LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH

Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AM
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 51 tahun
Alamat : Cipta Karya

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal : 21 april 2018 jam 11.00 wib

KELUHAN UTAMA:
Terdapat benjolan pada buah zakar sejak 1 tahun
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan terdapat benjolan pada
buah zakar sebelah kiri sejak 1 tahun yang lalu. Namun sejak 1 bulan ini
pasien sangat merasa terganggu dengan benjolan tersebut karena sekarang
pasien sering batuk. Awalnya benjolan kecil terdapat di lipat paha sebelah
kiri, namun makin lama benjolan semakin membesar kira-kira sebesar telur
ayam bahkan sampai masuk ke kantung buah zakar sebelah kiri. Benjolan
timbul terutama saat pasien berdiri, mengedan, batuk, mengangkat benda
berat. Benjolan bisa dimasukkan kembali dan masuk saat istirahat. Benjolan
tidak ada nyeri, tidak merah, dan tidak terasa tegang. Pasien sebelumnya tidak
ada minum obat.
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan BAB dan BAK, juga
tidak ada mual muntah dan demam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Pasien ada riwayat hernia scrotalis pada tahun 2017 namun tidak
diobatai atau dioperasi. Pada pasien tidak terdapat Riwayat hipertensi, DM,
riwayat pembedahan,tidak ada riwayat benturan/ trama pada lipat paha atau
kelamin dan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat.

1
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan
pasien. Pada keluarga pasien tidak ada riwayat hipertensi, DM, dan riwayat
alergi makanan dan obat juga tidak ada.

RIWAYAT KEBIASAAN:
pola makan pasien teratur, pasien merokok sejak 20 tahun yang lalu
sampai sekarang, tidak mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan. Pasien juga
jarang olaragah.
RIWAYAT GIZI:
BB: 62 kg
TB:168 cm

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 21 april 2018 jam 11.00 wib

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Suhu tubuh : 36,6 ºc

Frekuensi denyut nadi : 80x/ menit

Frekuensi nafas : 20x/ menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tinggi badan :168 cm

Berat badan : 62 kg

Status gizi : 22, 14 ( gizi normal)

2
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

Skema manusia

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan secukupnya

Status Lokalis : Daerah Ingiunal ( Regio Scrotalis sinistra)

 Inspeksi : Tampak benjolan sebesar telur ayam, tidak bewarna merah, tidak tegang.

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, permukaan lunak dan licin.

 Pemeriksaan transluminasi : (-)

IV.B. Pemeriksaan Kepala : normochepal

IV.C. Pemeriksaan Leher

Inspeksi : tidak ada data

Palpasi : tidak ada data

Pemeriksaan trakea : tidakada data

Pemeriksaan kelenjar tiroid : tidak ada data

Pemeriksaan tekanan vena sentral : tidak ada data

3
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

IV.D.Pemeriksaan Thoraks

Inspeksi : tidak ada data

Perkusi : tidak ada data

Palpasi : tidak ada data

Auskultasi : tidak ada data

IV.E. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : tidak ada data

Auskultasi : tidak ada data

Perkusi : tidak ada data

Palpasi :tidak ada data

Pemeriksaan ginjal : tidak ada data

Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : tidak ada data

Pemeriksaaan hepar : tidak ada data

4
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

Pemeriksaan lien :tidak ada data

Pemeriksaan asites : tidak ada data

IV.F. Pemeriksaan ekstremitas

Lengan : tidak ada data

Tangan :tidak ada data

Tungkai : tidak ada data

Kaki : tidak ada data

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

Laki-laki 51 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di kantung

buah zakar sebelah kiri sejak 1 tahun yang lalu, benjolan sebesat telur ayam,

terasa lunak dan licin, tidak ada nyeri, tidak merah dan tidak tegang. Benjolan

keluar saat batuk dan mengedan dan masuk ketika dimasukkan dan istirahat.

Tidak ada gangguan BAB dan BAK, tidak ada mual muntah dan tidak ada

demam. Sebelumnya pasien tidak pernah operasi.

5
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS

DAN PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif : benjolan pada kantung buah zakar sebelah kiri.

VI. B. Masalah pasif :

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS: Hernia Scrotalis

DIAGNOSIS BANDING:

 Hidrokel

 Varikokel

 hematokel

 Torsio testis

 Orchitis

VII. RENCANA

VII.A. Tindakan Terapi :

Dari puskesmas: pasien diberikan obat ambroksol 3x sehari dan dirujuk ke RS Sansani

(dokter spesialis bedah)

VII.B. Tindakan Diagnostik /Pemeriksaan Penunjang :

 Pemeriksaan Hb, HT, Leukosit, Trombosit, Faktor pembekuan.

 Pemeriksaan ureum kreatinin, urinalysis.

6
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. Hernia Scrotalis
2.1 Definisi
Secara umum, hernia adalah protrusi atau penonjolan suatu organ
melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada
hernia scrotalis, isi perut (usus) menonjol melalui defek pada lapisan musculo-
aponeurotik dinding perut melewati canalis inguinalis dan turun hingga ke
rongga scrotum. Dengan kata lain, hernia scrotalis adalah hernia inguinalis
lateralis (indirek) yang mencapai rongga scrotum.
2.2 Epidemiologi
Hampir 75% dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Hernia
inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis (indirek) dan hernia
ingunalis medialis (direk) dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih
banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia
inguinalis medialis.
Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita,
sedangkan pada wanita lebih sering terjadi hernia femoralis. Perbandingan
antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis
pada pria dipengaruhi oleh umur.
Hernia inguinalis lateralis lebih sering terjadi pada bayi prematur
daripada bayi aterm di mana sebanyak 13,7% berkembang pada bayi yang
lahir pada usia kandungan di bawah 32 minggu.

2.3 Anatomi
Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan
bagian terbuka dari fasia transpersalis dan aponeurosis muskulo-tranversus abdominis. Di
medial bawah, di atas tuberkulum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus,bagian
terbuka dari aponeurosis muskulo-oblikus eksternus. Atapnya adalah aponeurosis muskulo-
oblikus eksternus, dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma
pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan. Hernia inguinalis indirek, disebut
juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari peritonium melalui anulus inguinalis
internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke
dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang,menonjol keluar dari anulus inguinalis

7
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia
skrotalis.

2.4 Klasifikasi
Menurut sifat atau keadaannya, hernia dibedakan menjadi:
1. Hernia Reponibel
Disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat kembali ke dalam rongga perut
dengan sendirinya. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika
berbaring atau didorong masuk ke perut, tidak ada keluhan nyeri ataupun
gejala obstruksi usus.
2. Hernia Ireponibel
Disebut hernia ireponibel bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke
dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada
peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda
sumbatan usus.
3. Hernia Inkarserata
Disebut hernia inkarserata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi
kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.
Akibatnya, terjadi gangguan pasase seperti muntah, tidak bisa flatus maupun
buang air besar. Secara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk
hernia ireponibel dengan gangguan pasase.
4. Hernia Strangulata
Disebut hernia strangulata bila telah terjadi gangguan vaskularisasi. Pada
keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan
dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai
nekrosis.

8
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

Perbedaan Hernia inguinal lateralis, medialis dan Hernia femoralis dari

pemeriksaan fisik:
Hernia inguinal Hernia inguinal Hernia femoralis
lateralis medialis
Usia Semua umur Orang tua Dewasa & tua
Jenis kelamin Terutama pria Pria & wanita Terutama wanita
Inspeksi Benjolan di Benjolan Benjolan dibawah
region inguinalis biasanya terjadi ligamentum
yang berjalan bilateral, inguinal
dari lateral ke berbentuk bulat
media, tonjolam
berbentuk
lonjong
p. finger test Benjolan pada Benjolan di sisi
jung jari jari
p.ziemen test Dorongan pada dorongan pada Dorongan pada
jari ke II jari ke III jari IV
p. thumb test Tidak keluar Keluar benjolan Keluar benjolan
benjolan

