LAPORAN KASUS

STROKE ISKEMIK

Disusun oleh:

Hendra Adibia Setiaka 1102016083

Ibnu Hakim Anshori Nasution 1102016085

Ida Bagus Eka Narendra 1102016087

Kevin Wira Hilardi 1102016095

Pembimbing:

dr. Karina Dewi, Sp.S

PEMBELAJARAN JARAK JAUH

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 1 FEBRUARI 2021 – 14 FEBRUARI 2021
 BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS

Nama : Tn. B

Tanggal Lahir : 21 Januari 1958 Usia : 63 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Alamat : Rawamangun

Pekerjaan : Pedagang

Suku : Jawa

Cekat Tangan : kiri / kanan

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Kelemahan anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar 4 jam SMRS pasien mengalami kelemahan anggota gerak kanan, muncul secara
perlahan, pada saat pasien beraktivitas. Tiba-tiba pasien terduduk karena anggota gerak
kanan lemah dan terasa berat. Pasien masih dapat berjalan dengan bantuan, dengan menyeret
kaki kanannya.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit stroke : disangkal

 Riwayat hipertensi : diakui, baru diketahui 1 bulan terakhir, tidak rutin
berobat
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat kolesterol tinggi : disangkal

1
  Riwayat asam urat tinggi : disangkal
 Riwayat trauma tinggi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Kebiasaan

 Merokok : diakui sejak pasien remaja, 1 hari kurang lebih menghabiskan

1 bungkus/12 batang
 Minum alkohol : disangkal
 Olahraga : pasien jarang olahraga

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Tekanan Darah : Kiri : / mmHg (MABP : )

Kanan : 150 / 60 mmHg (MABP : )

Nadi : 96x/menit

Napas : 28x/menit

Suhu : 36,7 oC

Status Generalis

Kepala : normosefal/mesosefal, deformitas (-), hematoma (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), edema palpebral (-/-), pupil : bentuk bulat,
diameter 3mm, isokor, reflek cahaya (+/+), isokor, eye movement (+)

Leher : bentuk normal, pembesaran KGB (-), JVP normal :

Thorax
o Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi dada (-/-)
o Palpasi : pengembangan paru yang tertinggal (-), fremitus raba
(normal/normal)

2
 o Perkusi : sonor
o Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
o Inspeksi : cembung
o Auskultasi : bising usus (+), normal
o Perkusi : timpani, normal
o Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular (-)
Ekstremitas atas
o Kanan: jejas (-), hematoma (-), deformitas (-), edema (-), akral hangat (+)
o Kiri : jejas (-), hematoma (-), deformitas (-), edema (-), akral hangat (+)
Ekstremitas bawah
o Kanan: jejas (-), hematoma (-), deformitas (-), edema (-), akral hangat (+)
o Kiri : jejas (-), hematoma (-), deformitas (-), edema (-), akral hangat (+)

Status Neurologis

GCS : E 4 M 6 V 5 = 15

Pupil :

Kanan Kiri
Bentuk bulat bulat
Diameter 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tak langsung + +

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku kuduk -
Brudzinski I - -
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinski II - -

3
Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N. I Menurun Normal
N. II
Visus 6/6 6/6
Lapang Pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Funduskopi Papiledem (-) Papiledem (-)
N . III
M. Rektus Medius Normal Normal
M. Rektus Inferior Normal Normal
M. Rektus Superior Normal Normal
M. Obliqus Inferior Normal Normal
M. Levator Palpebra Normal Normal
N. IV Normal Normal
N. VI Normal Normal
N. V
Sensorik
V1 Normal Normal
V2 Normal Normal
V3 Normal Normal
Motorik Menggigit (+) Menggigit (+)
Membuka mulut (+) Membuka mulut (+)
Refleks masseter (-) Refleks masseter (-)
Refleks kornea (+) Refleks kornea (+)
N . VII
Sensorik Normal Normal
Motorik Mengerutkan dahi (+) Mengerutkan dahi (+)
Mengangkat alis (+) Mengangkat alis (+)
Memejamkan mata (+) Memejamkan mata (+)
Membuka kelopak mata Membuka kelopak mata
(+) (+)
Meringis (+) Meringis (+)
N . VIII
Vestibularis Normal Normal
Cochlearis
Rinne (+) (+)
Weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)
Schwabach Sama dgn pemeriksa Sama dgn pemeriksa
N . IX & N. X
Arkus Faring Uvula ditengah
Gag Refleks +
Pengecapan (1/3 + +
posterior lidah)
N . XI

4
 M. Menoleh (+) Menoleh (+)
Sternocleidomastoideus
M. Trapezius Mengangkat bahu (+) Mengangkat bahu (+)
N. XII Lidah ditengah
Artikulasi jelas
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah (+)
Fasikulasi (+)

Motorik :

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 4444 5555
Ekstremitas bawah 4444 5555
Tonus
Ekstremitas atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks
Fisiologis
Biseps +++ ++
Triseps +++ ++
Patella +++ ++
Achilles +++ ++
Patologis
Hoffmann-Tromner - -
Babinski - -

Sensorik :

Kanan Kiri

5
 Raba halus
Ekstremitas atas + +
Ekstremitas bawah + +
Nyeri
Ekstremitas atas + +
Ekstremitas bawah + +
Suhu
Ekstremitas atas + +
Ekstremitas bawah + +
Getar
Ekstremitas atas + +
Ekstremitas bawah + +
Proprioseptif
Ekstremitas atas + +
Ekstremitas bawah + +

Otonom :

Kanan Kiri
Alvi Normal
Uri Normal
Hidrosis - -

Gait dan koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg -
Disdiadokokinesis - -
Tes jari-hidung + +
Tes tumit-lutut + +
Rebound Phenomen - -

Skor Siriraj Stroke : (0 x 2,5) + (0 x 2) + (0 x 2) + (60 x 0,1) – (1 x 3) – 12

: -9

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis : Hemiparese dekstra lesi UMN

Hipertensi stage I

6
Diagnosis topis : Lobus parietalis hemisferum cerebri sinistra sesuai vaskularisasi a.
cerebri media

Diagnosis etiologis : Trombus pada arteri cerebri media

DIAGNOSIS BANDING

Stroke hemoragik

Transcient ischemic attack (TIA)

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Faktor koagulan : PT dan APTT

CT scan kepala

Arteriografi

RENCANA TATALAKSANA

Non Medikamentosa

Monitor keadaan umum dan vital sign

Monitor intake makanan

Restorasi/rehabilitasi : fisioterapi, terapi okupasi

Medikamentosa

Stabilisasi jalan nafas

Infus Ringer Laktat 20 tpm

Alteplase 0,6-0,9 mg/kgBB

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

7
Ad sanactionam : dubia ad bonam