
NEUROLOGI
RSUD BUDHI ASHI

Nama Mahasiswa : Maya Liana (030.09.147) Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. B (91-91-38) Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 55 Tahun Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : - Pendidikan :-
Alamat : Jl. Cenghay Ujung RT 01/07 Desa/Kelurahan Rawa Bunga, Jatinegara
Tanggal masuk RS : 01 Maret 2014

II. ANAMNESIS  Autoanamnesis dan Alloanamnesis (istri dari pasien) (Tgl 7

Maret 2014 Pkl 07.00)
Keluhan utama :
Jatuh dari pohon dengan ketinggian ± 5 meter 1 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih pada tanggal 1 Maret 2014 pukul 11.30
dengan keluhan pingsan setelah jatuh dari pohon 1 jam SMRS (pukul 10.30 WIB). Pasien
jatuh dari pohon dengan ketinggian ± 5 meter. Dengan posisi terjatuh kepala belakang yang
terbentur tanah. Sebelum terjatuh, pasien menyangkal adanya kelemahan maupun sakit
kepala. Setelah terjatuh, pasien pingsan selama kurang dari 10 menit. Setelah pingsan pasien
langsung sadar penuh dan mengaku merasakan sakit kepala yang berdenyut di sisi yang
terkena benturan yaitu sebelah kanan. Pasien dan keluarganya mengaku tidak merasa
mengantuk atau pingsan lagi setelah sadar.
Sesampainya di IGD RSUD Budhi Asih, pasien sempat muntah menyembur 1x.
Keluarnya cairan atau darah dari telinga atau hidung disangkal. Pasien menyangkal adanya
kejang, pandangan ganda, kelemahan 1 sisi, dan bicara pelo.
Riwayat penyakit dahulu :
 Pasien menyangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit kencing manis.
Riwayat keluhan yang sama seperti saat ini disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Pasien tidak mengetahui adanya riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga.
Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal.
Riwayat pengobatan :
Tidak ada obat yang dikonsumsi secara rutin oleh pasien.
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi terhadap debu, cuaca, obat-obatan atau makanan disangkal.
Riwayat sosial dan kebiasaan:
Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai petugas keamanan di perusahaan swasta.
Pasien tidak merokok dan tidak minum kopi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,3oC
Pernafasaan : 19 x/menit
Kepala
Ekspresi wajah : tampak simetris
Rambut : hitam
Bentuk : normocephali
Mata
Konjungtiva : pucat (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia
Pupil : bulat isokor diameter 3mm/3mm.
Telinga
Selaput pendengaran : sulit dinilai Lubang : lapang
Penyumbatan : -/- Serumen : +/+
Perdarahan : -/- Cairan : -/-
Mulut
Bibir : sianosis (-) luka (-)
Leher
Trakhea terletak di tengah
Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Thoraks
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah
Paru – Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba ictus cordis sela iga V, 1cm sebelah lateral linea
midklavikularis kiri.
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga III-V linea sternalis kanan.
Batas kiri : Sela iga V, 1cm sebelah lateral linea midklavikularis kiri.
Batas atas : Sela iga III linea parasternal kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling
umbilicus (-), dilatasi vena (-)
Palpasi
Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-),
tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak terdapat nyeri lepas.
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement -/-
Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).
Kelenjar Getah Bening
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS
A. GCS : E4V5M6 Compos Mentis
B. Gerakan Abnormal : -
C. Leher : sikap baik, gerak terbatas

D. Tanda Rangsang Meningeal : tidak dilakukan

E. Nervus Kranialis
N.I ( Olfaktorius )
Subjektif Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus )
 Tajam penglihata (visus bedside) normal normal
Lapang penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Melihat warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Ukuran Isokor, D 3mm Isokor, D 3mm
Fundus Okuli Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus - -
Pergerakan bola mata Baik ke 6 arah Baik ke 6 arah
Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia
Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung + +
Diplopia - -

N.V (Trigeminus)
Membuka mulut + +
Menggerakan Rahang + +
Oftalmikus + +
Maxillaris + +
Mandibularis + +

N. VII ( Fasialis )
Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Tidak Dilakukan
Motorik Oksipitofrontalis Baik Baik
Motorik orbikularis okuli Baik Baik
Motorik orbikularis oris Baik Baik

N.VIII ( Vestibulokoklearis )
Tes pendengaran Tidak dilakukan
Tes keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus )
Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak Dilakukan
Refleks Menelan Baik
 Refleks Muntah Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius)
Mengangkat bahu Baik
Menoleh Baik

N.XII ( Hipoglosus )
Pergerakan Lidah Baik
Disatria Tidak

F. Sistem Motorik Tubuh

Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
Postur Tubuh Baik Baik
Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
Tonus Otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 5555 5555

Kanan Kiri
Ekstremitas Bawah
Postur Tubuh Baik Baik
Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
Tonus Otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 5555 5555

G. Refleks
Pemeriksaan Kanan Kiri
Refleks Fisiologis
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
 Achiles + +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis
Babinski - -
Chaddok - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus - -
Hoffman Tromer - -

H. Gerakan Involunter
Kanan Kiri
Tremor - -
Chorea - -

I. Tes Sensorik (sentuhan)  Sulit dinilai

J. Fungsi Autonom
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Sekresi keringat : Baik

K. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil
Tes disdiadokokinesia Tidak dilakukan
Tes tunjuk hidung dan jari Tidak dilakukan
Tes tunjuk jari kanan dan kiri Tidak dilakukan
Tes romberg Tidak dilakukan
Tes tandem gait Tidak dilakukan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
01 Maret 2014
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Leukosit 19,7 ribu/μL 3,8-10,6
Eritrosit 4,8 juta/μL 4,4-5,9
Hemoglobin 14,4 gr/dL 13,2-17,3
Hematokrit 48 % 40-52
Trombosit 261 ribu/μL 150-440
MCV 101,0 fL 80-100
MCH 30,3 pg 26-34
MCHC 30,2 gr/dL 32-36
RDW 13,1 % <14
Kimia Klinik
Metabolisme
Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 161 mg/dL <110
Ginjal
Ureum 24 mg/dL 13-43
Kreatinin 1,04 mg/dL <1,2

02 Maret 2014
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Kimia Klinik
Lemak
Kolesterol Total 155 mg/dL <200
Trigliserida 70 mg/dL <150
HDL direk 45 mg/dL ≥40
Kolesterol LDL 96 mg/dL <100
Asam urat 2,5 mg/dL <7

Kesan: Leukositosis, hiperglikemia

Saran : Konfirmasi DM pada pasien dengan pemeriksaan GD puasa dan 2 jam PP.

EKG : tidak dilakukan pemeriksaan

Radiologi :
Foto Thoraks PA tanggal 01 Maret 2014

Kesan : CTR >50%, corakan normal, tidak tampak proses spesifik, sinus
costofrenikus tajam.
CT Scan Kepala Non-Kontras (1 Maret 2014)

CT Scan
CT Scan Kepala dengan Kontras (01 Maret 2014)

Kesan :
 Epidural hematoma di temporal dextra (volume ±4,35cc)
 Suspek hematom maxillaries bilateral
 Fraktur dinding anterior dan lateral sinus maxillaries dextra; fraktur dinding lateral
sinus maxillaris sinistra; fraktur os zygomaticus dextra
Saran : Pasien dikonsulkan ke spesialis bedah saraf karena ditemukannya epidural hematom.
CT Scan Kepala dengan Kontras (6 Maret 2014)

