Penguji:

dr. Sri Wahyudati, SP.KFR (K)

dr. Hari Peni Julianti, Sp.KFR(K), M.Kes, FISPH, FISCM

Ujian Tahap I
Kamis, 18 Agustus 2021

Status Rehabilitasi Medik

Nadia Kurnia

Penderita dengan :
Hemiparesis Sinistra Spastik et causa Stroke Non
Hemoragik, Paresa N V, VII, XII sinistra sentral
 I. IDENTITAS PENDERITA

 Nama : Tn. Bedjo

 Umur /tanggal lahir : 40 tahun / 24 September 1980

 Jenis kelamin : Laki-laki

 Alamat : Kintelan Baru, No 267 A

 Agama : Islam

 Pendidikan : tamat SMK

 Pekerjaan : PNS - Karyawan KPU

 No. CM : C155066

 Tanggal periksa : 9 Agustus 2021

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : kaku pada anggota gerak sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Dua tahun yang lalu (Maret 2019), pasien mengeluhkan badan terasa lemas setelah
melakukan perjalanan dinas ke luar kota, disertai dengan muntah 1 kali. Keesokan
harinya pasien kembali ke kota Semarang dengan keluhan yang sama, serta muntah 1
kali saat perjalanan pulang tersebut. Pasien kemudian dibawa oleh rekan kerjanya ke
IGD RS Dr. Kariadi. Saat di IGD, pasien mengeluhkan gejala tangan sebelah kiri
yang menjadi lemah, diikuti tungkai bawah kiri yang juga mendadak lemah, serta
mulut merot ke kiri serta bicara pelo. Pasien tetap sadar dan ingat setiap kejadian.
Pasien kemudian dilakukan CT Scan di IGD RSUP Dr. Kariadi, dan kemudian
menjalani perawatan selama 8 hari di RSUP Dr. Kariadi dengan diagnosis Stroke.
Setelah pulang, pasien rutin kontrol ke poli Neurologi dan poli Rehabilitasi Medik
RSUP dr. Kariadi, namun dalam 1 bulan terakhir pasien tidak kontrol karena pandemi
COVID-19. Pasien berjalan dengan alat bantu tripod.

Saat ini, pasien merasa kaku pada anggota gerak kiri, kaku dirasakan terus-menerus,
berkurang bila pasien telah meregangkan anggota gerak kirinya dan bertambah bila
pasien tidak bergerak. Pasien mengeluhkan sisi tubuh sebelah kiri terasa lebih tebal,
nyeri (-), kesemutan (-). Pasien dapat makan minum mandiri, tersedak (-), tercecer (-),
bersisa (-). Bicara pelo (-). Pasien dapat memakai dan melepas baju dan celana secara
mandiri, dapat mengancingkan baju celana, namun merasa kesulitan untuk memakai
ikat pinggang, dan mengikat tali sepatu. Pasien dapat mandi menggunakan gayung,
bercukur, menyikat gigi, menyisir menggunakan tangan kanan. Pasien dapat berjalan
tanpa alat bantu, >50 meter, namun saat berjalan masih kurang seimbang, saat
berjalan kaki kiri miring kearah dalam sehingga pasien sering tersandung. Pasien
dapat naik tangga secara mandiri dengan berpegangan pada hand rail. Pasien
berpergian dengan ojek online. BAB dan BAK dalam batas normal.

Pasien saat ini sudah kembali bekerja di bagian administrasi, bertugas mengantarkan
surat dan terkadang mengetik. Pasien masih kesulitan untuk mengetik menggunakan
tangan kirinya. Pasien berharap tangan kiri dapat berfungsi kembali dan dapat
berjalan dengan lebih lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit dengan gejala mulut merot dan lemas tangan sebelah kiri pada
bulan Januari 2019. Pasien hanya melakukan pemijatan di tangan kiri, lalu gejala
hilang dalam 2 jam. Pasien sempat konsultasi ke dokter setelahnya, tetapi tidak
disampaikan diagnose sakitnya.

