I.

Identitas Pasien
Nama : Tn. Dinar Endang
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-kaki
Pekerjaan : tidak bekerja (mantan dinas kebersihan)
Tanggal masuk RS : 6 Maret 2017 (pk 00.30)
Tanggal periksa : 6 Maret 2017

II. Anamnesis (Autoanamnesa dengan istri pasien)

Keluhan utama : penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS

Keluhan tambahan :- sesak sejak 1 minggu SMRS

- Demam sejak 1 minggu SMRS
- Batuk kering sejak 1 bulan SMRS
- Penurunan Berat badan kurang lebih 5 kg dalam 1 bulan
terakhir

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD Atmajaya dibawa oleh keluarganya karena penurunan
kesadaran sejak 3 hari SMRS. Pasien bicara kacau sejak 3 hari SMRS dan sudah dibawa
ke RS Atmajaya namun pasien menolak dirawat. Pasien akhirnya dibawa lagi ke IGD
Atmajaya karena kesadaran pasien tidak juga membaik. Pasien juga memiliki keluhan
sesak sejak 1 minggu SMRS, sesak tidak dipengaruhi posisi, tidak dicetuskan oleh debu
maupun makanan tertentu, terjadi sepanjang hari. Pasien juga demam sejak 1 minggu
SMRS namun tidak diukur suhunya. Keringat malam disangkal, namun ada penurunan
berat badan kurang lebih 5 kg dalam 1 bulan terakhir. Pasien juga memiliki keluhan
batuk kering sejak 1 bulan SMRS. Batuk tidak ada lendir maupun darah. Di sekitar
rumah pasien tidak ada yang memiliki keluhan batuk-batuk lama.

Riwayat penyakit dahulu:

-Hipertensi (-)
 -Kencing manis (-)
-Penyakit jantung (+) : pasien di diagnosa mengalami Mitral Stenosis ec penyakit
jantung rematik dan sudah dioperasi penggantian katup di RS Harapan Kita sejak 2
bulan SMRS.
-keluhan serupa (-)
-Flek paru (+) : di diagnosa menderita flek paru sejak 2 bulan SMRS namun pasien
tidak mau berobat.

Riwayat keluarga:
-kencing manis (-)
-Hipertensi (-)

Riwayat Kebiasaan :
-merokok kurang lebih 10 batang per hari sejak 20 tahun SMRS

III. Pemeriksaan Umum

Keadaan / kesan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran / GCS : Koma/ (E1M1V1)
Kooperatif : tidak kooperatif
Tipe badan : astenis
Kelainan kongenital :-
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 134 kali/menit: teratur, kuat, penuh
Suhu aksila : 36,7 oC
Pernafasan : 44 x/menit
Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)
A. Karotis komunis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
A. Temporalis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
A. Subklavia : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
A. Dorsalis pedis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
Kepala:
Kalvarium : normocephali
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
6mm/6mm (dilatasi), refleks cahaya langsung -/- tidak
langsung -/-
Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, darah -/-, krepitasi nasal (-)
Mulut : mukosa oral basah
Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)

Leher:
JVP : 5+2 cmH20
A. Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, penuh
Kel.tiroid : tidak teraba membesar
Trakea : terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks:
Paru
Inspeksi : pergerakan simetris
Palpasi : teraba gerakan paru kiri = kanan
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Rhonki +/+pada seluruh lapang paru, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Kesan kardiomegali (+)
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen:
Inspeksi : tampak datar
 Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-),
nyeri ketok CVA kiri (-) kanan (-)
Perkusi : timpani (+)

Genitalia eksterna : Terdapat ulkus dan benjolan pada kemaluan pasien

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-, kulit tampak
sangat kering
Sendi dan otot : Rigiditas (-), spastisitas (-)
Kolumna vertebra : Kesan normal, lurus dan simetris
Genu sinistra, dextra : tidak tampak deformitas, tidak hiperemis, edema (-),
warna sama dengan kulit, krepitasi (-), nyeri tekan (-),
ROM tidak terbatas

IV. Pemeriksaan Neurologis

1. Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : positif
Kernig : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala : negatif
Penglihatan kabur : negatif
Bradikardia : negatif
Papil edema : negatif

3. Saraf kranial
N. I (kanan/kiri) : sdn
N. II (kanan/kiri):
Asies visus : sdn
 Lihat warna : sdn
Kampus visus : sdn

N.III-IV-VI (kanan/kiri):
Kedudukan bola mata : di tengah/di tengah
Ptosis : sdn
Eks/enoftalmus : -/-
Diplopia : sdn
Gerak bola mata :
Lateral : sdn
Medial : sdn
Atas : sdn
Bawah : sdn
Medial bawah : sdn
Pupil:
Bentuk/besar : bulat 6 mm / 6 mm
Isokor : isokor
Refleks cahaya:
Langsung : -/-
Tidak langsung : -/-
Refleks akomodasi : sdn
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut : sdn
Menggerakkan rahang : sdn
Menggigit/mengunyah : sdn
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus : sdn
Maksilaris : sdn
Mandibularis : sdn
Refleks kornea :
 Refleks maseter :