2.5 Etiologi dan Faktor Resiko1,5

Hernia inguinal dapat disebabkan oleh dua hal, yaitu acquired dan kongenital.
Umumnya, hernia inguinal disebabkan oleh berbagai faktor dan yang paling
utama adalah kelemahan otot abdomen, karena itu biasanya penyebabnya
acquired. Sementara pada hernia kongenital, pada saat fetus terjadilah
penurunan testis dari dalam abdomen (intraabdominal) ke skrotum pada
trimester ketiga. Penurunan testis ini melalui gubernaculum dan diverticulum
peritoneum yang menembus melalui inguinal canal dan terjadilah prosesus
vaginalis. Pada antara minggu ke-36 sampai ke-40, prosesus vaginalis
menutup dan menghilangkan bukan peritoneal pada internal inguinal ring. Jika
tidak menutup dengan sempurna maka akan menimbulkan hernia.
Berikut ini adalah beberapa faktor yang dapat menimbulkan hernia:
 Batuk
 Obese
 Mengejan

9
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

 Merokok
 Mengangkat barang berat
 Ascites
 Pregnancy

2.6 Patofisiologi
Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole
inferior gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan
melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi
kanalis inguinalis. Processus vaginalis merupakan evaginasi diverticular
peritoneum yang membentuk bagian ventral gubernaculum bilateral. Pada pria
testis awalnya terletak retroperitoneal dan dengan adanya processus vaginalis,
testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum akibat adanya
kontraksi pada ligamentum gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi
penurunan terlebih dahulu sehingga angka kejadiannya lebih banyak pada
sebelah kanan.
Proses selanjutnya yang terjadi adalah menutupnya processus
vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia
inguinalis lateralis akan terjadi. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis
disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada
20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus
vaginalisnya telah menutup sempurna.

2.7 Manifestasi Klinis

Pada hernia yang reponibel bisa saja tidak ditemukan gejala apapun
termasuk penonjolan pada lokasi hernia, sedangkan pada hernia ireponibel
penonjolan jelas terlihat pada lokasi hernia akan tetapi tidak menimbulkan
keluhan seperti nyeri dan defans muskular.
Pada hernia inkarserata, tampak penonjolan pada lokasi hernia dengan
disertai rasa nyeri dan tanda-tanda obstruksi saluran cerna seperti muntah, sulit
flatus, sulit buang air besar, dan peningkatan bising usus.
Pada hernia strangulata tampak gejala seperti pada hernia inkarserata
namun pasien tampak lebih toksik. Keadaan toksik ini kemungkinan
disebabkan oleh isi hernia yang telah mengalami iskemia atau bahkan

10
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

nekrosis.

2.8 Diagnosis
Diagnosis hernia scrotalis dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis dan pemeriksaan
fisik.
Inspeksi Daerah Inguinal
Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus,
atau sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 90% dari
semua hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya impuls hernia lebih jelas
dilihat daripada diraba.
Pasien disuruh memutar kepalanya ke samping dan batuk atau
mengejan. Lakukan inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat
timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia.
Jika terlihat benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan
bandingkan impuls ini dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien mengeluh
nyeri selama batuk, tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah
itu.
Pemeriksaan Hernia Inguinalis
Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di
dalam skrotum di atas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus
ada kulit skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal
eksterna. Jari harus diletakkan dengan kuku menghadap ke luar dan bantal jari
ke dalam. Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien
untuk sokongan yang lebih baik.
Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral
masuk ke dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis dan
digerakkan ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan
lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan
dimasuki oleh jari tangan.
Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam
kanalis inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan
batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang
menyentuh ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia, suruh pasien
berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi

11
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

dengan tekanan yang lembut dan terus-menerus pada massa itu. Jika
pemeriksaan hernia dilakukan dengan perlahan-lahan, tindakan ini tidak akan
menimbulkan nyeri.
Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari
telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka
memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan jari
telunjuk kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan
lihatlah cara mana yang anda rasakan lebih nyaman.
Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya,
suatu hernia inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum. Auskultasi massa
itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam skrotum,
suatu tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.
Transluminasi Massa Skrotum
Jika anda menemukan massa skrotum, lakukanlah transluminasi. Di
dalam suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran
skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat
ditembus sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan
rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel.
2.9 Diagnosis Banding
Adapun diagnosis banding dari hernia scrotalis seperti yang terlihat pada
tabel di bawah ini.

