X

UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Lya Vianda Putri Tanda Tangan
NIM 16712226
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSUD Wonosari
Gelombang Periode

IDENTITAS
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun
Alamat : Saptosari, Wonosari
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Nomer CM : 417xxx

ANAMNESIS TANGGAL: 6 Desember 2018

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA :
Nyeri pinggang kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke Poli saraf dengan keluhan nyeri dan pegel pada pinggang kanan
sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan menjalar hingga ke paha dan tungkai kaki kanan.
Keluhan lain yang dirasakan ialah pinggang terasa panas, dan terkadang nyeri saat berjalan.
Keluhan membaik dengan istirahat. Keluhan tidak memberat saat batuk,mengedan namun
memberat saat duduk atau berdiri terlalu lama. Keluhan pada BAK disangkal oleh pasien.
Pasien sudah memeriksakan diri ke praktek dokter umum, namun keluhan tidak membaik.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayat
jatuh terduduk ± 3 tahun yang lalu saat hendak naik motor, namun setelah kejadian tersebut
pasien tidak mengeluhkan apapun. Selanjutnya pasien memiliki riwayat keputihan 1 bulan
yang lalu dan telah membaik setelah pengobatan antibiotic yang diberikan dokter spesialis
obsgyn.
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :
Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal oleh pasien, riwayat hipertensi,
diabetes mellitus dan asma disangkal oleh pasien.

RIWAYAT GIZI :

Pasien memiliki riwayat makan 2 – 3 kali sehari, lauk tahu tempe, sayur, telur, ayam,
dll, pasien tidak merokok.

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

-

DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : Low Back Pain
Diagnosis topik : Radiks n.ischiadicus, lumbosakral
Diagnosis etiologi : HNP, Spondilosis, fraktur sacrum

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B 55 Kg Tekanan darah :kanan 110/70mmHg kiri

110/70mmHg
T.B 160 cm Denyut nadi :kanan 74 x/menit kiri 73x/menit
Suhu 36,5 °C Pernafasan :19 x/menit

Keadaan Umum : Baik, CM

KGB : tidak ada pembesaran KGB, nyeri tekan (-) JVP 5+4 cm
Status Gizi : Baik, IMT Normal (IMT = 21,04)
Paru-paru :suara paru vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1 S2 reguler, suara tambahan (-),
Hati : teraba 4 cm BAC
Limpa : tidak teraba
II. STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran : kompos mentis
Kwantitatif : GCS E4V5M6
Kwalitatif : Tingkah laku = normoaktif Perasaan hati = tenang
Orientasi : Orang/Waktu/Tempat/Suasana : Baik
Jalan pikiran : Baik
Kecerdasan : normal
Daya ingat kejadian
Baru : Baik
Lama : Baik
Kemampuan bicara : baik, tidak pelo
Sikap tubuh : tenang
Cara berjalan : normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Kepala
 Bentuk : Mesosefal
 Simetri : Simetri
 Ukuran : Tidak dilakukan pengukuran
 Pulsasi : Teraba arteri temporalis
 Nyeri tekan : (-)
 Bising : Tidak ditemukan bising
Leher : Sikap : tenang
Gerakan : bergerak berlebih (-)
Kaku kuduk : (-)
Bentuk vertebra : Normal
Nyeri tekan vertebra : tidak dilakukan pemeriksaan
Pulsasi : teraba a. carotis dextra dan sinistra
Bising karotis : (-)
Bising subklavia : (-)
Tes lhermitte : (-)
Tes nafsiger : (-)
Tes brudzinski : (-)
Tes valsava : (-)
Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) : dalam batas normal, dapat membedakan bau-bauan
N.II (OPTIKUS) : kanan kiri
Daya penglihatan : Visus >1/60 Visus > 1/60
Pengenalan warna : baik baik
Medan penglihatan : baik baik
Fundus okuli : tidak diperiksa
Papil : tidak diperiksa
Retina : tidak diperiksa
Arteri/vena : tidak diperiksa
Perdarahan : tidak ada perdarahan

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis : (-) (-)
Grk. Mata ke (medial) : simetris
(atas) : normal normal
(bawah) : normal normal
Ukuran pupil : 3mm 3 mm
Bentuk pupil : isokor
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung : + +
Reflek cahaya konsensuil : + +
Reflek akomodatif : + +
Strabismus divergen : - -
Diplopia : - -

N.IV (TROKHLEARIS) : kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah : normal normal
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N. V (TRIGEMINUS) : kanan kiri

Menggigit : Dapat melakukan : simetris
 Membuka mulut : Dapat melakukan : simetris
Sensibilitas (atas) : normal
(tengah) : normal
(bawah) : normal
Reflek kornea : (+)
Reflek bersin : normal
Reflek maseter : (-)
Reflek zigomatikus : (-)
Trimus : (-)

N. VI (ABDUSEN) : kanan kiri

gerakan mata ke lateral : normal normal
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)
N. VII (FASIALIS) :
Kerutan kulit dahi : simetris simetris
Kedipan mata : simetris simetris
Lipatan naso – labial : simetris simetris
Sudut mulut : simetris simetris
Mengerutkan dahi : simetris simetris
Menutup mata : simetris simetris
Meringis : simetris simetris
Mengembangkan pipi : simetris simetris
Kanan Kiri
Tiks fasial : (-) (-)
Lakrimasi : normal normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : normal normal
Reflek fisio-palpebral : (+) (+)
Reflek glabella : (+) (+)
Reflek aurikulo-palpebral : (+) (+)
Tanda myerson : (-) (-)
Tanda chyostek : (-) (-)

N. VIII (AKUSTIKUS)
 Mendengar suara berbisik : normal, kanan= kiri
Mendengar detik arloji : normal, kanan = kiri
Tes Rinne : tidak dapat dilakukan
Tes Weber : tidak dapat dilakukan
Tes Schwabach : tidak dapat dilakukan

N. IX (GLOSOFARINGEUS)
Arkus farings : normal, uvula simetri
Daya kecap lidah 1/3 belakang: sulit dinilai (mulut masih kaku)
Reflek muntah : sulit dinilai
Sengau : (-)
Tersedak : (-)

N. X (VAGUS)
Denyut nadi/menit : 73 kali per menit
Arkus farings : normal, uvula simetri
Bersuara : (+)
Menelan : (+)

N. XI (AKSESORIUS)
Memalingkan kepala : (+), simetris
Sikap bahu : tegap, simetris
Mengangkat bahu : +/+
Trofi otot bahu : eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS)
Sikap lidah : normal, tidak ada penyimpangan
Artikulasi : baik
Tremor lidah : (-)
Menjulurkan lidah : (+), lurus
Kekuatan lidah : baik
Trofi otot bahu : eutrofi
Fasikulasi lidah : (-)
BADAN
Trofi otot punggung : eutrofi
Trofi otot dada : eutrofi
Nyeri membungkuk badan : (-)
Palpasi dinding perut : nyeri tekan (-), massa (-)
Kolumna vertebralis; bentuk : normal, nyeri tekan (-)
Gerakan : normal
Nyeri tekan : (-)
Reflek dinding perut : (-)
Reflek kremaster : tidak dapat dilakukan
Alat kelamin : tidak dilakukan
ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri
Inspeksi; drop hand : - -
Claw hand : - -
Pitcher’s hand : - -
Kontraktur : - -
Warna kulit : sawo matang, pucat, tidak hiperemis
Palpasi (sebut kelainannya) : dalam batas normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Nyeri (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Termis Hangat Hangat Hangat Hangat Hangat Hangat
Taktil Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Diskriminasi + + + + + +
Posisi Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Vibrasi Normal Normal Normal Normal Normal Normal
 Biseps Triseps Radius Ulna
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Reflek + + + + + + + +
fisiologik
Perluasan - - - - - - - -
reflek
Reflek - - - - - - - -
silang

Reflek patologis
Kanan Kiri
Reflek Hoffmann - -
Reflek Tromner - -

ANGGOTA GERAK BAWAH

Kanan Kiri
Inspeksi Drop foot Tidak Tidak Tidak Tidak
ditemukan ditemukan ditemukan ditemukan
drop foot drop foot drop foot drop foot
Kontraktur Tidak Tidak Tidak Tidak
ditemukan ditemukan ditemukan ditemukan
kontraktur kontraktur kontraktur kontraktur
Palpasi Udema (-) (-) (-) (-)
Warna Normal Normal Normal Normal

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tonus Normotonu Normotonus Normotonus normal Normal normal
s
Trofi eutrofi Eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi eutrofi
 Sensibilitas Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Nyeri - - - - - -
Termis Hangat Hangat Hangat Hangat Hangat Hangat
Taktil Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Diskriminasi Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Posisi Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Vibrasi Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Patella Archiles
Kanan Kiri Kanan Kiri
Reflek + + + +
fisiologis
Perluasan - - - -
reflek
Reflek silang - - - -

Reflek patologis
Kanan Kiri
Babinski + -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel Bechterew - -
 Kanan kiri
Tes Lasegue : + (30o) -
Tes O’Connel : - +
Tes Patrik : + -
Kontra Patrik : - -
Tes Brudzinski II : - -
Tes Kernig : - -
Klonus paha : - -
Klonus kaki : - -

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : sedikit membungkuk dan miring ke kaki yang nyeri, seperti
kaki yang berjingkat.
Tes Romberg : tidak dilakukan
Ataksia : (-)
Disdiadokhokinesis : (-)
Rebound fenomen : (-)
Nistagmus : (-)
Dismetri : (-)
Tes telunjuk hidung : normal
Tes hidung-telunjuk-hidung : normal

Gerakan abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklanik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)

Fungsi vegetatip
Miksi : normal
Inkontinensia urine : (-)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : normal
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)

RINGKASAN ANAMNESIS :
Pasien seorang wanita berusia 29 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang
kanan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan lain yang dirasakan pasien ialah pinggang
terasa pegel dan panas. Riwayat trauma 3 tahun yang lalu dengan posisi jatuh
terduduk saat hendak naik motor.
RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :
 Kesadaran :
- Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6
- Kualitatif : OWTS baik
 Vital sign :
- TD : 110/70 mmHg
- HR: 83x/menit
- T : 36,5 °C
- RR : 17x/menit
 IMT dalam batas normal
 Pemeriksaan nervus kranialis : seluruhnya normal

 Pemeriksaan sensibilitas :

 Pemeriksaan kekuatan motorik :

 Pemeriksaan diskriminasi normal :

 Pemeriksaan refleks fisiologis :

 Pemeriksaan refleks patologis :

GAMBAR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

 Masalah aktif : Nyeri pinggang
Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :
Rontgen lumbosacral AP/L :
Kelengkungan vertebrae normal
Densitas tulang normal
Tak tampak lesi litik/sklerotik
Tak tampak osteophyte
Discus inter vertebrae tak menyempit
Tampak garis fraktur di S4
Kesan :
Fraktur di S4

Diagnosis banding Klinik :

Low Back Pain

Diagnosis banding Topik :

Vertebrae regio S4

Diagnosis banding Kausal :

Fraktur S4
Terapi :
Farmakologi :
Meloxicam 15 mg 2dd tab 1
B1 1dd tab I
Mecobalamin 1dd tab I
Non-farmakologi
fisioterapi: traksi pelvis, diatermi/kompres panas/dingin
latihan fisik untuk perbaiki mobilitas
tidur dengan alas datar/keras
edukasi hindari mengangkat beban terlalu berat

Prognosis :
Death : Dubia ad bonam
Desease : Dubia ad bonam
Disability : Dubia ad bonam
Discomfort : Dubia ad bonam