VERTIGO SENTRAL

Bed Site Teaching - Case Based Discussion 2

Shieren Nathania 1815115
Preceptor: dr. Novelyn Sagita, Sp.S
  Nama: Bp. N
 Jenis kelamin: laki-laki
 Usia: 52 tahun
 Alamat: Soreang
Identitas  Agama: Islam
Pasien  Status perkawinan: Menikah
 Pekerjaan: wiraswasta
 Tanggal pemeriksaan: 29 Maret 2021
 Masuk tanggal: 26 Maret 2021
  Keluhan utama: pusing berputar
 Anamnesis khusus:
 Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing berputar (merasakan
ruangan berputar) sejak 2 hari yang lalu, hilang timbul, kira-kira 1-2
jam. Rasa pusing berputar ini muncul tiba-tiba, saat istirahat di
rumah setelah perjalanan dari Tasik kurang lebih 7 jam perjalanan
menggunakan mobil. Keluhan pusing tidak diperberat dengan
adanya gerakan kepala, Pasien menyangkal dicetuskan oleh adanya
keramaian atau banyak orang berlalu-lalang.
Anamnesis  Keluhan disertai dengan rasa mual, sampai muntah isi makanan
sebanyak 2x. Keluhan dirasakan terutama ketika posisi duduk,
namun lebih nyaman ketika posisi miring ke kiri. Keluhan disertai
nyeri kepala, seperti cenat cenut kadang 1 sisi kadang menjalar ke
kanan dan kiri. Pasien juga merasa kurang seimbang ketika berjalan,
namun menyangkal adanya jatuh maupun miring ke 1 sisi.
 Pasien menyangkal adanya gangguan telinga atau berdenging di
telinga. Pasien menyangkal perasan melayang, penurunan
kesadaran, kesulitan berbicara, penglihatan berganda, lemah badan
sebelah, rasa baal atau kesemutan.
 Ada berdebar-debar pada dada dirasakan 1 hari yang lalu,
dirasakan hilang timbul.
 Pasien mengeluh sesak nafas terutama ketika berjalan jauh dan
naik tangga sejak 1 bulan yang lalu, makin parah. Pasien
menyangkal pernah terbangun malam hari karena sesak. Pasien
menyangkal adanya nyeri dada menjalar ke lengan kiri dan batuk.
Pasien biasa tidur menggunakan 2 bantal.
 Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun, demam, nyeri
telinga.
 RPD:
 tidak pernah ada keluhan pusing berputar seperti ini
 ada sakit jantung 7 bulan yang lalu namun tidak tau sakit apanya,
dulu diberi pengencer darah, tapi tidak kontrol lagi, tidak minum
obat rutin
 tidak ada riwayat stroke
 tidak ada kencing manis atau darah tinggi (tidak pernah cek)
 RPK: tidak ada yang memiliki sakit jantung, kencing manis,
maupun darah tinggi
 Riwayat alergi: tidak ada
 Riwayat berobat: obat mual namun tidak membaik
  Kesadaran: CM, GCS 15
 Kesan sakit: sakit sedang
 Status gizi:
 TTV:
 BB: 67kg
Pemeriksaan  TB: 164cm TD: 160/90 mmHg (hipertensi
stage 2)
fisik  BMI: 25 kg/m2 (overweight)
N: 170x/menit
R: 18x/menit
S: 36.1 oC
  Kepala
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Hidung: secret (-/-), darah (-/-), PCH
(-/-)
Mulut: sianosis (-). mukosa mulut
basah, faring tonsil DBN
 Leher: JVP tidak dinilai, otot bantu
nafas(-), tidak ada pembesaran KGB
Pemeriksaan leher
 Thorax:
Fisik Paru
Inspeksi: bentuk DBN, pernafasan
simetris, retraksi interacostal (-/-),
tidak ditemukan adanya
ruam/hematom/bekas luka
Palpasi: nyeri tekan (-), fraktur (-),
pernafasan simetris, TF ka=ki
Perkusi: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: VBS +/+, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-), pleural friction rub (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba di
ICS V 3 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
Perkusi: batas jantung lateral
melebar (cardiomegaly), BJ
normal, murmur (-)
 Abdomen: cembung, BU+
nornak, soepel, nyeri tekan(-),
hepar lien DBN, shifting
dullness(-)
 Ekstremitas: akral hangat,
sianosis (-/-), oedem (-/-)
 Anogenital: tidak dilakukan
pemeriksaan
 2. Rangsang Meningen
1. Penampilan Kaku kuduk: (-)
Laseque: (-)
Pemeriksaan Kepala: normocephal
Kernig: (-)
Columna vertebralis: tidak ada
Neurologis kelainan
Brudzinsky I: (-)
Brudzinsky II: (-)
Brudzinsky III: tidak
dilakukan
 - N.III, IV, VI :
3. Saraf Otak : Ptosis : -/-
Pupil: bulat, isokor, ODS 3mm
 N. I: Penciuman : tidak ada data
Refleks Cahaya: direk +/+, indirek
 N. II: +/+
Visus: tidak ada data Posisi Mata: sentral
Lapang Pandang: DBN Gerakan Bola Mata : baik ke
Fundus Okuli: tidak ada data segala arah
 - N.VII :
- N. V :
Angkat alis mata: simetris
Sensorik: Oftalmikus: baik
Memejamkan mata: simetris
Maksilaris: baik
Plika Naso labialis: simetris
Mandibularis : baik
Gerakan wajah: simetris
Motorik : m.masseter dan
Rasa kecap 2/3 bagian depan
m.temporalis DBN
lidah : tidak ada data
- N. VIII : - N. IX/X :
Pendengaran: baik Suara: disfonia (-)

Test Rinne: tidak ada data Menelan: disfagia (-)

Schwabach: tidak ada data Arkus Farinks: simetris
Weber: tidak ada data Uvula: di tengah

Kontraksi Palatum: tidak ada

Keseimbangan: tidak ada data data

Romberg: tidak ada data Refleks Muntah: tidak ada data

Romberg dipertajam: tidak ada Rasa Kecap 1/3 belakang: tidak

Fukuda stepping test: tidak ada ada data

data
- N.XI : - N.XII :

Angkat Bahu: tahanan kuat +/+ Gerakan Lidah: deviasi (-)

Menengok ke kanan/kiri: tahanan Atrofi: (-)

kuat +/+ Tremor/fasikulasi: (-)
4. Motorik 5. Sensorik
 Ekstremitas atas  Ekstremitas atas
Kekuatan: 5/5 Raba: +/+
Nyeri: +/+
Tonus:N/N
Panas/ dingin: tidak ada data
Atrofi: -/-
Sensorik dalam: tidak ada data
Fasikulasi: -/-
 Batang tubuh
 Ekstremitas bawah Raba: +/+
Kekuatan: 5/5 Nyeri: +/+
Tonus:N/N Panas/ dingin: tidak ada data
Atrofi: -/- Sensorik dalam: tidak ada data
Fasikulasi: -/-  Ekstremitas bawah
 Cara berjalan/gait: tidak ada Raba: +/+
Nyeri: +/+
data
Panas/ dingin: tidak ada data
 Gerakan involunter: (-) Sensorik dalam: tidak ada data
6. Koordinasi

- Cara bicara : tidak ada kelainan

- Tremor: -/-

- Test telunjung hidung: tidak ada kelainan

- Diadokokinesia: tidak ada data

- Heel to toe: terganggu

 8. Reflex Patologis :
7. Fisiologis :
Babinsky: -/-
Biceps: +/+
Chaddock: -/-
Triceps: +/+
Oppenheim: -/-
Brachioradialis: +/+
Gordon: -/-
KPR: +/+
Schaeffer: -/-
APR: tidak dilakukan
9. Fungsi luhur
Hubungan psikis: baik

Afasia motorik: (-)

Afasia sensorik: (-)

Ingatan:

Jangka pendek: baik

Jangka panjang: baik

Kemampuan berhitung: tidak ada data

  Laki-laki, 52 tahun datang ke IGD dengan keluhan pusing berputar
(dizziness) sejak 2 hari yang lalu, hilang timbul, kira-kira 1-2 jam.
Dipengaruhi perubahan posisi kepala (-), dicetuskan keramaian (-)
 Nausea (+), Vomitus (+), Cephalgia (+), Gangguan keseimbangan
(+), Gangguan pendengaran(-), tinnitus(-)
 Perasan melayang (-), disfagia(-), diplopia(-), penurunan
kesadaran (-), hemiparese(-), hemihipestesi(-)
RESUME  Palpitasi(+), dypsnoe d’effort (+), orthopnoe(+), angina(-)
 Riwayat konsumsi obat (-), riwayat demam(-)
 RPD (-), hipertensi (-) DM, stroke (-), nyeri dada (-), sakit jantung
(+) 7 bulan yang lalu
 RPK (-)
 R Obat: obat mual tidak membaik
  Kesadaran: CM, GCS 15
 Kesan sakit: sakit sedang
Status  Status gizi overweight

Generalis  TTV: hipertensi stage II, takikardia

 Status generalis DBN, cardiomegaly

 GCS 15 (M6E4V5)
1. Penampilan: tidak ada kelainan
2. Rangsang meningen (-)
3. Pemeriksaan n cranialis: tidak ada kelainan (NVIII tidak ada data)
4. Motorik: kekuatan otot 5/5/5/5, tonus baik, atrofi(-), fasikulasi(-)
Status 5. Sensoris: baik

Neurologis 6. Koordinasi: heel to toe terganggu (dysdiadokokinesia tidak ada data)

7. Refleks fisiologis:+/+
8. Refleks patologis:-/-
9. Fungsi luhur: baik

Nystagmus: tidak ada data

  Diagnosis tambahan:
 Vertigo Sentral dd/kelainan
DIAGNOSIS vertebrobasilar atau Hipertensi Stage II
cerebelum
BANDING  Vertigo Perifer
Aritmia ec ?
Suspek CHF
 VERTIGO VERTIGO
PERIFER CENTRAL

BPPV Vestibular Neuritis Penyebab lainnya Kelainan Kelainan Penyebab

batang Cerebellum lainnya
otak
Meniere’s Disease Toxic/Idiopathic Tumor Multiple
Bilateral Cerebellopontin Sclerosis
Vestibulopathy e Angle
  Tes Dixhallpike  melihat nystagmus
 Tes Romberg, Tes Romberg dipertajam, dan Fukuda Stepping test
 Tes garpu tala
 ENG (elektronistagmografi)
 CT scan otak tanpa kontras

Usulan PP  EKG
 Foto thorax
 Echocardiografi

 Hematologi Rutin
 Profil Lipid
 Elektrolit
  Vertigo Sentral dd/kelainan vertebrobasilar atau cerebellum
 Diagnosis tambahan:

Diagnosis kerja Hipertensi Stage II

Aritmia ec ?
Suspek CHF
 Medikamentosa
 Terapi kausal  sesuai
 Non medikamentosa etiologi
 Rawat inap  Terapi simptomatik
Penatalaksanaan  IVFD NaCl 0.9%  Betahistine HCl 3x8mg
 Cinnarizine 3x15mg
1600cc/24jam
 Ondansetron 2x4mg
 O2 3 lpm PRN
 Terapi rehabilitasi
 Amilodipine 1x10mg
  QAV: dubia ad bonam

Prognosis  QAF: dubia ad malam

 QAS: dubia ad malam
V E RT IG O
 Tiga sistem yang berpartisipasi dalam regulasi keseimbangan
(ekuilibrium):
 Sistem vestibular
Keseimbangan
 Sistem propioseptif (posisi otot dan sendi)
 Sistem visual
 Vertigo  ilusi ketika seseprang merasa dirinya bergerak (berputar)
terhadap sekitarnya atau lingkungan yang bergerak terhadap
dirinya.

Vertigo:
• True vertigo (vestibular)  perifer dan sentral
Definisi • Pseudovertigo (non vestibular)
 Vertigo fisiologis
Motion sickness, space sickness, height vertigo  vertigo bersifat
minimal/ sangat ringan, gejala otonom lebih dominan (berkeringat,
mual, muntah, peningkatan kelenjar ludah, hiperventilasi)
 Insidensi

Epidemiologi 5-10% dan meningkat

Epidemiologi Wanita cenderung lebih
sering terserang.
menjadi 40% pada pasien
berusia lebih dari 40 tahun.
& Insidensi Pada pasien>40 tahun,
Insidensi jatuh mencapai
insidensinya meningkat.
25% pada pasien > 65
tahun.
Epidemiologi tersering adalah BPPV
(17.7%), sementara vertigo vestibular
sentral sebanyak 12.2%.
  Vestibuler
 Sentral  batang otak, serebelum, serebrum
Klasifikasi  Perifer  telinga dalam dan nervus vestibularis
 Non Vestibuler
 Perifer Sentral Lain-lain
Neuronitis vestibular Stroke/ iskemia batang Toksik (misalnya
Vertigo Posisional ptal antikonvulsan fenitoin,
Benigna Migren basiler sedatif)
Mabuk kendaraan Trauma Infeksi
(motion sickness) Perdarahan/lesi di Hipotiroidi
Trauma serebelum
Obat-obatan, misalnya Lesi lobus temporalis
Streptomisin Neoplasma
Etiologi Labirinitis
Penyakit Menierre
Vestibuler Tumor di fossa
posterior, misalnya
neuronoma akustik
Keadaan patoologis
yang merusak nervus
akustikus, dapat pula
menyebabkan lesi di
nervus vestibularis
 VERTIGO VERTIGO
PERIFER CENTRAL

BPPV Vestibular Neuritis Penyebab lainnya Kelainan Kelainan Penyebab

batang Cerebellum lainnya
otak
Meniere’s Disease Toxic/Idiopathic Tumor Multiple
Bilateral Cerebellopontin Sclerosis
Vestibulopathy e Angle
Etiologi
Vestibular
Sentral
Etiologi
Vestibular
Perifer
  Polineuropati (diabetes)

 Penyakit Sistemik (anemia, penyakit jantung, HT, trauma akustik)

Etiologi  Trauma leher
Non Vestibuler  Kelainan mata (gangguan refraksi)

 Kelainan psikiatri(depresi, anxietas, histeri)

Gejala Klinis
Vestibular &
Non Vestibular
 Gejala dan Tanda Perifer Sentral
Gejala Vertigo Berat Ringan
Mual-muntah Berat Ringan
Vestibular Gangguan Pendengaran Sering Jarang
Perifer dan Defisit neurologis - Sering

Sentral Nistagmus Undireksional Bidireksional, vertikal,

rotatoar
Head impulse test + -
Kompensasi Cepat Lambat
 Perifer Sentral
Lebih berat Lebih Ringan
Test Masa laten + Segera
Fatigue + Fatigue -
Nystagmus Habituasi + Habituasi -
 Kerusakan Lesi nervus Lesi sudut Lesi batang otak Lesi Cerebellum
Labirin vestibularis serebelopontin
Vertigo Serangan Singkat/memanja Jarang Dapat Keterlibatan jaras
berdurasi singkat, ng memanjang dari/menuju otak
dicetuskan/diper
berat perubahan
posisi kepala
Nistagmus Horizontal/ rotatoar, terfiksasi Horizontal Vertikal/horizontal, menetap dengan
dengan fiksasi visual fiksasi visual
Fase cepat Menjauhi sisi lesi Mendekati sisi lesi
Cara berjalan Menyimpang ke sisi lesi Ataksia ke sisi Hemiparesis Ataksia ke sisi
lesi, hemiparesis lesi, hemiparesis
Pendengaran Konduktif/sensori sensorineural Sensorineural Tidak terganggu
neural nada tinggi
terlebih dulu
Tanda neurologi DixHallpike + +/- paresis n V, VII Paresis N. V, VII, Paresis n.kranial Tanda disfungsi
lain Tanda disfungsi IX, X ipsilateral serebelum
serebelum Kelemahan ipsilateral
ipsilateral motoric
Tanda pyramidal piramidalis
kontralateral kontralateral
Ataksia ipsilateral
Pemeriksaan
Vestibular /
Cerebellar Mata tertutup , badan bergoyang
menjauhi garis tengah. Mata
terbuka tegak kembali  kelainan
vestibular.
Mata tertutup dan terbuka tetap
bergoyang  kelainan serebelar
Tandem Gait
Kelainan Vestibular 
menyimpang
Kelainan Serebelar 
cenderung jatuh
Past pointing test
Kelainan vestibuler  penyimpangan
lengan penderita ke arah lesi
Kelainan sereberal  hipermetri/
hipometri
Dix Hallpike Test
Lesi perifer  vertigo &
nistagmus timbul setelah periode
laten 2-10 detik, hilang < 1 menit,
berkurang & menghilang bila tes
berulang (fatique)

Lesi sentral  tidak ada periode

laten, nistagmus & vertigo > 1
menit, dilakukan berulang reaksi
sama (non fatique)
 Tes Kalori

 Penderita berbaring kepala fleksi 30derajat, sehingga kanalis

semisirkularis lateralis posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi
bergantian dengan air dingin (30C) dan air hangat (44C),
masing-masing selama 40 detik, dengan jarak 5 menit.
Nistagmus timbul sejak irigasi sampai hilang (normal 90-
150detik)

 Canal paresis  abnormal pada satu telinga  lesi perifer

labirin / N VIII

 Directional Preponderance  abnormal pada arah nistagmus

masing-masing telinga  lesi sentral
Elektronistagmografi (ENG)
 • Pemeriksaan oto-neurologi  letak lesi sentral atau
perifer
Lain-lain • Pemeriksaan garpu tala
• Test audiometri
  Pemeriksaan lab yang mungkin dibutuhkan:
 Hematologi lengkap, kimia darah, profil lipid
Pemeriksaan  Neurofisiologi: EEG, EMG
Penunjang  Neuroimaging: CT-scan pada kepala, MRI,
pneumoensefalografi, transcranial doppler
 Angiografi
  Terapi kausal
 Terapi simptomatik
Antihistamin: dimenhidrinat 25-50mg 4x/hari, difenhidramin HCl 25-
50mg 4x/hari
Penatalaksanaan Analog Antihistamin Betahistine Mesylate, 12mg 3x/hari
Calsium antagonis: Cinnarizine 15-30mg 2x/hari, atau 75mg 1x/hari
Anti emetic: Metoclopramide 3x10mg, Ondansetron 4-8mg
 Terapi rehabilitasi