RESPONSI

CVA ICH

Oleh :
Putu Wiwik Yulandari (19710064)

Pembimbing :
Dr Diah Ernawati sp. S
Identitas
 Nama : Ny K

 Usia : 48 tahun

 Jenis kelamin: Perempuan

 Alamat : veteran, kebomas, Gresik

 Pekerjaan : Tidak bekerja

 Agama : islam

 Tanggal MRS : 27 januari 2020

Anamnesa
 Keluhan utama :
tidak bisa bicara setelah bangun tidur

 Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien datang dengan keluhan tidak bisa bicara setelah bangun tidur pada minggu 26
januari 2020 jam 16.00. pasien juga mengeluh lemah pada tangan kanan susah
menggenggam namun masih bisa digeser -geser, mual (-), Muntah (-), riwayat terjatuh
(-), kejang (-)

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pernah oprasi kepala 5 bulan yang lalu

 Riwayat Penyakit keluarga :

(-)
Pemeriksaan Fisik KU : lemah
GCS : 456
TTV :
 Tensi : 127/80 mmHg
 Nadi : 79 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5ºC
Kepala/leher : a/i/c/d -/-/-/-
Thorax : Simetris bilateral
Cor : S1 S2 Reguler
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
- Inspeksi : distensi (-), jejas (-)
- Auskultasi : BU (+) normal
- Perkusi : Timpani (+)
- Palpasi : hepar lien tak teraba
Ekstremitas : AHKM CRT < 2
 Status neurologis

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

 Kranium:  Tanda Rangsangan Meningeal :

• Bentuk : Dalam batas normal • Kaku kuduk : (-)
• Fontanel : Dalam batas normal • Brudzinsky 1 : (-)
• Perkusi : Dalam batas normal • Brudzinsky 2 : (-/-)
• Transiluminasi: Dalam batas normal • Kernig : (-/-)
Status neurologis

Nervus I : subjektif : Kesan normal objektif : Kesan normal

Nervus II O.D. O.S.

Visus : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kampus : Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Hemianopsis : Normal Normal
Fundus : Normal Normal
Status neurologis

Nervus : Kedudukan bola mata : Normal

III, IV, VI Gerakan bola mata : Normal (keseluruhan arah)
Nistagmus : Tidak ada
Celah kelopak mata : Normal
Ptosis : Tidak ada

Pupil : lebar : 3 mm (kanan/kiri)

Refleksi cahaya : +/+
Refleks konsensuil : +/+
Refleks konvergensi : +/+
Krisis okulogirik : -/-
 Status neurologis

Nervus V Kanan Kiri

• Motorik : Normal Normal

• Sensorik :

• Refleks kornea : + +

• Trismus : Tidak ada

• Refleks mandibula: - -
Status neurologis
Nervus VII : pengamatan lidah, sekresi air mata : Tidak dievaluasi
Nervus VIII : Mendengar suara bisik : Normal (kanan/kiri)
Uji garpu tala :
Rinne : tidak dievaluasi
Schwabach : tidak dievaluasi
Weber : tidak dievaluasi
Nervus IX, X, XI, XII:
Menelan : Normal
Lidah :
Tremor : - (kanan/kiri)
Atrofi : - (kanan/kiri)
Fasikulasi : - (kanan/kiri)
Saat dijulurkan : normal
Mengangkat bahu : Simetris
Status Neurologi
 Motorik
• Tonus : kuat tonus atas 5/4, bawah 5/5
 Sensorik
• Protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar) : DBN
• Propioseptif (gerak/posisi, getar tekan) : DBN
 Reflek Fisiologis :
• Biceps 5/4
• Triceps 5/4
• Patells 5/5
• Achilles 5/5
 Reflek Patologis :
• Babinski : -/-
• Chaddock : -/-
• Hoffman : -/-
Diagnosa
 Assesment :
CVA ICH
 Planning :
- Planning diagnosa : CT-scan kepala
- Planning terapi : inf RL, Inj Piracetam 2x3 gram
- monitoring : keluhan, vital sign, komplikasi
 Edukasi :
- bed rest
- ma/mi teratur dan bergisi
- edukasi mengenai komplikasi yang kemungkinan terjadi
- edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien