Case Report Session

Epilepsy

Disusun oleh:
Alvin Farhan
Amanda Khalieta
Athira R Hanum
Tiyas Hasnaa F
Perseptor:
Cep Juli, dr., Sp.S(K)
Identitas
 Nama : Ny LS
 Usia : 31 tahun
 Jenis kelamin : Wanita
 Status perkawinan : Kawin
 Agama : Islam
 Alamat : H. Yasin Pasteur
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal pemeriksaan : Senin, 15 April 2019
 Anamnesis
• Keluhan utama: Kontrol kejang
• Anamnesis khusus:
Pasien terakhir kejang subuh tadi pukul 4.45 dengan bentuk awalnya kaki kiri
yang bergerak-gerak lalu menjalar hingga ke seluruh tubuh. Mata menghadap atas,
kepala menghadap ke kanan. Mulut megecap (-), mulut berbusa (-), lidah tergigit (+),
mengompol (+). Kejang terjadi saat pasien sedang tidur. Saat kejang pasien dalam
keadaan tidak sadar dan setelah kejang sadar kembali dengan sakit kepala dan pegal
badan. Durasi kejang +3 menit. Kejang sering muncul ketika pasien stress atau banyak
pikiran. Keluhan anggota gerak sesisi (-), baal sesisi tubuh (-), mulut mencong (-), bicara
rero (-). Keluhan pandangan gelap sesaat, pandangan ganda, pusing berputar, telinga
berdenging (-), dan sulit menelan (-).
Pasien sudah tidak pernah kontrol sejak 2 tahun yang lalu. Kejang terjadi ketika
pasien berhenti mengkonsumsi obat Carbamezepine selama 3 hari dan menurut
pengakuan pasien, ia sedang banyak pikiran.
 • Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku telah bebas kejang selama 2 tahun. Kejang
pertama terjadi pada tahun 2007 ketika pasien sedang hamil 7 bulan.
Sebelum kejang pasien menjerit. Kejang terjadi pada tungkai kiri dengan mata
melihat ke atas, kepala menoleh ke kanan, dan diikuti kelonjotan keseluruh
tubuh. Lidah tergigit (+) Mulut mengecap (-). Menurut pengakuan keluarga,
pasien kejang +3 menit. Kejang terjadi pada saat pasien tidur, saat kejang
pasien tidak sadar, dan setelah kejang sadar kembali. Selama kehamilan pasien
mengalami kejang berulang. Pasien tidak pernah ke Dokter karena mengira
bahwa kejang ini merupakan bawaan dari kehamilan anak. Hingga 1 bulan
setelah anak lahir, pasien kejang kembali dan langsung dibawa ke IGD RS
Hasan Sadikin dan dilakukan EEG serta diberikan obat carbamazepine 1,5x200
mg tablet 2 kali sehari dan diminum rutin hingga saat ini.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Pernafasan : 24x/menit
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi = HR : 72x/menit, reguler
 Suhu : 36,5 ºC
 Turgor : Kembali dengan cepat (<2 detik)
 Gizi : Kesan cukup, BB: 78 kg
Pemeriksaan Fisik

• Status Interna
 Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
 Jantung : Dalam batas normal
BJ S1 = S2 murni reguler
 Paru-paru : VBS Ka = Ki,
rhonki -/- wheezing -/-
Pemeriksaan Neurologis
 Kepala : Normocephal
 Columna vertebra : Tidak terdapat deformitas

• Rangsang Meningen
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinski I : (-) Brudzinski III : (-)
 Brudzinski II : (-) Brudzinski IV : (-)
 Laseque : (-)
 Kernig : (-)
 • Saraf Otak
 NI
 Penciuman : Tidak terdapat kelainan

 N II
 Ketajaman penglihatan : Tanpa koreksi OD 20/100, OS 20/200
Dengan koreksi OD 20/20, OS 20/20
 Campus : Tidak terdapat kelainan
 Fundus okuli : Tidak dilakukan

 N III / IV / VI
 Ptosis
 Pupil
 Refleks cahaya (D/I)
 Refleks konvergensi
 Posisi mata
 Gerakan bola mata
: Tidak didapatkan
: Bulat, Diameter 3mm
: +/+
: parese CN IV sinistra
: Simetris
: Baik ke segala arah
 NV
 Sensorik : hyperesthesia kanan
 Motorik : M. temporalis (+/+), M. Masseter (+/+)
 Refleks : Kornea (-/+), jaw reflex (+)

 N VII
 Motorik
 Atas : Angkat alis simetris, mata menutup sama kuat
 Bawah : Plika naso-labialis +/+
 Sensorik khusus
 Rasa kecap 2/3 anterior: Tidak dilakukan
 N XI
 Angkat bahu ka/ki : Sama baik
 Menengok ka/ki : Sama baik

 N XII
 Gerakan lidah : Deviasi ke kiri
 Atrofi : (-)
 Fasikulasi : (-)
 • Motorik
 Anggota badan atas
 Tonus(+), kekuatan otot 5/5, atrofi (-), fasikulasi (-)
 Anggota badan bawah
 Tonus (+), kekuatan otot 5/5, atrofi (-), fasikulasi (-)
 Gerakan involunter (-)
 • Sensorik
 Anggota badan atas : kanan = kiri
 Batang tubuh : tidak dilakukan
 Anggota badan bawah : kanan = kiri

• Vegetatif
 BAK dan BAB tidak ada kelainan
 • Refleks fisiologis Refleks patologis
 Anggota badan atas  Hoffman : -/-
 Biceps : ++/++  Babinski : +/+
 Triceps : ++/++
 Chaddock : -/-
 Anggota badan bawah
 Oppenheim : -/-
 Patella : +/+
 Achilles : +/+  Gordon : -/-
 Scheiffer : -/-
 Rossolimo : -/-
• Refleks primitif  Mendel Bechterew : -/-
 Glabela r. :- Klonus
 Snout r. :-
 Patella :-
 Grasping r. :-
 Achilles :-
 Palmomental r. :-