Laporan Kasus

RS St. Carolus
Christian Christopher S (2015-061-070)
Dennely Yulisa (2016-061-098)

Pembimbing : dr. Parlin, Sp. S

I. Anamnesis
Data Pribadi
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 37 tahun
Pekerjaan : Montir kapal
Pendidikan : SMP
Alamat : Tanjung Priok RT 06/RW 09
Masuk RS tanggal : 9 Februari 2017

Keluhan Utama :
Lumpuh pada kedua tangan dan kedua tungkai sejak 12 jam SMRS.

Keluhan Tambahan :
-Baal pada semua ujung jari tangan kiri dan kanan sejak 2 hari SMRS.
-Nyeri pada kedua tungkai sejak 2 hari SMRS.
-Lemas pada kedua lengan dan tungkai sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan lumpuh pada kedua tangan dan kedua
tungkai sejak 12 jam SMRS. Lumpuh dirasa muncul tiba-tiba. Tidak ada keluhan
pusing, sakit kepala, muntah, penurunan kesadaran, mulut mencong, bicara pelo,
lemas satu sisi tubuh, maupun pandangan kabur.
Pasien mengeluh baal yang dirasakan pada ujung jari tangan kiri dan kanan
sejak 2 hari SMRS. Baal dirasa muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat kencing
manis, sering haus, sering lapar, sering kencing, dan penurunan berat badan
sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan rasa nyeri pada kedua tungkai bawah sejak 2 hari
SMRS. Nyeri dirasa muncul tiba-tiba, dan tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Nyeri dirasa hanya saat malam hari, dengan intensitas berat hingga membuat
pasien menangis. Pasien sempat ke klinik dan diduga mengalami asam urat
sehingga diberi obat asam urat yang pasien tidak ingat nama obatnya. Keluhan
masih sama sehingga tidak melanjutkan obat tersebut.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mulai merasa kedua tungkai dan lengannya tiba-
tiba lemas. Pasien hanya bisa duduk dan tidak bisa berjalan. Tidak ada rasa
kesemutan pada kedua tungkai dan lengan tersebut. Namun pasien masih dapat
merasakan sentuhan pada kedua lengan dan tungkainya. Tidak ada keluhan
gangguan berkemih maupun sulit buang air besar.
12 jam SMRS tiba-tiba kedua lengan dan tungkai pasien lumpuh, sehingga
pasien hanya bisa tidur di ranjang. Pasien tidak mengeluhkan jantung berdebar-
debar, sesak nafas, tidak bisa berkeringat. Pasien segera dibawa ke UGD RS St.
Carolus.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
-1 bulan SMRS pasien sempat menderita diare. Pasien BAB 4-5 kali sehari
dengan frekuensi normal pasien 1-2 kali sehari. BAB berwarna cokelat dengan
konsistensi ampas > cair, tidak ada darah, namun ada lendir. Pasien juga mengeluh
nyeri perut yang cukup parah, namun tidak ada demam. Diare sembuh sendiri
setelah 4 hari.
-Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak 1 bulan SMRS. Batuk tidak disertai
darah.
-Riwayat trauma kepala disangkal
-Riwayat jatuh dengan posisi duduk disangkal
-Riwayat kencing manis, hipertensi, disangkal
-Riwayat stroke disangkal
-Riwayat kejang disangkal
-Riwayat pingsan disangkal
-Riwayat sakit jantung disangkal
-Keluhan keluhan serupa disangkal
-1 bulan SMRS pasien sempat mengangkat tabung O2 seberat 70 kg, kemudian
ia merasa nyeri pada punggung sejak kejadian tersebut.

Riwayat kebiasaan :
-Merokok sejak 20 tahun SMRS sebanyak 1 bungkus per hari
-konsumsi alkohol disangkal

Riwayat Keluarga :
-kencing manis (-)
-Hipertensi (+)
-Penyakit jantung (-)

II. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Kesan umum : sakit sedang
Kesadaran/GCS : Compos Mentis/E4M6V5
Kooperasi : kooperatif
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 79x/menit
Suhu : 36C
Pernapasan : 20x/menit
SpO2 : 100%

Antropometri :
BB : 60 kg
TB : 168 cm
BMI : 21,26 kg/m2
PF kepala wajah : Konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, mukosa oral basah, deformitas
kepala -
PF toraks :
Paru-paru : I : Gerak nafas tampak simetris, barrel chest -
P: Gerak nafas teraba simetris
P : Sonor +/+
A : Vesikuler +/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Batas jantung atas : ICS 2 parasternal sinistra
Batas jantung kanan : ICS 4 para sternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V midclavicula sinistra

PF abdomen
Hepar : hepar teraba teraba 1 jari dibawah arcus costae
Lien : schoeffner 0
Vesika urinaria : nyeri tekan -

Genitalia eksterna : tidak diperiksa

Ekstremitas :edema -/- CRT<2 detik, teraba hangat

-/-

Pemeriksaan Neurologik
I. Tanda Perangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : -
Kernig : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -

II. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Sakit kepala : -
Penglihatan kabur : -
Bradikardi : -
Papil edema : tidak diperiksa

III. Saraf Kranial

NI (kanan/kiri) : tidak diperiksa

NII (kanan/kiri) :
Asies visus : penglihatan kasar : normal
Lihat warna : tidak diperiksa
Kampus visus : normal
Funduskopi :tidak diperiksa

NIII-IV-VI (kanan/kiri)
Kedudukan bola mata : di tengah
Ptosis : -/-
Eks/Enoftalums : -/-
Diplopia : -/-
Gerak bola mata
Lateral : +/+
Medial : +/+
Atas : +/+
Bawah : +/+
Medial bawah : +/+
Pupil
Bentuk/besar : bulat/ 3mm/3mm
Isokor : isokor
Refleks cahaya
Langsung : +/+
Tidak langsung : +/+
Refleks akomodasi : +/+

NV (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut : simetris
Menggerakan rahang : normal
Menggigit/mengunyah : normal

Sensorik (raba, suhu, nyeri)

Oftalmikus : +/+
Maksilaris : +/+
Mandibularis : +/+
Refleks kornea : tidak diperiksa
Refleks masseter :-
NVII (kanan/kiri)
Raut wajah : simetris
Angkat alis : simetris
Tutup mata rapat : simetris
Kembungkan pipi : simetris
Memperlihatkan gigi : simetris
Mencucurkan bibir : simetris
Rasa kecap 2/3 depan : normal
NVIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nistagmus : -/-
Vertigo : -/-
Keseimbangan : sulit diperiksa
N Koklearis
Tinnitus : -/-
Gesekan jari : +/+
Tes schwabach : tidak diperiksa
Tes rinne : tidak diperiksa
Tes weber : tidak diperiksa

NIX-X (kanan/kiri)
Suara(afoni/disfoni/normal) : normal
Menelan : + (tidak ada keluhan menelan)
Batuk :+
Arkus faring
Istirahat : simetris
Fonasi : simetris
Refleks faring : tidak diperiksa
NXI (kanan/kiri)
Menoleh (m.sternokleidomastoideus)
 Ke kanan :+
Ke kiri :+
Angkat bahu (m.trapesius) : +/+
NXII (kanan/kiri)
Disartria :-
Posisi lidah
Di dalam mulut : simetris
Saat menjulur : simetris
Gerak lidah
Ke kanan : normal
Ke kiri : normal
Fasikulasi : -/-
Atrofi :-
IV. Motorik
A. Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan atas
Antefleksi :0
Retrofleksi :0
Abduksi :0
Aduksi :0
Lengan bawah
Fleksi :0
Ekstensi :0
Tangan
Fleksi :0
Ekstensi :0
Jari-jari
Fleksi :0
Ekstensi :0
Abduksi :0
Aduksi :0
Tungkai atas
Antefleksi :0
Retrofleksi :0
Abduksi :0
Aduksi :0
Tungkai bawah
Fleksi :0
Ekstensi :0
Kaki
Plantarfleksi :0
Dorsofleksi :0
Jari-jari
Fleksi :0
Ekstensi :0
Berjalan
Langkah : sulit diperiksa
Lenggang lengan :sulit diperiksa
Di atas tumit : sulit diperiksa
Jinjit : sulit diperiksa
 B. Refleks-refleks
Fisiologis
Biseps : -/-
Triseps: -/-
Lutut : -/-
Tumit : -/-
Kulit dinding perut
Atas : +/+
Tengah: +/+
Bawah : +/+

Patolgis
Hoffman Tromner :-
Babinski :-
Chaddock :-
Oppeheim :-
Gordon :-
Schaeffer :-
C. Klonus
Lutut : -
Tumit : -
D. Tonus
Lengan
Istirahat : -/-
Gerakan pasif : -/-
Tungkai
Istirahat : -/-
Gerakan pasif : -/-
E. Trofik
Besar : simetris
Ukuran : LLA LLB paha betis tidak diperiksa
Gerakan abnormal :-

F. Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis
Duduk : sulit diperiksa
Berdiri : sulit diperiksa
Intention tremor :sulit diperiksa
Disdiadokokinesia :sulit diperiksa
Rebound phenomena :sulit diperiksa

Dinamis
Telunjuk-telunjuk :sulit diperiksa
Telunjuk-hidung :sulit diperiksa
Tumit-tumit :sulit diperiksa

V. Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan (raba, suhu, nyeri)
Lengan : raba : normal, nyeri : normal, suhu : tidak
diperiksa
 Tungkai : raba : normal, nyeri : normal, suhu : tidak diperiksa
Tubuh : raba : normal, nyeri : normal, suhu : tidak diperiksa
Dalam
Rasa gerak :normal
Rasa getar :tidak diperiksa
Diskriminasi 2 titik :normal
Sikap dan arah :normal
VI. Sistem Otonom
Miksi : terganggu, hesistensi +, retensi urine -
Defekasi : terganggu
Sekresi keringat :+

VII. Fungsi Luhur

Afasia motorik :-
Afasia sensorik :-
Daya ingat, menghitung : +
Apraksia : sulit dinilai
VIII. Tanda-tanda Regresi
Refleks glabella :-
Refleks mencucur (snout) : -
Refleks pegang :-

III. Pemeriksaan Penunjang

TGL TRANSAKSI : 09-12-17 16:51 NO LAB/NO MR : 17011222/00061590
TGL BAHAN DITERIMA : 09-12-17 16:59 NAMA PASIEN : MARYONO
UMUR/J. KELAMIN : 37 Tahun/Laki-
TGL HASIL SELESAI : 09-12-17 17:29 laki
TGL CETAK : 09-12-17 17:29 DOKTER : Leonard Hidayat Dr.
HALAMAN :1/1 RUANGAN : UGD/0/

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hema Rutin + Hitung

Jenis
Hemoglobin 15.7 g/dl 14.0-16.0
Eritrosit 5.56 juta/L 4.20-6.20
Hematokrit 46.6 % 36.0-52.0
Jumlah Leukosit 10.77 10^3/L 4.80-10.80
Jumlah Trombosit 317 ribu/L 150-450
MCV 84 fL 79-97
MCH 28 pg/mL 27-31
MCHC 33.7 g/dL 31.4-38.5
RDW-CV 12 % 1020
Hitung Jenis
Basofil L 0.2 % 0.3-1.0
Eosinofil L 0.3 % 0.7-7.0
Neutrofil H 78.8 % 34.0-71.1
Limfosit L 17.4 % 19.3-53.1
Monosit L 3.3 % 4.7-11.5

KIMIA KLINIK

Glukosa Sewaktu (Kapiler) 100 mg/dL Menurut ADA 2010 & PERKENI
*GDS DIPERIKSA DI
UGD <= 200
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) 139 mmol/L 135-147
Kalium (K) 4.6 mmol/L 3.5-5.5
Klorida (Cl) 107 mmol/L 94-111

RS St. Carolus - Jakarta

Neurophysiology Diagnostic

Patient Information
ID 61 59 07 In/Out Patient In
Name Maryono Refer. Dept Neurology
Date of Birth 5/10/1979 Physician Dr. Parlin, Sp.S
Age 37y4m
Sex Male Examination Date 13/02/2017
Height 165cm Examination No.
Weight 67kg Examined by Dr. Hadi Lukmantiyo, Sp.S
Tetraplegia tipe LMN

Motor Nerve Conduction

Study
Latenc Distanc Interva
y Amplitud e l NCV NCV
Site Area Segment
e N.D.
(ms) (mm) (ms) (m/s)
Median, R
194,00u 5,01m
Wrist 5,01ms V Wrist s
14,37m Wrist- 9,36m 24,6m/
Elbow s 13,00uV 2,54uVms Elbow 230mm s s
Ulnar, D
Wrist 0
Elbow 0
Tibial, R
6,30m
Ankle 6,3ms 0,00uV 0,77uVms Ankle s
 15,95m Ankle - 9,65m 36,3m/
Popliteal s 9,00uV 23,35uVms Popliteal 350mm s s
Peroneal, R
7,35m
Ankle 7,35ms 0,00uV Ankle s
Ankle -
19,25m 100,00u 244,50uV Head of 11,9m 28,6m/
Popliteal s V ms fibula 340mm s s