N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah : Normal/normal
Kerutan dahi : sdn
Angkat alis : sdn
Tutup mata rapat-rapat : sdn
Kembungkan pipi : sdn
Memperlihatkan gigi : sdn
Mencucurkan bibir : sdn
Senyum : sdn
Rasa kecap 2/3 depan : sdn

N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nystagmus : sdn
Tes Romberg : sdn
N. Koklearis:
Tinitus : sdn
Gesekan jari : sdn
Tes Schwabach : sdn
Tes Rinne : sdn
Tes Weber : sdn

N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal) : sdn
Menelan : sdn
Batuk : sdn
Refleks faring :
Arkus faring
Istirahat :
 Fonasi :

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : sdn
Angkat bahu (M. Trapezius) : sdn

N. XII (kanan/kiri)
Disartria : sdn
Posisi lidah :
Di dalam mulut :
Saat menjulur : sdn
Gerak lidah
Ke kanan : sdn
Ke kiri : sdn
Fasikulasi : sdn
Atrofi : sdn
4. Motorik
A. Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan atas
Antefleksi : sdn
Retrofleksi : sdn
Abduksi : sdn
Adduksi : sdn
Lengan bawah
Fleksi : sdn
Ekstensi : sdn
Tangan
Fleksi : sdn
Ekstensi : sdn
Jari-jari
Fleksi : sdn
 Ekstensi : sdn
Abduksi : sdn
Aduksi : sdn
Tungkai atas
Antefleksi : sdn
Retrofleksi : sdn
Abduksi : sdn
Aduksi : sdn
Tungkai bawah
Fleksi : sdn
Ekstensi : sdn
Kaki
Plantar fleksi : sdn
Dorsofleksi : sdn
Jari-jari
Fleksi : sdn
Ekstensi : sdn

Refleks fisiologis
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
Lutut : ++/++
Tumit : ++/++
Kulit dinding perut
Atas : ++/++
Bawah : ++/++
Otot dinding perut : ++/++
Refleks patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
 Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-

B. Klonus
Lutut : -/-
Tumit : -/-

C. Tonus
Lengan
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus
Tungkai
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus

D. Trofik : normotrofi, simetris

E. Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis : sdn
Duduk : sdn
Berdiri : sdn
Intention tremor : sdn
Disdiadokokinesia : sdn
Rebound phenomena : sdn
Dinamis
Telunjuk-telunjuk : sdn
Telunjuk-hidung : sdn
Tumit-lutut : sdn

5. Sensibilitas (kanan/kiri)
 Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan : sdn
Tungkai : sdn
Tubuh : sdn
Dalam:
Rasa gerak : sdn
Rasa getar : sdn
Diskriminasi 2 titik : sdn
Sikap dan arah : sdn

Sistem otonom
Miksi : sdn
Defekasi : sdn
Sekresi keringat : sdn

6. Fungsi luhur
Afasia motorik : sdn
Afasia sensorik : sdn
Daya ingat, menghitung : sdn
Apraksia : sdn

7. Tanda-tanda regresi
Refleks glabela : sdn
Refleks mencucu (snout) :-
Refleks genggam : -/-

Ringkasan
Pria, 46 tahun, datang ke IGD diantar oleh keluarga pasien karena penurunan
kesadaran sejak 3 hari SMRS. Keluhan tambahan adalah sesak sejak 1 minggu SMRS,
sesak tidak dipengaruhi posisi dan terjadi sepanjang hari, tidak dicetuskan oleh debu
 maupun makanan tertentu, demam sejak 1 minggu SMRS tidak diukur suhunya, batuk
kering sejak 1 bulan SMRS, tidak ada lendir dan darah, penurunan berat badan 5 kg
dalam 1 bulan SMRS, keringat malam disangkal. Hasil PF: pasien tampak sakit berat,
kesadaran koma (E1M1V1), TTV
Tensi : 120/80
Nadi : 134x/menit
RR : 44x/menit
Suhu : 36,7 derajat Celcius
Sat O2 : 99% dengan O2 15 LPM via NRM
PF Umum :
Kepala : Mata : pupil isokor 6 mm/6 mm, RCL -/-, RCTL -/-
Dada : Paru : rhonkhi +/+ di seluruh lapang paru
PF neuro :
Rangsang meningeal : kaku kuduk (+)
Refleks patologis : (-)
Refleks fisiologis : + pada seluruh ekstrimitas
Motorik : 1 pada seluruh ekstrimitas

Diagnosis
Klinis : penurunan kesadaran
Topis : Meninges
Etiologi : M. Tuberculosis
Patologi : Infeksi
Working diagnosis : Laki-laki, usia 46 tahun dengan penurunan kesadaran ec Meningitis TB

Diagnosa tambahan :

Prognosis:
Quo ad vitam : malam
Quo ad functionam : malam
Quo ad sanationam : malam