Kesan :
 Epidural hematom di temporal dextra dengan volume ±5,85cc.
 Cerebellum dan pons baik.
V. RESUME
Pasien laki-laki, 50 tahun, datang ke IGD RSUD Budhi Asih pada tanggal 1 Maret
2014 pukul 11.30 dengan keluhan pingsan setelah jatuh dari pohon 1 jam SMRS. Pasien jatuh
dari pohon dengan ketinggian ± 5 meter. Dengan posisi terjatuh kepala belakang yang
terbentur tanah. Setelah terjatuh, pasien pingsan selama kurang dari 10 menit. Setelah
pingsan pasien langsung sadar penuh dan mengaku merasakan sakit kepala yang berdenyut di
sisi yang terkena benturan yaitu sebelah kanan. Pasien sempat muntah menyembur 1x.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), TD
120/70 mmHg, nadi 76 x/menit, pernapasan 19x/menit, dan suhu 36,3oC. Pada pemeriksaan
neurologis tidak ditemukan defisit.
Pada pemeriksaan darah ditemukan leukositosis dan hiperglikemia. Pada foto thorax
PA didapatkan CTR>50%. Pada pemeriksaan CT-Scan ditemukan adanya epidural hematoma
pada temporal dextra dengan volume ±4,35cc.
.
VI. Diagnosis
Diagnosis klinis : Pingsan, sakit kepala berdenyut, muntah
Diagnosis etiologi : Trauma kapitis
Diagnosis topis : Epidural temporal dextra
Diagnosa patologis : Pecah pembuluh darah meningens

VII. Penatalaksanaan:
1. Non medikamentosa
o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan yang
diberikan.
o Apabila keluarga pasien menemukan pasien mengalami penurunan kesadaran,
diharapkan keluarga pasien segera melapor ke petugas medis.
2. Medikamentosa
 Dari Spesialis Saraf :
 IVFD Asering/12 jam
 IVFD Manitol
 Inj. Ceftriaxone 1x1gr
 Inj. Citicholin 2x1gr iv
 Inj. Ketorolac 3x1 amp
  Mertigo 3x1
 Kapsul racikan : Paracetamol 300mg, Diazepam 1mg, Ericaf ½ tab
dain caps 2x1

IX. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Follow up 3 Maret 2014 (hari ke-3)

S O A P
 Pusing berputar KU : Tampak sakit Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam
 Sakit kepala berat IVFD Manitol
berdenyut TD 120/70, Nadi 250cc/15 menit
 Muntah 1x 88x/menit, RR Inj. Citicolin

 BAK normal 23x/menit, S 36,5°C 2x500mg iv

 BAB belum Status Neurologis Inj. Ketorolac 3x1

semenjak di RS Kesadaran Compos amp

 Nyeri dada kanan Mentis Mertigo 3x1

Pupil bulat isokor, RCL
+/+, RCTL +/+
N. Kranialis
III, IV, VI baik
VII baik
XII baik
Motorik baik
RF +/+
RP -/-

Follow up 4 Maret 2014 (hari ke-4)

S O A P
 Sakit kepala TD 130/70, Nadi Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam
berdenyut 80x/menit, RR IVFD Manitol
 Sulit tidur karena 20x/menit, S 36,4°C 250cc/15 menit
nyeri Status Neurologis Inj. Ceftriaxone 1x1
Kesadaran Compos gr
Mentis Inj. Citicolin
Pupil bulat isokor, RCL 2x500mg iv
+/+, RCTL +/+ Inj. Ketorolac 3x1
N. Kranialis amp
III, IV, VI baik Mertigo 3x1
VII baik Paracetamol 300mg
XII baik Diazepam 1mg
Motorik baik Ericaf 1/2tab
RF +/+ mf.pulv dtd 2x1
RP -/-

Lab :
GDS 161
Leukosit 19.100

Follow up 5 Maret 2014 (hari ke-5)

S O A P
Sakit kepala TD 120/70, Nadi Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam
84x/menit, RR IVFD Manitol
19x/menit, S 36,4°C 250cc/15 menit
Status Neurologis Inj. Ceftriaxone
Kesadaran Compos 1x1gr
Mentis Inj. Citicolin
Pupil bulat isokor, RCL 2x500mg iv
+/+, RCTL +/+ Inj. Ketorolac 3x1
N. Kranialis amp
III, IV, VI baik Mertigo 3x1
VII baik Paracetamol 300mg
XII baik Diazepam 1mg
Motorik baik Ericaf 1/2tab
 RF +/+ mf.pulv dtd 2x1
RP -/-

Follow up 6 Maret 2014 (hari ke-6)

S O A P
Nyeri dari bahu TD 130/70, Nadi Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam
kanan menjalar ke 80x/menit, RR IVFD Manitol 3x100
kepala kanan dan 21x/menit, S 36,4°C Inj. Ceftriaxone
belakang mata Status Neurologis 1x1gr
Kesadaran Compos Inj. Citicolin 2x1gr iv
Mentis Inj. Ketorolac 3x1
Pupil bulat isokor, RCL amp
+/+, RCTL +/+ Mertigo 3x1
N. Kranialis Paracetamol 300mg
III, IV, VI baik Diazepam 1mg
VII baik Ericaf 1/2tab
XII baik mf.pulv dtd 2x1
Motorik baik
RF +/+ Rencana :
RP -/- CT Scan kepala
ulang

Follow up 7 Maret 2014 (hari ke-7)

S O A P
Nyeri sudah TD 120/70, Nadi Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam
berkurang 76x/menit, RR IVFD Manitol 2x100
19x/menit, S 36,3°C Inj. Ceftriaxone
Status Neurologis 1x1gr
Kesadaran Compos Inj. Citicolin 2x1gr iv
Mentis Inj. Ketorolac 3x1
Pupil bulat isokor, RCL amp
+/+, RCTL +/+ Mertigo 3x1
N. Kranialis Paracetamol 300mg
 III, IV, VI baik Diazepam 1mg
VII baik Ericaf 1/2tab
XII baik mf.pulv dtd 2x1
Motorik baik
RF +/+ Rencana :
RP -/- Konsul bedah saraf

Follow up 8 Maret 2014 (hari ke-8)

S O A P
Nyeri kepala (-) TD 120/70, Nadi Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam
76x/menit, RR IVFD Manitol 1x100
19x/menit, S 36,4°C Inj. Ceftriaxone
Status Neurologis 1x1gr
Kesadaran Compos Inj. Citicolin 2x1gr iv
Mentis Inj. Ketorolac 3x1
Pupil bulat isokor, RCL amp
+/+, RCTL +/+ Mertigo 3x1
N. Kranialis Paracetamol 300mg
III, IV, VI baik Diazepam 1mg
VII baik Ericaf 1/2tab
XII baik mf.pulv dtd 2x1
Motorik baik
RF +/+ Rencana :
RP -/- Boleh pulang
 BAB III
ANALISIS KASUS

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung
atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologis, fungsi
fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer ataupun permanent.[1] Penyebab yang
paling sering terjadi adalah kecelakaan motor, jatuh, kekerasan, cedera olahraga, dan trauma
tembus. Risiko terjadinya cedera kepala lebih sering pada laki-laki daripada perempuan
dengan perbandingan 2:1.[5]
Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara
tabula interna dan duramater dengan cirri berbentuk bikonvek atau menyerupai lensa
cembung. Paling sering terletak diregio temporal atau temporoparietal dan sering akibat
robeknya pembuluh meningeal media. Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun
mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. EDH terjadi pada sekitar 2%
pasien dengan cedera kepala dan 5-15% dari pasien dengan cedera kepala yang fatal.
Intrakranial hematoma epidural dianggap komplikasi yang paling serius dari cedera kepala,
membutuhkan diagnosis segera dan intervensi bedah. Daerah temporoparietal dan arteri
meningeal media paling sering (66%) terlibat pada kasus EDH. EDH juga paling sering
terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan ratio 4:1. EDH jarang terjadi pada
pasien usia kurang dari 2 tahun dan lebih dari 60 tahun dikarenakan durameter menempel erat
pada tabula interna.[2]
Pada identitas didapatkan pasien berjenis kelamin laki-laki, dimana laki-laki memiliki
perbandingan yang lebih tinggi untuk terjadinya cedera kepala dan epidural hematoma
dibandingkan perempuan.
Pada anamnesis pasien dikatakan pingsan selama kurang lebih 10 menit akibat jatuh
dari pohon dengan ketinggian ± 5 meter. Pasien mengalami gangguan kesadaran akibat
cedera kepala. Menurut penelitian cedera kepala di Scottish Hospital, yang digolongkan
kedalam kasus cedera kepala adalah[4] :
a. Adanya riwayat benturan pada kepala.
b. Laserasi kulit kepala atau dahi.
c. Penurunan kesadaran walaupun singkat.
Keluhan lain yang ditemukan pada pasien ini adalah pasien sadar setelah pingsan
kurang dari 10 menit lalu menurut keluarga pasien dan pasien sendiri pun mengaku tidak
merasakan rasa mengantuk atau pingsan kembali. Pasien tidak mengalami adanya lucid
interval. Menurut sumber, kurang dari 20% pasien EDH yang menunjukkan adanya lucid
interval. Pasien juga merasakan adanya sakit pada kepalanya pada sisi yang terkena benturan.
Pasien juga mengalami muntah menyembur. Gejala-gejala yang timbul tersebut sesuai
dengan gejala peningkatan tekanan intracranial. Dimana gejala-gejala peningkatan tekanan
intracranial adalah sebagai berikut[1] :
 Nyeri kepala
 Muntah proyektil
 Kejang
 Papil edema
 Penurunan kesadaran
 Pandangan ganda
 Trias Cushing : Tekanan darah tinggi, penurunan frekuensi nadi, dan pola napas yang
abnormal.
Pada pemeriksaan neurologi didapatkan GCS E4V5M6 pada saat pasien pertama kali
datang. Dengan GCS ini pasien sadar penuh dan digolongkan mengalami cedera kepala
ringan dalam klasifikasi cedera kepala. Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan untuk menilai
secara kuantitatif penurunan kesadaran dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya
penderita cedera kepala. Berdasarkan skor GCS, beratnya cedera kepala dibagi atas :
a. Cedera kepala ringan : GCS 13 – 15
b. Cedera kepala sedang : GCS 9 – 12
c. Cedera kepala berat : GCS 3 - 8
Pada pasien ini juga tidak ditemukan adanya kelainan neurologis, seperti hemiparesis,
hipestesia, paresis nervus kranialis, dan lain-lain.
Pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan adanya gambaran hiperdens pada daerah
epidural. Lesi hiperdens menggambarkan adanya perdarahan. Pada pasien dapat disimpulkan
terjadi lesi perdarahan pada epidural (epidural hemorrhage). Perdarahan merupakan salah
satu morfologi dari sebuah cedera kepala.
Secara morfologi cedera kepala dapat dibagi atas:
a. Fraktur kranium.
Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak. Dibagi atas :
o Fraktur kalvaria :
1. Bisa berbentuk garis atau bintang
2. Depresi atau non depresi
 3. Terbuka atau tertutup.
o Fraktur dasar tengkorak :
1. Dengan atau tanpa kebocoran cerebrospinal fluid(CSF)
2. Dengan atau tanpa paresis N.VII.
b. Lesi intrakranium
Lesi intrakranium dapat digolongkan menjadi :
o Lesi fokal :
1. Perdarahan epidural
2. Perdarahan subdural
3. Perdarahan intraserebral
o Lesi difus :
1. Komosio ringan
2. Komosio klasik
3. Cedera akson difus
Morfologi pada pasien ini adalah sebuah lesi fokal intrakranium yaitu berupa
perdarahan epidural. Dan secara gambaran klinis pun terdapat gambaran perdarahan epidural.
Gejala yang sering tampak :
 Penurunan kesadaran, bisa sampai koma  dapat terjadi lucid interval (20% pasien
EDH)
 Nyeri kepala yang hebat
 Bingung
 Penglihatan kabur
 Susah bicara
 Keluar cairan darah dari hidung atau telinga
 Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.
 Mual
 Pusing
 Berkeringat
 Pucat
 Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.[1]
Dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, serta didukung oleh hasil CT-
scan, dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini.
Diagnosis klinis : Pingsan, sakit kepala berdenyut, muntah
 Diagnosis etiologi : Trauma kapitis
Diagnosis topis : Epidural temporal dextra
Diagnosa patologis : Pecah pembuluh darah meningens
Secara teori, prinsip penatalaksanaan pada cedera kepala tergantung dari tingkat GCS
pasien. Pasien tersebut memiliki tingkat kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6.
Maka algoritma penatalaksanaan berdasarkan ATLS adalah sebagai berikut :
1. Memastikan Airway, Breathing, dan Circulation dalam keadaan baik.
2. Pasien diposisikan dengan kepala ditinggikan 30 derajat.
3. Melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai seberapa berat cedera kepala, dan apakah
ada cedera di bagian lain. Segera lakukan pembersihan luka apabila terdapat luka,
hentikan juga bila ada perdarahan.
4. Melakukan pemeriksaan radiologis pada pasien untuk menentukan apakah ada
kelainan organik intrakranial.
5. Menilai gejala peningkatan Intrakranial dengan mengobservasi pasien. Didukung
dengan hasil pemeriksaan radiologi, segera tentukan apakah perdarahan intrakranial
perlu segera di evakuasi oleh spesialis bedah saraf. Indikasi operasi apabila
perdarahan dengan volume >30cc atau adanya midline shift.
6. Bila TIK tinggi, untuk menurunkan tekanan intrakranial dapant menggunakan diuretik
yaitu manitol. Pemberian manitol dilakukan dengan dosis 0,5-1 gram/kgBB dalam 20
menit pertama dan dilanjutkan dengan 0,25-0,5 gram/kgBB habis dalam 24-48 jam.
Osmolaritas harus dijaga agar tidak melebihi 310 mOsm
7. Berikan neuroprotektor jika diperlukan, seperti golongan Asetilkolin (Citicolin) atau
Piracetam.
8. Berikan obat-obatan simtomatik untuk mengurangi gejala seperti sakit kepala, pusing
berputar, mual, dan lain-lain.[1]
Pada pasien, tatalaksana yang telah diberikan adalah :
1. Pada pasien ABC sudah aman, kemudian pasien diposisikan kepala lebih tinggi.
2. Luka pada pasien segera ditangani, luka dijahit dan perdarahan dihentikan.
3. Pemeriksaan radiologi sudah dilakukan dan ditemukan EDH, maka berikutnya pasien
diobservasi untuk mencari tanda peningkatan TIK.
4. Dilakukan pemberian manitol. Pada tahap awal, pasien diberikan manitol dengan
dosis 250cc/15 menit, dilanjutkan dengan pemberian maintenance yaitu dengan dosis
3x100cc, 2x100, 1x100. Hal ini tidak sesuai dengan teori, namun pada praktik klinis,
 dosis tersebut diberikan untuk dosis maintenance dan mengurangi gejala peningkatan
TIK.
5. Pasien juga diberikan neuroprotektor yaitu injeksi Citicolin 500 mg
6. Obat obatan simptomatik diberikan yaitu Ketorolac, Mertigo, dan kapsul racikan
(Diazepam, Paracetamol dan Ericaf)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Japardi Iskandar. Tekanan Tinggi Intrakranial. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah

Universitas Sumatera Utara. 2002. Digitized by USU digital library
2. Medscape Reference. Epidural Hematome. Available at
(http://emedicine.medscape.com/article/433855-overview#showall). Accessed on
March 11, 2014
3. Medscape Reference. Clinical Presentation of Epidural Hematome. Available at
(http://emedicine.medscape.com/article/824029-clinical#a0216) Accessed on
March 11, 2014
4. USU Digital Library. Cedera Kepala . Availabe at
(http://eprints.undip.ac.id/29403/3/Bab_2.pdf) Accessed on March 11, 2014
5. Japardi Iskandar. Penatalaksanaan Cedera Kepala Akut. Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara. 2002. Digitized by USU digital library