F-wave
Study
Stim.Sit F-Lat M F-M F- Distanc
Nerve e F-Lat N.D. Lat. Lat. Occurr. e FWCV N.D.
Median
R Wrist 0 0/16,0% 0
Ulnar
R Wrist 0 0/16,0% 0
Tibial
R Ankle 0 0/16,0% 0
Peroneal 50.7m 2/16,13 37.0m/
R Ankle s % 920mm s

Impression

Gangguan neurogen perifer motorik proksimal dan distal di lengan dan tungkai,
sesuai dengan :
Poliradikuloneuropati berat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 14/02/2017

KIMIA KLINIK
CK Total = H 206 U/L (Nilai Rujukan : 26-174)

IV. Diagnosis
Klinis : Tetraplegia
Topis : Radiks neuron
Etiologis : Post infeksi C. jejuni
Patologis : Autoimun

V. Diagnosis Banding
-Tetraplegia ec Myelitis Akut
-
Tata Laksana :
-Rawat dalam bangsal : pantau tanda gagal nafas (sesak, respiratory rate> 20,
Saturasi O2<95%), siapkan ICU dan ventilator
-pantau tekanan darah tiap 4 jam (bisa terjadi fluktuasi tekanan darah dan hipotensi)
-pantau saat pasien sedang makan (gejala aspirasi)
-Pasang Vasofix
-Diet lunak 1800 kkal/24 jam
-Meloxicam 1x25 mg PO
-Omeprazole 1x20 mg PO
-Paracetamol 1000 mg k/p jika nyeri tak tertahankan
-Neurobion 1x1 tab
-Opilax 2x15 cc
-Aspirin 1x81 mg PO

1. Bagaimanakah penggunaan IVIG pada pasien GBS? Apakah ada

alternatifnya?
2. Apakah GBS dapat menyebabkan gangguan di otak?
3. Apakah GBS akan menjadi CIDP?
4. Apakah pada pasien GBS harus disertai riwayat infeksi?
5. Mengapa pada pasien GBS bisa disertai atau tidak disertai gejala pada wajah?

Jawaban :
1. Secepatnya setelah diagnosis ditegakkan. Namun bila sudah 2 minggu dari
onset gejala motorik, IVIG tidak diketahui apakah masih efektif atau tidak
karena pasien sudah menjalani fase plateau dimana sudah tidak ada reaksi
auto imun pada syaraf pasien. Kecuali bila setelah 2 minggu dari onset,
gejala motorik masih makin memberat dan masih progresif.
Dosis IVIG : 2 g/kg per hari dibagi dalam 5 dosis per hari, dilakukan
selama 3-5 hari.
Alternatif :
-Plasmaferesis
40-50 ml/kg dilakukan 4-5 kali per minggu.
2. Tidak. Hanya saja GBS dapat mengakibatkan kerusakan syaraf kranial
(disebut juga Miller Fisher Syndrome) dimana dapat terjadi
Opthalmoparesis, dimana terjadi kelumpuhan otot penggerak bola mata.
3. Bisa. Apabila fase akut dari GBS berlanjut selama 9 minggu, atau terjadi
rekurensi lebih dari 3 kali, maka sudah bisa disebut Chronic Inflamatory
Demyelinating Polyneuropathy.
4. Iya. Karena patofisiologi dari GBS adalah adanya bakteri Campylobacter
Jejuni yang mengakibatkan gejala pernafasan maupun pencernaan, yang
kemudian terjadi molekular mimikri dimana antigen C. Jejuni memiliki
kemiripan dengan antigen permukaan sel mielin, sehingga terjadi proses
auto imun. Tidak harus C. Jejuni, namun beberapa penelitian menyatakan
bahwa Citomegalovirus, Eppstein Barr Virus, Mycoplasma Pneumonia,
Haemophillus Influenza, Varicella Zoster Virus juga dapat menjadi
pencetus GBS.
5. Karena tergantung dari jenis GBS, dimana Miller Fisher Syndrome
mengakibatkan keterlibatan antibody GQ1b dimana antibody tersebut
banyak ditemukan pada syaraf motorik extraocullar. Sehingga bila jenis
GBS ini yang terjadi maka dapat muncul gejala pada wajah berupa
kelumpuhan otot pergerakan bola mata, kelumpuhan nervus VII,
kelumpuhan otot leher dan bahu.