12
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

2.10 Penatalaksanaan
1. Konservatif
a. Reposisi Spontan
 Berikan analgesik dan sedativa untuk mencegah nyeri dan merelaksasikan pasien.
Pasien harus istirahat untuk mengurangi tekanan intraabdomen.
 Pasien tidur dengan posisi telentang dan letakkan bantal di bawah lutut pasien.
 Tempat tidur pasien dimiringkan 15⁰ - 20⁰, di mana kepala lebih rendah daripada
kaki (Trandelenburg).
 Kaki yang ipsi lateral dengan tonjolan hernia diposisikan fleksi dan eksternal
rotasi maksimal (seperti kaki kodok).
 Tonjolan hernia dapat dikompres menggunakan kantong es atau air dingin untuk
mengurangi nyeri dan mencegah pembengkakan.
 Ditunggu selama 20-30 menit, bila berhasil operasi dapat direncanakan secara
elektif

b. Reposisi Bimanual
 Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai
terjadi reposisi. Penekanan tidak boleh dilakukan pada apeks hernia karena justru
akan menyebabkan isi hernia keluar melalui cincin hernia. Konsultasi dengan
dokter spesialis bedah bila reposisi telah dicoba sebanyak 2 kali dan tidak
berhasil.

2. Pembedahan
Indikasi pembedahan:
 Reduksi spontan dan manual tidak berhasil dilakukan
 Adanya tanda-tanda strangulasi dan keadaan umum pasien memburuk
 Ada kontraindikasi dalam pemberian sedativa misal alergi

Pada pria dewasa, operasi cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada
pria tua, ada beberapa pendapat bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka
mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery. Pada anak-anak
pembedahan dilakukan dengan memotong cincin hernia dan membebaskan kantong hernia

13
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

(herniotomy). Sedangkan pada orang dewasa dilakukan herniotomy dan hernioraphy, selain
dilakukan pembebasan kantong hernia juga dilakukan pemasangan fascia sintetis berupa
mesh yang terbuat dari proline untuk memperbaiki defek. Kedua tindakan herniotomy dan
hernioplasty disebut juga dengan hernioraphy.
Perbedaan herotomy dan herniorhapy:
Herniotomy yaitu membuang kantong hernia seproximal mungkin, terutama pada anak-
anak karena dasarnya ada;ah congenital tanpa adanya kelemahan dinding perut.
Herniorhapy yaitu herniotomy disertai tindakan bedah untuk memperkuat dinding peryt
bagian bawah di belakang kanalis inguinalis (hemioplasty).

Manajemen Operasi Hernia

Anestesi.
Anestesi dapat general, epidural (spinal) atau lokal. Anestesi epidural atau
lokal dengan sedasi lebih dianjurkan.
Insisi.
Oblique atau tranverse, 0,5 inchi diatas titik midinguinal (6-8 cm).
Setelah memotong fascia scarpa dan vena superfisialis, insisi diperdalam
hingga mencapai aponeurosis musculus obliquus eksternus.
Membuka canalis inguinalis.
Identifikasi ring eksterna yang terletak pada aspek superior dan lateral
dari tuberculum pubicum. Dinding anterior dari kanalis inguinalis dibuka
sejajar serat dari aponeursis musculus obliquus eksternus, lakukan preservasi
N. Iliohipastric dan N.ilioinguinal. Lakukan identifkasi dan mobilisasi
spermatic cord, dimulai dari bagian tuberculum pubicum, mobilisasi secara
sirkular, dan retraksi dengan penrose drain atau kateter foley.
Identifikasi kantong hernia.
Kantong hernia indirek ditemukan pada aspek anteromedial dari
spermatic cord. Setelah dijepit dengan klem, kantong diotong ke arah
proksimal. Pada hernia direk, kantong hernia ditemukan di trigonum
Hesselbach.
Eksisi kantong hernia.
Pada kantong hernia indirek, setelah kantong dibuka semua isi kantong
hernia, dapat berupa usus atau omentum, dimasukkan ke dalam intra-abdomen.
Kemudian leher hernia dijahit dan diligasi. Kantong dieksisi dibagian distal

14
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

dari ligasi. Sementara pada hernia direk kantong dapat diinsersikan ke rongga
peritoneum, namun pada kantong yang besar diakukan eksisi pada kantong.
Pada bayi dan anak-anak, operasi hernia terbatas dengan memotong kantong hernia.
Tidak diperlukan repair pada hernia bayi dan anak. Hal ini didasarkan bahwa sebagian
besar hernia pada anak tidak disertai dengan kelemahan dinding abdomen.