- Riwayat darah tinggi, kolesterol, kencing manis, asam urat sejak 9 tahun yang
lalu

- Riwayat sakit jantung sebelumnya (-)

- Riwayat keganasan (-)

- Pasien saat ini mengkonsumsi : Amlodipin 1x5mg, Metformin 1x500mg, Aspilet

1x80mg, Clopidogrel 1x75mg, Simvastatin 1x10mg, Mecobalamin 2x250mg, B
kompleks 1x1tablet.

Riwayat Kebiasaan dan Hobi

- Riwayat merokok (-)

- Riwayat alkohol (+), sudah berhenti sejak 3 tahun terakhir

 - Hobi memancing ikan masih dapat dilakukan, namun untuk menyiapkan pancing
harus dibantu

Riwayat Penyakit Keluarga

- Stroke (-)

- Darah tinggi (-)

- Kencing manis (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien bekerja sebagai PNS di KPU Provinsi Jateng. Tempat kerja tediri dari 3
lantai, tidak memiliki lift, pasien bekerja di lantai dasar.

- Istri pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 2 orang anak masih
sekolah SD.

- Pembiayaan pengobatan dengan BPJS non PBI.

- Rumah 1 lantai, lantai keramik, terdapat 1 buah undakan di teras, kamar mandi
dengan lantai keramik, kloset duduk. Penerangan dan ventilasi baik. Jalan di
sekitar rumah agak menanjak.

- Pasien dapat melakukan gerakan-gerakan solat.

- Pasien masih rutin mengikuti kegiatan pengajian di lingkungan rumah.

- Kesan sosial ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

- Keadaan umum : Baik, kooperatif

- Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

- TD : 140/90 mmHg

- Nadi : 72x/menit (teratur, kuat, penuh)

- RR : 18x/menit

- Suhu : afebris

- VAS :0

- BB/TB : 60/160 kg/cm (BMI : 23,4 kg/m2 ) -> normo-weight

Postur :

o Anterior :

- Kepala tegak di tengah

- Bahu asimetris (kiri lebih rendah)

- Pelvis tampak simetris

- Tampak flexor synergy pattern pada ekstremitas superior sinistra dan

extensor synergy pattern pada ekstremitas inferior sinistra

- Tidak tampak genu valgum / varus

- Ankle inversi (+), eversi (-)

o Lateral

- Tidak tampak lordosis / kifosis

- Forward head (-)

- Tidak tampak genu recurvatum

o Posterior

- Kepala: tegak di tengah

- Bahu asimetris (miring kiri)

- Tidak tampak skoliosis

- Pelvis tampak simetri

- Tidak tampak genu valgum / varus

- Ankle inversi (+) eversi (-)

Gait :

 Pasien mampu berjalan sendiri tanpa alat bantu, circumduction gait (+)

6 determinant of gait:

 Pelvic rotation : meningkat pada sisi kiri pada fase swing

 Pelvic tilt : kiri lebih tinggi daripada kanan pada fase swing

 Knee flexion in stance: fleksi lutut kiri menghilang pada fase mid-stance,
timbul abduksi hip (circumduction)

 Foot mechanism: Ankle dorsifleksi kiri pada fase heelstrike menurun,

plantar fleksi ankle kiri pada fase pre-swing menurun, ankle inversi pada
seluruh fase gait

 Knee mechanism : Ekstensi lutut setelah midstance (+)

 Lateral displacement pelvis : COG berpindah ke sisi kanan

Status Internus

Kepala : Mesosefal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, Ø 3 mm/3 mm
Hidung : Sekret (-/-), tidak ada deviasi

Telinga : Serumen (-/-), discharge (-/-)

Mulut : Sianosis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) , trachea di tengah

Thoraks : Pulmo:

- Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-), retraksi

interkostal (-)

- Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

- Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru

- Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 - Chest expansion : 3-3-3 cm

- Count test : 50

Cor:

- Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V medial linea midclavicula sinistra

- Perkusi : Batas kiri 2 cm medial linea midclavicula sinistra ICS V Batas atas
ICS III linea parasternal sinistra, batas kanan linea parasternalis dekstra

- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

- Inspeksi : Datar

- Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

- Palpasi : Supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)

- Perkusi : Timpani

Status Neuromuskular

Nn. Cranialis

● NI :

● Mampu mengenali aroma teh, kopi dan vanilli

● Kesan: normosmia

● N II :

● Pemeriksaan visus dalam batas normal

● Pemeriksaan buta warna dalam batas normal

● Pemeriksaan lapangan pandang (tes konfrontasi) dalam batas normal

● Reflex cahaya langsung (+/+); Reflex cahaya tidak langsung (+/+)

 ● Kesan : normal

● N III, IV,VI :

● Ptosis (-/-)

● Gerak bola mata baik ke segala arah

● Strabismus (-/-)

● Kesan: normal

● NV:

● Sensorik: Refleks kornea (+/+), sensasi dahi, pipi, dagu (+/↓)

● Motorik :

● Menggigit, mengunyah (+/+)

● Palpasi otot masseter dan temporalis kanan dan kiri sama kuat

● Rahang simetris saat membuka mulut

Kesan : parese N. V sinistra (sensorik)

N VII :

− Sensorik : sensasi 2/3 anterior lidah terhadap rasa manis, asin, dan asam
normal di kedua sisi

− Motorik :

▪ Mengerutkan dahi : simetris

▪ Mengangkat alis : simetris

▪ Menutup mata : tidak ada celah (normal)

▪ Menggembungkan pipi : normal

▪ Mengerucutkan bibir : simetris

 ▪ Senyum lebar : asimetris (sudut bibir kiri tertinggal), lipatan
nasolabial kiri kurang dalam dibandingkan sisi kanan

− Kesan : Paresis N. VII sinistra sentral

● N VIII :

− Mampu mendengar gesekan jari sama baik antara kanan dan kiri

− Kesan baik (tes schwabach, rinne, weber : tidak dilakukan)

● N IX, X

– Uvula di tengah pada saat istirahat dan fonasi

– Arcus faring simetris saat istirahat dan fonasi

– Tes pengecapan pada 1/3 posterior lidah dalam batas normal

– Reflex gag (+)

– Kesan : normal

● N XI :

– Pasien dapat mendorong wajahnya melawan tahanan tangan pemeriksa

di kedua sisi

– Mengangkat kedua bahu (+/+)

– Kesan : normal

● N XII :

– Lidah : fasikulasi (-), tremor (-), papil atrofi (-)

– Saat menjulurkan lidah : deviasi ke kiri minimal

– Kekuatan otot lidah (N/N)

– Disartria (-)

– Kesan : parese N. XII sinistra

ROM
 Leher

S: Ekstensi-Fleksi 40-0-40 (A) full

F: Laterofleksi ka-ki 45-0-45 (A) full

R: Rotasi ka-ki 50-0-50 (A) full

Trunkus

S: Ekstensi-Fleksi 30-0-85 (A) full

F: Laterofleksi ka-ki 30-0-30 (A) full

R: Rotasi ka-ki 45-0-45 (A) full

Ekstremitas Superior

Bahu Dekstra Sinistra

S: Ekstensi – Fleksi 50-0-180 (A) full 50-0-180 (A) full

F: Abduksi-Adduksi 180-0-45 (A) full 180-0-45 (A) full

R: Rotasi 0° 60-0-70 (A) full 60-0-70 (A) full

Rotasi 90° 90-0-80 (A) full 90-0-80 (A) full

Siku Dekstra Sinistra

Ekstensi – Fleksi 0-0-150 (A) full 20-0-150 (A)

0-0-150 (P) full

Supinasi – pronasi 90-0-80 (A) full 45-0-80 (A)

