MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE

STROKE NON HEMORRAGIK

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Program Pendidikan Klinik Bagian

Ilmu Penyakit Saraf

DI RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN

Pembimbing :
dr. Tri Hastuti M.Kes. Sp. S

Disusun oleh :
Nadhifah Khairunnisa’ Alfath - 14711129

PENDIDIKAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2019
 UNIVERSITAS
ISLAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
INDONESIA
FAKULTAS STATUS PASIEN
KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda : Nadhifah Khairunnisa’ Alfath Tanda Tangan
NIM : 14711129
Rumah sakit : RSUD dr Soedirman Kebumen
Gelombang Periode : 13 Mei – 15 Juni 2019

IDENTITAS
Nama : Tn. NS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Alamat : Pesuningan, Prembun
Agama : Islam
Nomer CM : 415310

ANAMNESIS TANGGAL: 22 Mei 2019

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA :
Kelemahan anggota gerak kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengalami kelemahan anggota gerak kanan sejak ± 4 jam SMRS, pasien masih
dapat menggerakan tangan dan kakinya namun terbatas sehingga kesulitan untuk
berjalan normal. Pasien masih dapat berdiri. Keluhan disertai dengan rasa kesemutan
pada anggota gerak kanan, didahului dengan penglihatan kabur pada mata kanan.
Pasien mengaku pandangannya menjadi ganda. Keluhan dirasakan mendadak saat
pasien bangun tidur. Keluhan disertai dengan bicara pelo dan suara menjadi lebih
berat. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala ringan yang sudah dirasakan sejak
sebelum gejala lain muncul, nyeri kepala membaik ketika gejala muncul. Keluhan
lainnya seperti; kehilangan keseimbangan, gangguan penghidu, gangguan
pendengaran, mual, muntah, kejang, hilang ingatan atau tiba-tiba tidak bisa mengerti
pembicaraan, riwayat pingsan atau tidak sadarkan diri, serta penurunan berat badan
disangkal.
RIWAYAT PENYKIT DAHULU :
Keluhan serupa (-), hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu, tidak terkontrol 1 tahun,
diabetes (-), penyakit jantung (-), tumor (-), riwayat trauma (-), penyakit mata (-)

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

Keluhan serupa (-), hipertensi (+) ibu, diabetes (-),penyakit jantung (-), tumor (-).

RIWAYAT GIZI :
Pasien memiliki kebiasaan makan ±2 kali sehari, menyukai makanan asin dan suka
minum kopi

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

Merokok (+) ±2 batang sehari, tidak minum alkohol.

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B - Kg Tekanan darah : 169/97 mmHg

T.B - cm Denyut nadi : 85 x/m
Suhu 36,2 °C Pernafasan : 20 x/m

Keadaan Umum : cukup

KGB : tidak ada kelainan
Status Gizi : tidak dinilai, kesan normal
Paru-paru : ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung : S1/S2 tunggal, regular, bising jantung (-), pulsasi iktus kordis
melebar (+), iktus kordis kuat angkat (+)
Hati : tidak teraba, tidak ada kelainan
Limpa : tidak teraba, tidak ada kelainan

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : Compos mentis
Kwantitatif : GCS E4V5M6
Kwalitatif : Tingkah laku normoaktif Perasaan hati euforik
Orientasi : waktu, ruang, orang baik
Jalan pikiran : koheren
Kecerdasan : normal
Daya ingat kejadian
Baru : baik
Lama : baik
Kemampuan bicara : artikulasi cukup jelas, koheren, logorrhea (-)
Sikap tubuh : normal
Cara berjalan : pasien tidak kuat menopang tubuhnya
Gerakan abnormal : tak tampak
Kepala :
 Bentuk : normocephal
 Simetri : simetris
 Ukuran : normal
 Pulsasi : simetris di kedua sisi
 Nyeri tekan : tak didapatkan pada pemeriksaan
 Bising :-
Leher : Sikap
Gerakan : bebas
Kaku kuduk : negatif
Bentuk vertebra : normal
Nyeri tekan vertebra : negatif
Pulsasi
Bising karotis (kanan) - (kiri) -
Bising subklavia (kanan) - (kiri) -
Tes lhermitte : tidak dilakukan
Tes nafsiger : tidak dilakukan
Tes brudzinski : negatif
Tes valsava : (-)

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: normal / normal

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

Daya penglihatan : Visus OD 1/60, OS >2/60
Pengenalan warna : baik, pasien dapat membedakan warna
Medan penglihatan : normal
Fundus okuli : tak dilakukan pemeriksaan
 Papil :-
Retina :-
Arteri/vena :-
Perdarahan :-

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis :-/-
Grk. Mata ke (medial) :-/-
(atas) : normal / normal
(bawah) : normal / normal
Ukuran pupil : 2 mm / 2 mm
Bentuk pupil : simetris
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung :+/+
Reflek cahaya konsensuil :+/+
Reflek akomodatif :+/+
Strabismus divergen : tak tampak kelainan
Diplopia : +/-

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah :+/+
Strabismus konvergen :-/-

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : normal / normal
Membuka mulut : normal / normal
Sensibilitas (atas) : normal / normal
(tengah) : normal / normal
(bawah) : normal / normal
Reflek kornea : normal / normal
Reflek bersin : Tidak dilakukan
Reflek maseter : Tidak dilakukan
Reflek zigomatikus : Tidak dilakukan
Trismus :-/-
N. VI (ABDUSEN) kanan kiri
Gerakan mata ke lateral : - / -
Strabismus konvergen :-/-
Diplopia :+

N. VII (FASIALIS) kanan kiri

Kerutan kulit dahi :+/+
Kedipan mata : simetris
Sudut mulut : lebih rendah pada bagian kanan
Mengerutkan dahi :+/+
Menutup mata :+/+
Meringis : asimetris, kanan lebih rendah
Mengembangkan pipi :+/+
Kanan kiri
Tiks fasial :-/-
Lakrimasi :-/-
Daya kecap lidah 2/3 depan : tidak diperiksa
Reflek glabella : tidak diperiksa
Tanda myerson : tidak diperiksa
Tanda chyostek : tidak diperiksa
Bersiul :-

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik :+/+
Mendengar detik arloji :+/+
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
Tes Schwabach : tidak dilakukan

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings :+/+
Daya kecap lidah 1/3 belakang : tidak diperiksa
Reflek muntah : tidak diperiksa
Sengau : Ya
Tersedak : tidak
N. X (VAGUS) kanan kiri
Denyut nadi/menit : 85 x / menit
Arkus farings : simetris
Bersuara :+/+
Menelan :+

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala :+/+
Sikap bahu : simetris
Mengangkat bahu :+/+
Trofi otot bahu :-/-

N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri

Sikap lidah : sedikit miring ke kanan
Artikulasi : cukup jelas
Tremor lidah :-
Menjulurkan lidah : sedikit miring ke kanan
Kekuatan lidah : normal
Fasikulasi lidah :-

BADAN
Trofi otot punggung : eutrofi / eutrofi
Trofi otot dada : eutrofi / eutrofi
Nyeri membungkuk badan : negatif
Palpasi dinding perut : supel
Kolumna vertabralis; bentuk : normal
Gerakan : bebas bebas
Nyeri tekan :-
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Kanan kiri
Reflek dinding perut : baik / baik
Alat kelamin : laki-laki
ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri
Inspeksi;
Drop hand :-/-
Claw hand :-/-
Pitcher’s hand :-/-
Kontraktur :-/-
Warna kulit : normal
Palpasi (sebut kelainannya) : dalam batas normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan :T/B T/B T/B

Kekuatan :4/5 4/5 4/5
Tonus : normal/normal normal/normal normal/normal
Trofi : Eutrofi/ Eutrofi Eutrofi / Eutrofi Eutrofi / Eutrofi
Sensibilitas : normal / normal normal/normal normal/normal
Nyeri :-/- -/- -/-
Termis : tidak dilakukan
Taktil : normal / normal normal / normal normal / normal
Diskriminasi : normal / normal normal / normal normal / normal
Posisi : pasien dapat merasakan posisi ibu jari, siku ketika dipegang
Vibrasi : tidak dinilai
Biseps Triseps radius
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik : normal / normal ; meningkat /normal ; normal/normal

Perluasan reflek :-/- -/- -/-
Reflek silang :-/- -/- -/-
Reflek patologik : kanan Hoffmann-
kiri Hoffmann -

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot :-/-
Palpasi; udema :-/-
Kontraktur :-/-
Warna : normal / normal

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

 Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan :T/B T/B T/B

Kekuatan :4/5 4/5 4/5
Tonus : normal /normal normal/ normal normal/ normal
Trofi : Eutrofi/ Eutrofi Eutrofi / Eutrofi Eutrofi / Eutrofi
Sensibilitas :
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Nyeri : normal /normal normal/ normal normal/ normal

Termis : tidak diperiksa
Taktil : normal /normal normal/ normal normal/ normal
Diskriminasi : normal /normal normal/ normal normal/ normal
Posisi : normal /normal normal/ normal normal/ normal
Vibrasi : tidak diperiksa

Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : meningkat / normal normal / normal
Perluasan reflek :-/- -/-
Reflek silang :-/- -/-
Reflek patologik :-/- -/-
Kanan kiri kanan kiri
Babinski :-/-
Chaddock :-/-
Oppenheim :-/-
Gardon :-/-
Schaeffer :-/-
Gonda :-/-
Bing :-/-
Rossolimo :-/-
Mendel bechterew : - / -
Kanan kiri kanan kiri
Tes Lasegue :-/-
Tes O’Connel :-/-
Tes Patrik :-/-
Kontra Patrik :-/-
Tes Gaenslen :-/-
Tes Homan :-/-
Tes Brudzinski II :-/-
Tes Guillain :-/-
Tes Kernig :-/-
Klonus paha :-/-
Klonus kaki :-/-

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan :-
Tes Romberg :-
Ataksia :-
Disdiadokhokinesis :-
Rebound fenomen :-
Nistagmus :-
Dismetri :-
Tes telunjuk hidung : sulit dilakukan pada sisi sebelah kanan, kiri baik
Tes hidung-telunjuk-hidung : sulit dilakukan pada sebelah kanan, kiri baik

Gerakan abnormal
Tremor :-/-
Khorea :-/-
Mioklanik :-/-
Atetose :-/-
Ballismus :-/-

Fungsi vegetatip
Miksi : baik
Inkontinensia urine : -
Retensio urine :-
Anuria :-
Poliuria :-
Defekasi :+
Inkontinensia alvi : -
Retensio alvi :-
Ereksi : tidak dilakukan
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
Pasien laki-laki usia 54 tahun datang dengan kelemahan anggota gerak kanan
sejak ± 4 jam SMRS, pergerakan terbatas, masih dapat berdiri. Kesemutan (+)
penglihatan mata kanan kabur (+), pandangan ganda (+). Keluhan saat bangun tidur.
Bicara pelo (+), suara lebih berat (+), nyeri kepala ringan (+) sebelumnya. Riwayat HT
(+) tidak terkontrol, pasien menyukai makanan asin dan merokok (+).

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

- Kesadaran Compos mentis
- Peningkatan tekanan darah sistolik maupun diastolik (169/97 mmHg)
- Visus OD 1/60 OS >2/60
- Parese Nervus III, VI, VII, XII dextra
- Hemiparese dextra ( G T/B, T/B; K 4/5, 4/5)
- Reflex fisiologis meningkat pada anggota gerak kanan (reflek trisep dan
patella), refleks patologis negatif
- Tak ada trofi pada otot ekstremitas maupun otot badan

GAMBAR :
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :
- kelemahan anggota gerak kanan (hemiparese dextra)
- bicara pelo, suara serak, lidah asimetris
- penurunan penglihatan (Visus OD 1/60)
- tekanan darah tinggi (169/97 mmHg)
- peningkatan refleks fisiologis bisep dan trisep
Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :
1. ASGN : penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks Babinski (-)
 STROKE INFARC CEREBRAL
2. Penilaian dengan score Siriraj
Kesadaran : 0
Muntah / nyeri kepala dalam 2 jam : 0 / 0
Atheroma / riwayat diabetes, angina, peripheral cladicatio : 0
Total score : (2,5 x 0) + (2 x 0 ) + (2 x 0) + (0,1 x 97) – (3 x 0) – 12 = -2,7
 STROKE INFARC CEREBRAL

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:

- Hemiparese dextra dengan Parese nervus cranialis VII, IX, dan XII dextra

Diagnosis/Diagnosis banding Topik :

- Hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :

- Stroke Non Hemoragic DD Stroke Hemoragic

Terapi :
- Terapi umum : Inf. NaCl 0,9% 20 tpm
Oksigenasi NK 2 lpm
- Terapi khusus : inj. Citicolin 2 x 500 mg
PO irbesratan 150 mg – 0 – 0
PO CPG 1 x 75 mg
- Terapi rehabilitative : fisioterapi
- Terapi preventif : Edukasi untuk tidak merokok, mengurangi makan asin,
minum obat dan kontrol rutin untuk hipertensi, latihan menggerakkan badan,
dan olahraga saat sudah membaik. Melakukan edukasi pada keluarga untuk
turut serta mengawasi dan mendorong pasien merubah life style.

Prognosis :
 Disease : Dubia
Death : Dubia ad bonam
Disability : Dubia

Usul pemeriksaan tambahan :

Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap
Pemeriksaan Profil Lipid
Pemeriksaan Gula Darah
Pemeriksaan Head CT Scan
Pemeriksaan rontgent thoraks