Teknik Hernia Repair

Bassini repair.
Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1889, merupakan teknik yang
simple dan cukup efektif. Prinsipnya adalah approksimasi fascia tranversalis, otot
tranversus abdominis dan otot obliqus internus (ketiganya dinamai the bassini triple
layer) dengan ligamentum inguinal. Approksimasi dilakukan dengan menggunakan
jahitan interrupted. Teknik dapat digunakan pada hernia direk dan hernia indirek.

Shouldice Repair.
Teknik ini dipopulerkan di Kanada, merupakan modifikasi dari Bassini repair.
Pada tenik ini jahitan yang digunakan adalah running sutures/countinues. Jahitan
pertama dimulai dari tuberculum pubicum kemudian ke lateral untuk aproksimasi otot
obliqus internus, otot tranversus abdominis dan fascia tranversalis (bassini triple
layers) dengan ligamentum inguinal. Jahitan diteruskan hingga ke arah ring interna.
Jahitan yang sama kemudian dilanjutkan dengan berbalik arah, dari ring interna ke
tuberculum pubicum. Jahitan kedua dilakukan aproksimasi antara otot obliqus
internus dengan ligamentum inguinal dimulai dari tuberculum pubicum. Karena

15
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

jahitan aproksimasi pada teknik ini yang berlapis, kejadian rekurensi dari teknik ini
jarang dilaporkan.

McVay (Cooper Ligament) repair.

Pada teknik ini terdapat dua komponen penting; repair dan relaxing incision.
Repair dilakukan dengan approksimasi fasia tranversalis ke ligamentum Cooper.
Repair menggunakan benang nonabsorbable, 2.0 atau 0. Repair dimulai dari
tuberculum pubicum dan berjalan ke arah lateral. Jahitan pertama merupakan jahitan
terpenting karena pada bagian tersebut sering terjadi rekurensi. Langkah kedua adalah
relaxing incision secara vertikal pada fascia anterior musculus rectus. Teknik ini dapat
digunakan untuk hernia inguinalis dan femoralis.

Tension-Free Herniorrhaphy/ Lichtenstein.

Teknik ini menggunakan mesh prostetik untuk untuk mencegah
terjadinya tension. Dapat dilakukan dengan anastesi lokal. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa teknik ini memberikan outcome yang lebih baik; pasien
lebih cepat untuk kembali berkerja, nyeri pasca operasi yang lebih minimal,
pasien lebih nyaman dan rekurensi yang lebih minimal. Teknik ini dapat
digunakan baik pada hernia direk maupun hernia indirek.
Variasi teknik dengan menggunakan mesh telah berkembang hingga
menggunakan mesh plug, disamping mesh patch seperti tenik diatas. Mesh
plug digunakan untuk mengisi defek pada hernia. Mesh patch ini dapat

16
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

dikombinasikan dengan mesh plug, dan teknik ini cukup berkembang saat ini.
Teknik ini juga dapat digunakan pada kasus-kasus hernia rekuren.

Repair Dengan Laparoskopi.

Terdapat tiga teknik yang berkembang untuk repair hernia dengan
laparoskopi yaitu; transabdominal preperitoneal (TAPP), intraperitoneal
onlay mesh (IPOM), totally ekstraperitoneal (TEP).

2.11 Komplikasi
Komplikasi saat pembedahan antara lain:
- Perdarahan, arteri-vena epigastrika inferior atau arteri vena spermatika.
- Lesi nervus ileohypogastrika,ileoinguinalis.
- Lesi vas defferens, buli buli, usus
Komplikasi segera setelah pembedahan:
- Hematome
- Infeksi
Komplikasi lanjut:
- Atrofi Testis
- Hernia residif

2.12 Prognosis
Umumnya sebanyak 1-3% tindakan operasi yang dilakukan oleh dokter bedah
yang expert dapat terjadi hernia rekuren dalam waktu 10 tahun yang mungkin dapat
diakibatkan karena kurangnya jaringan dan tidak kuatnya hernioplasty yang
dilakukan.