90-0-80 (P) full

Pergelangan Tangan Dekstra Sinistra

Ekstensi – Fleksi 50-0-60 (A) full 10-0-60 (A)

50-0-60 (P) full

Deviasi ulnar – radial 20-0-30 (A) full 10-0-10 (A)

 20-0-30 (P) full

Ibu Jari Dekstra Sinistra

Abd- Add 40-0-0 (A) 40-0-0 (A)

MCP Eks-Fleks 5-0-50 (A) 5-0-50 (A)

IP Eks-Fleks 15-0-85 (A) 5-0-85 (A)

15-0-85 (P) full

Digiti II-V Dekstra Sinistra

MCP Eks- Fleks 30-0-90 (A) 10-0-90 (A)

30-0-90 (P) full

PIP Eks- Fleks 0-0-100 (A) 0-0-100 (P) full

DIP Eks- Fleks 0-0-100 (A) 0-0-80 (P) full

Ekstremitas Inferior

Hip Dekstra Sinistra

S: Ekstensi – Fleksi 15-0-125 (A)full 15-0-125 (A) full

F: Abduksi – Adduksi 45-0-15 (A) full 45-0-15 (A) full

R(90): Ekso – Endorotasi 45-0-45 (A) full 45-0-45 (A) full

Knee Dekstra Sinistra

S: Ekstensi –Fleksi 0-0-135 (A) full 0-0-135 (A) full

Ankle Dekstra Sinistra

S:Dorsofleksi- 20-0-50 (A) full 20-0-30 (A) full

Plantarfleksi
20-0-50 (P) full

R: Inversi-eversi 20-0-40 (A)full 20-0-10(A)

20-0-40 (P) full

 Toe (Digiti I-V) Dekstra Sinistra

S: Extensi-fleksi 40-0-70 (A) 10-0-70 (A)

40-0-70 (A) full

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Gerak Aktif, sisi kiri lebih tertinggal Aktif, sisi kiri lebih tertinggal

Shoulder Panggul

Dextra/Sinistra Dextra/Sinistra

Fleksor 5/4 Fleksor 5/4

Ekstensor 5/4 Ekstensor 5/4

Abduktor 5/4 Abduktor 5/3

Adduktor 5/4 Adduktor 5/3

Elbow Lutut

Kekuatan Dextra/Sinistra Dextra/sinistra

Fleksor 5/4 Fleksor 5/4

Ekstensor 5/4 Ekstensor 5/4

Supinator 5/4

Pronator 5/4

Wrist Pergelangan kaki

Dextra/sinistra Dextra/sinistra

Fleksor 5/4 Dorsofleksor 5/4

Ekstensor 5/2 Plantarfleksor 5/2

Manus Tarsal
 Dextra/sinistra Dextra/sinistra

Digiti I Digiti I-V

Abduktor 5/2 Fleksor 5/4

Adduktor 5/2 Ekstensor 5/2

Oposisi 5/2

Fleksor MCP/IP 5/4

Ekstensor 5/2

MCP/IP

Digiti II-V

Dextra/sinistra

Fleksor 5/4

(MCP/PIP/DIP)

Ekstensor 5/2

(MCP/PIP/DIP)

Tonus Normotonus ↑MAS 1+ Normotonus ↑MAS 1+

Trofi Eurofi Eutrofi Eutrofi HIpotrofi

Ø lengan atas: 28 Ø lengan atas: 27 Ø paha : 43 cm Ø paha: 39 cm

cm cm
Ø betis : 38 cm Ø betis : 36 cm

Refleks BPR +2 BPR +3 KPR +2 KPR +3

fisiologis TPR +2 TPR +3 APR +2 APR +3

Babinsky – Babinsky –

Chaddock – Chaddock –

Refleks Hoffman - Hoffman + Gordon – Gordon –

patologis Tromner - Tromner +
Schaefer - Schaefer -
 Oppenheim - Oppenheim -

Mendel bechtrew- Mendel bechtrew-

Rossolimo - Rossolimo -

Klonus - - - -

Sensibilitas
Protopatik-
Normal Hipestesia Normal Hipestesia
eksteroseptif

Propioceptive
Normal Normal Normal Normal

Vegetatif BAB dan BAK normal

Hand Function

Power Grip Kanan Kiri

- Cylindrical Adekuat Inadekuat

- Spherical Adekuat Inadekuat

- Hook Adekuat Adekuat

Precision Grip

- 3 jaw chuck Adekuat Inadekuat

- Tip to tip Adekuat Inadekuat

- Pad to side Adekuat Inadekuat

- Side to side Adekuat Inadekuat

- Lumbrical grip Adekuat Inadekuat

Koordinasi

● Disdiadokokinesia : tangan kiri gerak lebih lambat (hemiparese)

● Finger to nose test : Normal

 Keseimbangan

● Duduk : statis dan dinamik baik

● Romberg test :+

● Time up Go Test : 20 detik

● Functional reach test : 23 cm

Gangguan Komunikasi

Kontak dan pengertian baik, bicara :

● fluent (+), comprehension (+), repetition (+), naming (+), articulation baik

Pemeriksaan Neglect

● Clock drawing test : pasien mampu menggambar jam dengan susunan angka pada
posisinya

● Line bisectional test : pasien dapat membagi garis menjadi dua sama bagian

● Kesan : Normal

Barthel Indeks:

No Item Skor
1. Makan 10/10
2. Mandi 5/5
3. Perawatan diri 5/5
4. Berpakaian 10/10
5. BAB 10/10
6. BAK 10/10
7. Penggunaan kamar kecil 10/10
8. Pindah dari tempat duduk ke tempat tidur dan sebaliknya 15/15
9. Berjalan 15/15
10. Naik turun tangga 5/10
Jumlah 95
Kesan : ketergantungan ringan

Fungsi kognitif :

MMSE: 28 tidak terganggu (orientasi 10; registrasi 3; atensi dan kalkulasi 5; memori
1; bahasa 9)

Toronto Bed Side Swallowing Test : normal

Pemeriksaan CT-Scan (21 Maret 2019)

Kesan : Infark luas pada lobus temporoparietal kanan

IV. DIAGNOSIS ICF

1. Diagnosis

a. Hemiparese sinistra spastik e.c stroke non hemoragik fase kronik

b. Parese nervus V, VII, dan XII sinistra sentral

c. Hipertensi

d. Diabetes melitus

e. Dislipidemia

2. Diagnosis fungsional

a. Body structure

s11001.47 Temporal lobe

s11002.47 Parietal lobe

b. Body function

b7302.4 Power of muscles of one side of the body (hemiparesa sinistra

spatik)

b7352.4 Tone of muscles of one side of body (hemiparesa sinistra spatik)

 b760.4 Control of voluntary movement functions (fungsi tangan kiri
inadekuat)

b770.4 Gait pattern functions (circumduction gait)

b265.4 Touch function Activity (hipestesia sinistra)

b755 Involuntary movement reaction functions (gangguan keseimbangan,

risiko jatuh)

c. Activity

d4500.23 Walking short distances

d540.23 Dressing (memakai ikat pinggang, mengikat tali sepatu)

d440.23 Fine hand use (fungsi tangan inadekuat)

d4551.23 Climbing (menaiki tangga dengan berpegangan hand-rail)

d9204.23 Hobbies (sulit memasang kail saat memancing)

d. Participation

d8451.23 Maintaining a job (mengetik surat dengan kedua tangan)

e. Environment
e310+4 Immediate family

e410+3 Individual attitudes of immediate family members

e580+4 Health services, systems and policies

e1501.2 Design, construction and building products and technology for

gaining access to facilities inside buildings for public use

f. Personal
Laki-laki, 40 tahun, hipertensi, DM, dislipidemia, motivasi diri baik.
 V. PROBLEM LIST

1. Spastisitas anggota gerak kiri

2. Risiko kontraktur sendi-sendi extremitas atas dan bawah kiri

3. Kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah kiri

4. Risiko atrofi otot-otot extremitas atas dan bawah kiri

5. Gangguan ADL (tali sepatu, ikat pinggang)

6. Gangguan keseimbangan (risiko jatuh)

7. Risiko penurunan kebugaran kardiorespirasi

VI. GOAL

Goal Jangka Pendek

1. Mempertahankan kekuatan otot extremitas atas dan bawah kiri

2. Mempertahankan lingkup gerak sendi anggota gerak atas dan bawah kiri

3. Meningkatkan kemandirian pasien untuk ADL berpakaian

4. Mengurangi resiko jatuh

5. Menjaga kebugaran kardiorespirasi

Goal Jangka Panjang

1. Meningkatkan fungsi tangan kiri (mengetik)

2. Mencegah atrofi dan kontraktur sendi

3. Mencegah serangan stroke berulang

VII.PROGRAM REHABILITASI MEDIK

No Problem Goal Program

1. Mempertahanka FT:
 Spastisitas
n lingkup gerak Stretching dan AROM exercise
anggota gerak
sendi anggota AGA dan AGB sinistra
kiri
gerak atas dan F : 2-3x/minggu
 Risiko bawah kiri I : sampai terasa teregang/sedikit
kontraktur sendi tidak nyaman
T : ditahan 10-30 detik, 2-4x
repetisi/gerakan sendi
T : static stretching dan AROM
exercise AGA dan AGB bilateral

Home program :
Stretching exercise 2x/hari (pagi
dan sore)
2. Kelemahan pada Mempertahanka FT:
anggota gerak atas n kekuatan otot- Strengthening Exercise AGA
dan bawah kiri otot anggota dan AGB S
gerak atas dan F: 2-3x/minggu
bawah I : mulai 50% 1 RM
T : 1-3 sets, 10x repetisi, 8-10
variasi latihan pada grup otot besar
T : isotonic (pulley)

Home program:
Isotonic exercise dengan sand
bag/bottle
3. Gangguan ADL Meningkatkan Edukasi untuk menggunakan
kemandirian sepatu dengan penutup Velcro
pasien untuk Edukasi menggunakan ikat
ADL (mampu pinggang ring
menggunakan
 sepatu dan ikat
pinggang dengan
modifikasi)
Meningkatkan OT:
fungsi tangan Strengthening exercise wrist and
kiri (mengetik) finger extensor sinistra dengan
rubber band, putty
Latihan motoric kasar dengan
menggunakan grasping board
Latihan motoric halus dengan
screw board
Latihan mengetik dengan kedua
tangan

Home program:
Strengthening exercise wrist and
finger extensor sinistra dengan
rubber band, putty
Latihan mengetik dengan kedua
tangan
5. Gangguan Mengurangi FT:
keseimbangan resiko jatuh Balance exercise (weight shifting,
(risiko jatuh) walking and turning around)

Edukasi:
Tetap menggunakan tripod saat
berjalan
6. Risiko penurunan Menjaga Rencana pemeriksaan 6 minutes
kebugaran kebugaran walkling test sebelum pemberian
kardiorespirasi kardiorespirasi latihan aerobic

FT: Aerobic exercise

F: 3-5x/minggu
I : 40-70% HRR, 50-80% maximal
 HR, RPE 11-14 (6-20 scale)
T: 20-60 menit/sesi
T : walking, ergocycle

Home program :
Berjalan 20-30 menit per hari

Edukasi :

1. Minum obat dengan teratur

2. Pola hidup sehat dengan makan makanan bergizi (rendah garam, rendah
gula)

3. Menggunakan tripod kembali untuk berjalan sehingga mengurangi risiko

jatuh

4. Melakukan home program secara rutin

Prognosis :

- Ad Vitam : bonam

- Ad Sanationam : bonam

- Ad Functionam : bonam

• ADL : independen

• Ambulasi : independent dengan alat bantu