17
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

BAB III
PEMBAHASAN
3.1 Anamnesis
Pada kasus ini pasien AM datang ke puskesmas dengan mengeluhkan benjolan
kantong buah zakar (skrotum) dan lipat paha sebelah kiri sejak 1 tahun yang lalu namun 1
bulan ini pasien merasa sangat tergangu dengan benjolan tersebut. Adanya benjolan di
lipat paha dan skrotum membuat kita berpikir pada beberapa kemungkinan penyakit.
Penyakit tersebut antara lain hernia, hernia inguinal lateralis, hernia inguinal
medialis,tumor testis,epididimitis,spermatokel, hidrokel, torsio, dan orchitis. Selanjutnya
pasien mengatakan benjolan tersebut dapat hilang timbul. Benjolan akan timbul pada
saat pasien berdiri, mengedan, batuk, mengangkat benda berat dan hilang apabila pasien
duduk atau berbaring. Benjolan tersebut dapat dimasukan ke atas. Pasien tidak
mengeluhkan nyeri pada benjolan. Dari data anamnesis tersebut, beberapa kemungkinan
penyakit dapat disingkirkan. Epididimitis, Torsio testis dapat disingkirkan karena pasien
tidak merasakan nyeri yang tiba-tiba dan hebat pada benjolan tersebut.. Pasien tidak
memiliki riwayat benturan pada lipat paha dan kemaluan. Pasien tidak mengeluh adanya
demam. Kemungkinan infeksi yaitu orchitis juga dapat disingkirkan karena pasien tidak
ada gejala sistemik seperti demam. Pada pemeriksaan transluminasi pada pasien negative
dari pemeriksaan tersebut dapat disingkirkan diagnosis hidrokel, spermatokel. Oleh
karena itu dipikirkan diagnosis banding pasien adalah hernia. Pasien memiliki riwayat
hernia scrotalis pada tahun 2017, namun belum pernah di obati atau dioperasi.

3.2 Pemeriksaan fisik

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, tekanan darah pasien 130/80 mmHg, nadi 80x/menit, nafas 20x/menit,
dan suhu 36,6 ̊C. Selanjutnya dari pemeriksaan status lokalis, harus dibedakan antara
hernia dan hidrokel. Dari inspeksi tampak benjolan pada skrotum kiri berukuran sebesar
telur ayam, warna sama dengan kulit sekitarnya atau tidak mrah. Pada palpasi tidak
terdapat nyeri tekan dan suhu sama dengan sekita. Hal ini menunjukan tidak terjadi
radang yang berarti bukan torsio testis atau orchitis. Benjolan teraba lunak, permukaan
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

licin, dapat digerakan dan dimasukan ke dalam perut. Dari data tersebut dicurigai hernia
yang reponibilis. Untuk membedakan hernia dengan hidrokel dilakukan palpasi batas
atas, pemeriksaan fluktuasi, dan pemeriksaan transiluminasi. Pada pasien, batas atas tidak
teraba, tidak ada fluktuasi, tes transiluminasi negatif. Hal ini mengarahkan diagnosis ke
arah hernia. Diagnosis ini dikuatkan dengan pemeriksaan auskultasi yang terdengar
adanya bising usus pada skrotum. Hernia yang letaknmya sampai ke skrotum disebut
hernia skrotalis. Hernia skrotalis pada pasien dapat dimasukan sehingga jenisnya hernia
skrotalis reponibilis.
Pasien saat ini masih merokok dan sering batuk. Batuk dapat meningkatkan
tekanan intraabdomen. Tekanan intraabdomen yang meningkat menyebabkan hernia
menjadi residif. Diagnosis pada pasien ini adalah hernia skrotalis dextra residif
reponibilis. Komplikasi yang dapat terjadi pada hernia adalah terjadinya strangulasi. Hal
ini dapat disingkirkan karena pada pasien tidak ditemukan adanya nyeri yang mendadak.
Selain itu tidak ditemukan adanya obstruksi intestinal karena pada pasien tidak ada
gangguan buang air besar dan muntah.

3.3 pemeriksaan penunjang

Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan
diagnosis hernia. Namun pemeriksaan seperti ultrasonografi (USG), CT Scan,
maupun MRI (Magnetic Resonance Imaging) dapat dikerjakan guna melihat lebih
lanjut keterlibatan organ-organ yang terperangkap dalam kantung hernia tersebut.
Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk kepentingan operasi.
Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/ obstruksi
usus.
Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit), peningkatan sel darah putih (Leukosit : >10.000–
18.000/mm3) dan ketidak seimbangan elektrolit.
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

3.4 Diagnosis
Diagnosis pada pasien ini yaitu hernia scrotalis reponibel, karena benjolan pada pasien sudah
turun ke bagian scrotum, benjolan tersebut tidak ada merah, tidak neyi, benjolan yang keluar saat
mengedan atau batuk bisa kembali ke dalam rongga perut dengan sendirinya, permukaan
benjolan lunak dan licin, dan pada pemeriksaan transluminasi negative (-).

3.5 Diagnosis banding

Hidrokel dapat dibedakan dengan hernia menggunakan pemeriksaan
transiluminasi yang hasilnya positif pada hidrokel. Cara lain untuk membedakan hidrokel
dengan hernia adalah dengan mencoba meraba batas atas benjolan. Batas atas hidrokel
dapat teraba, namun pada hernia batas atas tidak teraba. Pada perabaan, varikokel
memberikan sensasi “bag of worms”. Pada kondisi inflamasi seperti epididimoorkitis,
nyeri hebat yang menjalar hingga skrotum disertai tenderness dan pembesaran testis serta
epididimis. Pada torsio testis, benjolan teraba keras dan testis tidak teraba pada palpasi
skrotum.

3.5 Terapi
Tatalaksana dari puskesmas untuk pasien ini adalah obat untuk menghilangkan
batuk yaitu ambroksol 3x sehari dan dokter puskesmas merujuk pasien ke dokter spesialis
bedah. Seharusnya pada pasien ini obat batuk yang diberikan bukan ambroksol tetapi
antitusif karena indikasi pemeberian antitusif untuk pasien ini untuk menghilngkan
batuknya agar tidak terjadi penekan intraobdomen ketika batuk yang akan menyebabkan
keluarnya benjolan tersebut. Selanjutnya pasien dirujuk itu Karena pada kasus ini
kompetensi dokter umum adalah 3B.
Saat dokter umum merujuk pasien ke RS/ dr.spesialis doker harus menghubungi
RS/ dr spesialis yang akan di jadikan tempat rujukan pasien. Setelah menghubngi RS dan
RS menyetujuinya selanjutnya membuat surat rujukan dan menyiapak data-data pasien
seperti data dri anamesis, pemeriksaan fisik, diagnosis pasien, pemeriksaan penunjang
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

selanjutnyayang akan dilakukan di RS, terapi obat yang sedang di konsumsi pasien dan
tindakan terapi selanjutnya yaitu pada pasien ini dilakukan hernioraphy.

3.6 Prognosis
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : ad bonam
- Quo ad sanationam : ad bonam

DAFTAR PUSTAKA
Cheek c, Kingsnorth A. Inguinal and femoral hernias. Dalam: Oxford textbook of surgery. 2 nd ed.Oxford
University Press; 2002.

Debas, Haile T. 2003. Gastrointestinal Surgery, Pathophysiology and Management. New York: Springer

Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence.
New York. Springer. 787-803.

Malangoni MA, Rosen MJ. Hernias. Dalam: Townsend. Sabiston textbook of surgery. 18th ed. Saunders
Elsevier; 2007.
 LAPORAN KASUS DEPARTMENT BEDAH
Kepaniteraan Klinik Periode 20 Oktober 2014 - 27 Desember 2014

Richard AT, Quinn TH, Fitzgibbons RJ. Abdominal wall hernias. Dalam: Mulholland MW, Lillemoe KD,
Doherty GM, Maier RV, Upcurch GR. Greensfield’s surgery: scientific principles and practice. 4th ed.
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

Sjamsuhidayat, R.; Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC