Ikterus Obstruktif et causa Karsinoma Caput Pankreas

Selfiani Siagian (102012187), Winaldi Sandimusti (102012207), Jessica de Queljoe

(102013200), Aldo Muhammad Hamka (102013209), Irmayanti Emang (102014025), Gabriella
Selara Pangarepo (102014085), Louis Hendri (102014097), Midellia Lintin (102014137), Jason
Julio (102014213)

B3
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta
irmayantiemang@yahoo.co.id

Pendahuluan
Ikterus adalah suatu keadaan dimana plasma, kulit dan selaput lender menjadi kuning
diakibatkan pewarnaan berlebihan oleh pigmen empedu. Ikterus merupakan gejala yang sering
ditemukan dan timbul akibat gangguan ekskresi bilirubin. Untuk pendekatan terhadap pasien
ikterus, perlu ditinjau kembali patofisiologis terjadinya peninggian bilirubin indirek atau direk.
Pada kebanyakan pasien ikterus, dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti ditambah
dengan pemeriksaan labolatorium yang sederhana, diagnosis sudah dapat ditegakkan. Namun
tidak jarang diagnosis pasti sulit untuk ditetapkan, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang lainnya seperti radiografi dan pemeriksaan lanjutan lainnya. Pada saat ini
ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang sangat berguna dalam mendiagnosa pasien ikterus.
Cara ini tidak invasif dan dapat dilakukan dengan segera serta dapat membedakan ikterus karena
sumbatan ekstrahepatik dengan ikterus intrahepatik, yaitu dengan terlihatnya pelebaran saluran
empedu. Pada obstruksi ekstrahepatik pemeriksaan ultrasonografi dapat mendiagnosa letak
sumbatan dan sekitar 40% kasus dapat ditentukan penyebab sumbatan. Hal ini sebaiknya
dilakukan secepatnya agar jika diperlukan tindakan bedah dapat segera dilakukan tanpa
menunggu waktu lama. Dengan organisasi yang baik dalam suatu rumah sakit dengan fasilitas
pemeriksaan yang cukup, waktu yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti seyogyanya
1

tidak melebihi satu minggu. Oleh karena itu perlu sekali suatu perencanaan pemeriksaan yang
terarah dan baik.

Anamnesis
Anamnesis yang akurat untuk memperoleh gambaran keluhan yang terjadi, karakteristik
keterkaitan dengan penyakit tertentu, keluhan bersifat lokal atau manifestasi gangguan sistemik.
Harus terjadi persepsi yang sama untuk menginterpretasikan keluhan antara dokter dan pasien
yang dihadapinya Adanya ikterus harus membangkitkan kewaspadaan pemeriksa bahwa ada
penyakit parenkim hati atau obstruksi terhadap aliran empedu. Pada setiap pasien dengan ikterus,
pemeriksa harus mencari petunjuk dengan menanyakanpertanyaan berikut: 1,2
o Identitas
Keluhan utama dan sejak kapan keluhan tersebut
Berisi hal tentang apa yang membuat pasien datang kepada dokter.
o Riwayat penyakit sekarang
a. Menanyakan karakter keluhan utama
- Menanyakan lokasi nyeri, sifat dari nyeri (kualitas).
- Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan meluas apa hanya di daerah itu saja?
- Menanyakan apakah ada rasa mual, ada muntah, anoreksia
b. Menanyakan perkembangan atau perburukan keluhan utama
- Apakah selama mulai sakit sampai pergi ke dokter makin membaik atau memburuk?
c. Menanyakan kemungkinan adanya faktor pencetus keluhan utama
d. Menanyakan keluhan-keluhan penyerta
- Menanyakan apakah penurunan berat badan?
- Menanyakan bagaimana keadaan pada waktu buang air besar, apakah ada lendir atau darah,
o

o
o
o

o
o

atau encer?
Riwayat penyakit dahulu
Dahulu apakah pernah mengalami sakit yang serupa seperti ini?
- Menanyakan apakah ada riwayat transfusi?
Riwayat Keluarga
Apakah dalam anggota keluarga juga ada yang mengalami kejadian yang serupa?
Riwayat pribadi
- Menanyakan riwayat kebersihan pada diri sendiri.
- Menanyakan kebiasaan merokok atau minum alkohol.
- Menanyakan apakah pernah ada konsumsi obat-obatan terlarang.
Riwayat sosial
- Menanyakan lingkungan tempat tinggal, bersih atau tidak, padat atau tidak.
Riwayat Pengobatan
2

- Menanyakan apakah ada konsumsi obat untuk menghilangkan nyeri, berapa lama
mengkonsumsi obat tersebut?
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik merupakan hal yang harus dilakukan ketika pasien datang menemui dokter.
Pemeriksaan fisik ini meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital (suhu, denyut nadi, tekanan darah,
frekuensi pernapasan), inspeksi, palpasi, perkusi, serta auskultasi. 1 Pemeriksaan fisik dilakukan
secara umum mengenai nyeri abdomen (nyeri pada bagian rongga perut dan sekitarnya). Pertama
dari pemeriksaan tanda-tanda vital tubuh. Lalu, dilanjutkan dengan inpeksi pada saat pasien
pertama kali masuk pada ruang periksa dilihat keadaannya apakah tampak lemas, menahan rasa
sakit, dan dilihat apakah ada tanda anemia. Pada bagian abdomen dilihat apakah ada distensi,
benjolan, lesi kulit, asites dan caput medusa. Setelah inpeksi, dilakukan palpasi pada bagian
perut dirasakan apakah ada massa, nyeri tekan pada bagian abdomen dan sekitarnya, dan
pembesaran organ. Lalu, dilakukan perkusi untuk mendengar perubahan bunyi yang terjadi pada
bagian abdomen. Perkusi juga dapat menentukan adanya asites atau pembesaran organ hati. Pada
bagian akhir dilakukan auskultasi untuk mendengarkan bunyi bising usus (normal atau
abnormal).1,2
Pemeriksaan Penunjang
A. Laboratorium (Hematologi)
Meningkatnya level serum bilirubin dengan kelebihan fraksi bilirubin terkonjugasi. Serum
gamma glutamyl transpeptidase (GGT) juga meningkat pada kolestasis. Umumnya, pada
pasien dengan penyakit batu kandung empedu hiperbilirubinemia lebih rendah dibandingkan
pasien dengan obstruksi maligna ekstra-hepatik. Serum bilirubin biasanya < 20 mg/dL.Alkali
fosfatase meningkat 10 kali jumlah normal. Transaminase juga mendadak meningkat 10 kali
nilai normal dan menurun dengan cepat begitu penyebab obstruksi dihilangkan.
Meningkatnya leukosit terjadi pada kolangitis. Pada karsinoma pankreas dan kanker
obstruksi lainnya, bilirubin serum meningkat menjadi 35-40mg/dL, alkali fosfatase
meningkat 10 kali nilai normal, namun transaminase tetap normal. Penanda tumor seperti CA
19-9 biasanya meningkat pada karsinoma pankreas, kolangiokarsinoma, dan karsinoma periampula, namun penanda tersebut tidak spesifik dan mungkin saja meningkat pada penyakit
jinak percabangan hepatob milier lainnya.2
3

B. Pencitraan
Pencitraan merupakan salah satu penunjang diagnosis yang sering digunakan. Adapun tujuan
dilakukan pencitraan adalah:
1. Memastikan adanya obstruksi ekstrahepatik (yaitu membuktikan apakah jaundice akibat
post-hepatik dibandingkan hepatik).
2. Untuk menentukan level obstruksi.
3. Untuk mengidentifikasi penyebab spesifik obstruksi.
4. Memberikan informasi pelengkap sehubungan dengan diagnosa yang mendasarinya
(misal, informasi staging pada kasus malignansi
Adapun pencitraan yang dapat dilakukan dalam mendiagnosis ikterus
obstruktif, antara lain:
1. Foto Polos Abdomen
Pada pemeriksaan ini diharapkan dapat melihat batu opak dikandung empedu atau di
duktus kholedokus. Kadang-kadang pemeriksaan ini dipakai untuk skrening, melihat
keadaan secara keseluruhan dalam rongga abdomen.
2. USG
Ultrasonografi sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang menyebabkan
kolestasis. Dengan pemeriksaan USG, sangat mudah dilihat pelebaran duktus biliaris
intra/ekstra hepatik sehingga dengan mudah dapat mendiagnosis apakah ada ikterus
obstruksi atau ikterus non-obstruksi. Apabila terjadi sumbatan daerah duktus biliaris yang
paling sering adalah bagian distal, maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar
dengan cepat yang kemudian diikuti pelebaran bagian proximal. Untuk membedakan
obstruksi letak tinggi atau letak rendah dengan mudah dapat dibedakan karena pada
obstruksi letak tinggi atau intrahepatal tidak tampak pelebaran dari duktus biliaris
komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan ekstrahepatik, maka ini dapat
dikategorikan obstruksi letak rendah (distal). Pada dilatasi ringan dari duktus biliaris,
maka kita akan melihat duktus biliaris kanan berdilatasi dan duktus biliaris daerah perifer
belum jelas terlihat berdilatasi. Gambaran duktus biliaris yang berdilatasi bersama-sama
dengan vena porta terlihat sebagai gambaran double vessel, dan imaging ini disebut
double barrel gun sign atau sebagai parallel channel sign. Pada potongan melintang
pembuluh ganda tampak sebagai gambaran cincin ganda membentuk shot gun sign.
3. CT Scan

Memberi viasualisasi yang baik untuk hepar, kandung empedu, pankreas, ginjal dan
retroperitoneum; membandingkan antara obstruksi intra- dan ekstrahepatik dengan
akurasi 95%. CT dengan kontras digunakan untuk menilai malignansi bilier.
4. Endoscopy Retrograde Cholangiopancreatoraphy (ERCP)
Menyediakan visualisasi langsung level obstruksi. Namun prosedur ini invasif dan bisa
menyebabkan komplikasi seperti kolangitis, kebocoran bilier, pankreatitis dan
perdarahan.
5.

Magnetic Resonance Cholangio-Phancreatography (MRCP)

Merupakan teknik visualisasi terbaru, non-invasif pada bilier dan sistem duktus pankreas.
Hal ini terutama berguna pada pasien dengan kontraindikasi untuk dilakukan ERCP.
Visualisasi yang baik dari anatomi bilier memungkinkan tanpa sifat invasif dari ERCP.
Tidak seperti ERCP, MRCP adalah murni diagnostik.

Working Diagnosis

Ikterus obstruktif
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa)

yang menjadi kuning karena perwarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi
darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin heme, biasanya sebagai akibat
metabolisme sel darah merah. Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang
berarti kuning. Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan melihat
sklera mata.3 Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus prehepatik (hemolitik), ikterus intrahepatik
(parenkimatosa), dan ikterus pascahepatik (obstruksi). Ikterus obstruktif disebabkan oleh
obstruksi ductus biliaris yang sering terjadi bila sebuah batu empedu atau tumor menutupi
ductus koledokus atau karena kerusakan sel hati yang terjadi pada hepatitis, kecepatan
pembentukan bilirubin adalah normal tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat kedalam
duodenun. Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestatis dibagi menjadi 2 bentuk yaitu
kolestatik intrahepatik dan kolestatik ekstrahepatik, penyebab paling sering kolestatik
intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alcohol, dan penyakit hepatitis
autoimun sedangkan penyebab paling sering pada kolestatis ekstrahepatik adalah batu duktus
5

koledokus dan kanker pancreas. Ikterus obstruktif itu sendiri adalah ikterus yang disebabkan oleh
obstruksi sekresi bilirubin yang dalam keadaan normal seharusnya dialirkan ke traktus
gastrointestinal. Akibat adanya hambatan, terjadi regurgitasi bilirubun kedalam aliran darah,
sehingga terjadilah ikterus.3
Differential Diagnosis

Kolangiokarsinoma
Kolangiokarsinoma adalah suatu tumor ganas dari duktus biliaris atau saluran empedu. Hal
ini ditandai dengan perkembangan yang abnormal dari saluran empedu intrahepatik dan
ekstrahepatik. Tumor keras dan berwarna putih , merupakan tumor kelenjar yang berasal dari
epitel saluran empedu. Sel-sel tumor mirip dengan epitel saluran empedu.
Lebih dari 90 % kasus merupakan Adenokarsinoma dan sisanya adalah tumor sel squamosa.
Kolangiokarsinoma ditemui dalam 3 daerah, yaitu intrahepatik, ekstrahepatik (perihiliar) dan
distal ekstrahepatik. Dari kesemuanya, tumor perihilar adalah yang paling sering dan tumor
intrahepatik adalah yang paling jarang.4
Faktor penyebab dari semua kanker saluran empedu masih tetap tidak dapat ditentukan
dengan pasti. Proses inflamasi kronis, seperti pada Primary Sclerosing Cholangitis (PSC)
atau infeksi parasit kronis diduga mempunyai peranan dalam menginduksi hyperplasia,
proliferasi kronis diduga mempunyai peranan dalam menginduksi hyperplasia, proliferasi
selluler dan terutama transformasi maligna. Sedangkan batu empedu hepatitis kronis dan
sirosis bukan merupakan faktro resiko terjadinya penyakit ini.
Gejala klinis

1. Ikterus
ikterus adalah manifestasi klinik yang paling sering ditemukan dan umumnya paling baik
dideteksi langsung dibawah sinar matahari. Obstruksi dan kolestasis cenderung terjadi
pada tahap awal jika tumor berlokasi di duktus hepatikus komunis dan duktus koledokus.
Jaundice yang terjadi pada tahap akhir bila tumor berlokasi di perihilar atau intrahepatik
ini merupakan tanda bahwa penyakit sudah berada dalam tahap yang parah. Hal ini
terjadi oleh karena peningktatan kadar bili\rubin oleh karena obstruksi.
2. Faeces berwarna kuning dempul
3. Urin berwarna gelap
6

4. Pruritus
5. Rasa sakit pada perut kuadran kanan atas (abdomen) dengan rasa sakit yang menjalar
ke punggung.
6. Penurunan berat badan.
Penatalaksanaan
Tujuannya untuk mengobati kanker dan obstruksi yang diakibatkan oleh tumor ini. Bila
mungkin tindakan bedah/operasi adalah pilihan dan kemungkinan akan didapatkan hasil
yang memuaskan. Kemoterapi atau radiasi dapat dilakukan setelah operasi untuk resiko
kekambuhan tetapi keuntungan yang didapat dari tindakan ini belum jelas benar.
Terapi dengan menggunakan endoskopi atau operasi dapat membebaskan obstruksi pada
duktus biliaris dan menghilangkan jaundice pada pasien bila memang tumornya tidak
dapat direseksi
Pasien-pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi, radioterapi mungkin bermanfaat.
Kemoterapi juga dapat melengkapi radioterapi bila tumor telah menyebar keluar saluran
empedu, tapi bagaimanapun juga hal ini kurang efektif

Ca Duodeni
Karsinoma duodenum dapat dikatakan sebagai tumor primer, atau tumor yang disebabkan
adanya metastase ke organ sekunder yang berdekatan seperti perut, saluran empedu, kanker
pankreas. Berdasarkan posisi patogenesis yang berbeda, Karsinoma duodenum dapat dibagi
menjadi: adenocarcinoma duodenum, carcinoids duodenum, leiomyosarcoma duodenum, dan
limfoma ganas duodenum, diantaranya duodenum adenokarsinoma lebih sering ditemui.
Karsinoma duodenum merupakan kanker yang bukan sering terjadi, dari seluruh tumor ganas
kasus terjadinya kanker ini kurang dari 1% . diusia 50-70 tahun insiden kanker usus 12 jari
lebih tinggi, sedangkan penyakit ini lebih banyak di derita oleh pria dibanding wanita.
Sekarang ini penyebab timbulnya karsinoma duodenum ini tetap saja belum jelas. Inflamasi
kronik seperti chorns disease, coeliac disease, riwayat merokok, konsumsi alkohol dapat
menjadi faktor presdiposisi. Empedu dan sekresi pankreas zat tertentu, seperti asam
lithocholic dan asam empedu sekunder mungkin menjadi faktor karsinogenik. Poliposis
adenomatosa, tumor epitel jinak seperti adenoma vili, dan penyakit lainnya, dapat
7

berhubungan dengan adenokarsinoma duodenum. Studi lain menunjukkan bahwa keganasan

ulkus duodenum atau divertikulum serta factor genetik juga memiliki hubungan yang erat
dengan terjadinya adenokarsinoma duodenum.5
Gejala klinis
1. Bagian atas perut pasien terasa tidak nyaman, saat makanan masuk terasa sakit atau nyeri
dan terkadang rasa nyeri sampai ke bagian belakang.
2. fenomena anoreksia, mual dan muntah pada pasien
3. muncul pendarahan kronis atau intermitten pada saluran pencernaan pasien, seperti
okultisme tinja dan melena.
4. Berat badan menurun, demam dan gejala kurang darah.
5. Ketika tumor tumbuh dan mengalami invasi ke jaringan lainnnya, sebagian pasien
kuadaran kanan terasa ada benjolan.
Penatalaksanaan
1. Metode pembedahan : pembedahan dilakukan berdasarkan posisi dan kondisi kanker,
diantaranya: reseksi Pankreatikoduodenalis, segmental tabung reseksi duodenum, reseksi
parsial dari tumor papiler dan Gastrektomi parsial.
2. Radioterapi dan kemoterapi: metode pengobatan dengan radioterapi dan kemoterapi pada
kanker usus 12 jari tidak memiliki khasiat yang signifikan, namun kemoterapi dapat
memperpanjang kelangsungan hidup pasien, setelah atau sebelum dilakukan pembedahan,
kemoterapi dan radiotertapi dapat digunakan sebagai metode gabungan / pelengkap, dapat

meningkatkan tingkat reseksi dan mengurangi kekambuhan dari kanker usus 12 jari.
Limfoma Malignum
Limfoma maligna (kanker kelenjar getah bening) merupakan bentuk keganasan dari sistem
limfatik yaitu sel-sel limforetikular seperti sel B, sel T dan histiosit sehingga muncul istilah
limfoma maligna. Ironisnya, pada orang sehat sistem limfatik tersebut justru merupakan
komponen sistem kekebalan tubuh. Ada dua jenis limfoma maligna yaitu Limfoma Hodgkin
(HD) dan Limfoma non-Hodgkin (LNH).
Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ
tubuh yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar
getahbening(ekstranodal).4
Penyebab dari penyakit limfoma maligna masih belum diketahui dengan pasti. Empat
kemungkinan penyebabnya adalah: faktor keturunan, kelainan sistem kekebalan, infeksi virus
atau bakteria (HIV, virus human T-cell leukemia/lymphoma (HTLV), Epstein-Barr virus

(EBV), Helicobacter Sp) dan toksin lingkungan (herbisida, pengawet dan pewarna kimia).
Faktor Predisposisi
1. Usia
Penyakit limfoma maligna banyak ditemukan pada usia dewasa muda yaitu antara 18-35
tahun dan pada orang diatas 50 tahun
2. Jenis kelamin
Penyakit limfoma maligna lebih banyak diderita oleh pria dibandingkan wanita
3. Gaya hidup yang tidak sehat
Risiko Limfoma Maligna meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak
hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV
4. Pekerjaan
Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan dengan resiko tinggi terkena limfoma maligna
adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan
herbisida dan pelarut organik.
Gejala Klinis
Pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan (pada
leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala
penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai
Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma.
Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis
virus atau mungkin tuberculosis limpa. Beberapa penderita mengalami demam Pel-Ebstein,
dimana suhu tubuh meninggi selama beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau
di bawah normal selama beberapa hari atau beberapa minggu. Gejala lainnya timbul
berdasarkan lokasi pertumbuhan sel-sel limfoma. Terdapat 3 gejala spesifik pada limfoma
antara lain :4
1. Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 oC
2. Sering keringat malam hari
3. Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan
Stadium limfoma menurut system Ann Arbor modifikasi Costwald :
Stage I : Penyakit menyerang satu regio kelenjar getah bening atau satu struktur
limfoid (missal : limpa, timus, cincin Waldeyer).
9

Stage II : Penyakit menyerang dua atau lebih regio kelenjar pada satu sisi
diafragma, jumlah regio yang diserang dinyatakan dengan subskrip
angka, misal : II2, II3, dsb.
Stage III : Penyakit menyerang regio atau struktur limfoid di atas dan di bawah
diafragma.
III1 : menyerang kelenjar splenikus hiler, seliakal, dan portal
III2 : menyerang kelenjar para-aortal, mesenterial dan iliakal.
Stage IV : Penyakit menyerang organ-organ ekstra nodul, (seperti sumsum tulang, hati, paruparu, atau otak). Stadium ini dapat di bagi A atau B berdasarkan ada tidaknya gejala
konstitusionalerupa penurunan berat badan, febris, dan keringat malam.

Etiologi Ikterus Obstruksi

Kolestatis dapat bersifat ntrahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau
ekstrahepatik (mengenai saluran empedu di luar hati). Pada kedua keadaan ini terdapat ganuan
biokimia yang serupa.6
Ikterus Obstruktif Intrahepatik
Penyebab tersering ikterus obstruktif intrahepatik adalah penyakit hepatoseluler dengan
kerusakan sel parenkim hati akibat hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol
dan penyakit hepatitis autoimun. Penyebab yang kurang sering adalah sirosis hati bilier
primer, kolestatis pada kehamilan, karsinoma metastatik dan penyakit-penyakit lain yang
jarang. Virus hepatitis, alkohol, keracunan obat dan kelainan autoimun merupakan penyebab
yang tersering. Peradangan intrahepatik mengganggu transport bilirubin konjugasi dan
menyebabkan ikterus. Hepatits A merupakan penyakit self limited dan dimanifestasikan
dengan adanya ikterus yang timbul secara akut. Hepatitis B dan C akut sering tidak
menimbulkan ikterus pada tahap awal (akut), tetapi bisa berjalan kronik dan menahun dan
mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi sirosis hati. Tidak jarang
penyakit hati menahun juga disertai gejala kuning, sehingga kadang-kadag didiagnosis salah
sebagai penyakit hepatitis akut. 6
Alkohol bisa mempengaruhi gangguan pengambilan empedu dan sekresinya, dan
mengakibatkan kolestatis. Pemakaian alcohol secara terus menerus bisa menimbulkan
10

perlemakan (steatosis), hepatitis, dan sirosis dengan berbagai tingkat ikterus. Perlemakan hati
merupakan penemuan yang sering, biasanya dengan manifestasi ringan tanpa ikterus, tetapi
kadang-kadang bisa menjurus ke sirosis. Hepatitis karena alkohol biasanya memberi gejala
ikterus sering timbul akut dengan keluhan dan gejala yang lebih berat. Jika ada nekrosis sel
hati ditandai dengan peningkatan transaminase yang tinggi. Penyebab lebih jarang adalah
hepatitis autoimun yang biasanya mengenai kelompok muda terutama perempuan. Data
terakhir menyebutkan juga kelompok yang lebi tua bisa terkena. Dua penyakit autoimun
yang berpengaruh pada sistem bilier tanpa terlalu menyebabkan reaksi hepatitis adalah sirosis
bilier primer dan kolangitis sklerosing. Sirosis bilier primer merupakan penyakt hati bersifat
progresif dan terutama mengenai perempuan paruh baya. Gejala yang mencolok adalah rasa
lelah dan gatal yang sering merupakan penemuan awal, sedangkan kuning merupakan gejala
yang timbul kemudian. Kolangitis sklerosis primer merupakan penyakit kolestatik lain, lebih
sering dijumpai pada laki-laki, dan sekitar 70% menderita penyakit peradangan usus. Banyak
obat mempunyai efek dalam kejadian ikterus kolestatik, seperti asetaminofen, penisilin, obat
kontrasepsi oral, klorpromazin (Torazin) dan sterod estrogenik atau anabolik.6

Ikterus Obstruktif Ekstrahepatik

Penyebab tersering ikterus obstruktif ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan
karsinoma kaput pankreas. Penyebab lainnya yang relative lebih jarang adalah striktur jinak
(operasi terdahulu) pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pancreatitis atau
pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing. Kolestatis mencerminkan kegagalan sekresi
empedu . mekanismenya sangat kompleks , bahkan juga pada obstruksi mekanis empedu.
Efek patofisiologi mencerminkan efek backup konstituen empedu (yang terpenting bilirubin,
garam empedu dan lipid) kedalam sirkulasi sistemik dan kegagalannya untuk masuk usus
halus untuk ekskresi. Retensi bilirubin menghasilkan campuran hiperbilirubiemia dengan
kelebihan bilirubin konjugasi masuk kedalam urin. Tinja sering berwarna pucat karena lebih
sedikit yang dapat mencapai saluran cerna usus halus. peningkatan garam empedu dalam
sirkulasi selalu diperkirakan sebagai penyebab keluhan gatal (pruritus) walaupun sebenarnya
hubungannya belum jelas sehingga pathogenesis gatal masih belum bisa diketahui dengan
pasti. 6
11

Garam empedu dibutuhkan untuk penyerapan lemak dan vitamin K, gangguan ekskresi gara
empedu dapat berakibat steatorrhea dan hipoprotombiemia. Pada keadaaan kolestatis yang
berlangsung lama (sirosis bilier primer), gangguan penyerapan Ca dan vitamin D dan vitamin
lain yang larut lemak dapat terjadi dan dapat menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia.6
o Tumor Pankreas
Karsinoma pankreas di Indonesia tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga
terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon. Faktor yang telah terbukti
meningkatkan resiko antara lain merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang
tebal dan banyak kalori, diabetes mellitus, dan memiliki riwayat gastrektomi dalam kurun
waktu 20 tahun terakhir, sedangkan faktor minum kopi, teh, dan alkohol, tidak konsisten.
Faktor makan sayur-sayuran secara kontinu, termasuk kol, memberikan perlindungan yang
berarti, buah-buahan juga memberikan perlindungan, tetapi tidak sekuat sayur-sayuran. Dua
pertiga tumor pankreas ditemukan pada kaput pankreas, dan sisanya di korpus dan ekor
pankreas, dan sisanya tumor pulau langerhans.7 Karsinoma kaput pankreas tidak
menimbulkan keluhan atau tanda sampai ada tekanan pada atau infiltrasi duktus
pankreatikus, duktus koledokus, duodenum, atau vena porta. Ada dua tipe :7
Tipe Obstruksi
Biasanya adenokarsinoma kaput pankreas sama sekali tidak bergejala atau bertanda sampai
terjadi ikterus obstruksi. Tanda lambat lainnya ialah menurunnya berat badan, nyeri
epigastrium, dan adanya massa diepigastrium. Kehingan berat badan dapat sampai 10 kg.
nyeri hebat dipunggung terdapat pada 25% penderita. Kandung empedu dapat diraba tetapi
tidak nyeri, dan sering ditemukan ikterus obstruktif karena sumbatan di duktus koledokus
Tipe Non-Obstruksi
Adenokarsinoma pankreas pada korpus dan ekor pankreas jarang disertai ikterus. Gejala yang
menonjol ialah kehilangan berat badan, nyeri epigastrium dan pinggang, dan hepatomegali
bila terdapat metastasis ke hati.

Epidemiologi

12

Ikterus obstruktif dapat ditemukan pada semua kelompok umur. Insidens di Amerika Serikat
diperikirakan mencapai 5 kasus per 1000 pasien. Hatfield et al, melaporkan bahwa kasus ikterus
obstruktif terbanyak adalah 70% karena karsinoma kaput pankreas, 8% pada batu common bile
duct, dan 2% adalah karsinoma kandung empedu.8

Patofisiologi
Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung dala 3 fase
yaitu prehepatik, intrahepatik, dan pascahepatik masih relevan, walaupun diperlukan penjelasan
akan adanya fase tambahan dalam tahapan metabolisme bilirubin. Pentahapan yang baru
menambahkan 2 fase lagi sehingga pentahapan metabolisme bilirubin menjadi 5 fase yaitu
pembentukan bilirubin, transport plasma, Liver uptake, konyugasi, dan ekskresi bilier.6
o Fase Prehepatik
1. Pembentukan bilirubin
Sekitar 250-350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg berat badan terbentuk setiap
harinya, 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang. Sedangkan
sisanya 20-30% datang dari protein heme lainnya yang berada terutama dalam sumsum
tulang dan hati. Sebagian dari protein heme yang pecah menjadi besi dan produk antara
biliverdin dengan perantaraan enzim hemeoksigenase. Enzim ini, biliverdin reduktase,
mengubah biliverdin menjadi bilirubin.
2. Transport plasma
Bilirubin tidak larut dalam air karena bilirubin tidak terkonyugasi ini transportnya dalam
plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui membran glomerulus, karenanya
tidak muncul dalam urin. Ikatan melemah dalam beberapa keadaan seperti asidosis , dan
beberapa bahan seperti antibiotika tertentu, salisilat berlomba pada tempat ikatan dengan
albumin.
o Fase Intrahepatik
3. Liver uptake
Proses pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati secara rinci dengan pentingnya
13

protein pengikat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas. Pengambilan bilirubin
melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan
albumin.
4. Konyugasi
Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konyugasi dangan asam
glukuronik membentuk bilirubin diglukuronida atau bilirubin konyugasi atau bilirubin
direk. Reaksi ini yang dikatalisasi oleh enzim mikrosomal glukuronil-transferase
menghasilkan bilirubin yang larut air. Dalam beberapa keadaan reaksi ini hanya
menghasilkan bilirubin yang larut air. Dalam beberapa keadaan reaksi ini hanya
menghasilkan bilirubin monoglukuronida, dengan bagian asam glukuronik kedua
ditambahkan dalam saluran empedu melalui sistem enzim yang berbeda, namun reaksi ini
tidak dianggap fisiologik. Bilirubin konyugasi lainnya selain diglukuroid juga terbentuk
namun kegunaannya tidak jelas.
o Fase Pascahepatik
5. Ekskresi bilirubin
Bilirubin konyugasi dikeluarkan kedalam kanalikulus bersama bahan lainnya. Anion
organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang kompleks ini.
Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaan senyawa yang disebut
sterkobilin atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 1020% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil diekskreasi
dalam urine.9
o Hiperbilirubinemia Tak Terkonjugasi
Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab tersering
dari pembentukan bilirubin yang berlebihan . ikterus yang timbul sering disebut sebagai
ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai
bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Hal ini mengakibatkan peningkatan
kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam darah. Meskipun demikian, pada penderita hemolitik
berat, kadar bilirubin serum jarang melebihi 5 mg/dl dan ikterus yang timbul bersifat ringan
14

serta berwarna kuning pucat. Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak
dapat diekskresi didalam urine dan tidak dapat menjadi bilirubinura. Namun demikian terjadi
peningkatan pembentukan urobilinogen (akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati
dan peningkatan konjugasi serta ekskresi), yang selanjutnya mengakibatkan peningkatan
ekskresi dalam feses dan urine. Urin dan feses berwarna lebih gelap. Beberapa penyebab
lazim ikterus hemolitik adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada anemia sel sabit),
eritrosit abnormal (sferositosis herediter), antibodi dalam serum (inkompatibilias Rh atau
tranfusi atau akibat penyakit hemolitik dapat disebabkan oleh suatu proses yang disebut
eritropoiesis yang tidak efektif. Proses ini meningkatkan destruksi eritrosit atau prekursornya
dalam sumsum tulang (talasemia, anemia pernisiosa, dan porfiria). Pada orang dewasa,
pembentukan bilirubin berlebihan yang berlangsung kronis dapat menyebabkan terbentuknya
batu empedu yang mengandung sejumlah besar bilirubin, diluar itu, hiperbilirubinemia
ringan umumnya tidak membahayakan. Pengobatan langsung ditujukan untuk memperbaiki
penyakit hemolitik. Akan tetapi kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20mg/dl pada
bayi dapat menyebabkan terjadinya kernikterus.6
o Hiperbilirubinemia Terkonjugasi
Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor fungsional maupun obstruktif,
terutama menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi
larut dalm air, sehingga dapat diekskresi dalam urine yang gelap. Urobilinogen feses dan
urobilinogen urie sering menurun sehingga feses terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin
terkonjugasi dapat disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan
kadar alkali fosfatase, AST, kolesterol, dan garam empedu dalam serum. Kadar garam
empedu ya meningkat dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus akibat
hiperbilirubinemia

terkonjugasi

biasanya

lebih

kuning

dibandingkan

akibat

hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari orange-kuning muda atau
tua sampai kuning-hijau muda atau tua muda atau tua sampai sampai kuning-hijau muda atau
tua bila terjadi obstruksi total aliran empedu. Perubahan ini merupakan bukti nyata adanya
ikterus kolestatik yang merupakan bukti adanya ikterus kolestatik atau ikterus obstruktif.6

Manifestasi Klinis
15

Membedakan kedua keadaan ini tidak mudah, karena semua bentuk kolestatis menimbulkan
sindrom klinis ikterus yang sama. Gejala awal terjadinya perubahan warna urin yang menjadi
lebih kuning gelap, tinja pucat, dan gatal yang menyeluruh adalah tanda klinis adanya kolestatis.
Kolestatis kronik bisa menimbulkan pigmentasi kulit kehitaman, eskoriasi karena pruritus,
perdarahan diathesis, sakit tulang, dan endapan lemak kulit (xantelasma atau xantoma).
Gambaran seperti diatas tidak tergantung penyebabnya.keluhan sakit perut, gejala sitemik seperti
anoreksia, muntah, demam atau tambahan gejala mecerminkan penyebab penyakit dasarnya dari
pada kolestatisnya dan karenanya dapat memberi petunjuk etiologinya. Biopsi hati atau
duodenum, atau kolangiografi transhepatik dapat dilakukan untuk memastikan diagnosis kasus
yang sulit. Walaupun penentukan akhir bersifat klinis, namun penilaian derajat obstruksi dapat
membantu membedakan kedua keadaan ini. obstruksi intrahepatik jarang seberat obstuksi
ekstrahepatik. Akibatnya, kolestatis intahepatik umumnya hanya mengakibatkan peningkatan
sedang kadar fosfatase alkali, dan ditemukan sedikit pigmen dalam feses atau urobilinogen
dalam urine bila dibandingkan dengan kolestatis ektrahepatik.6

Penatalaksanaan
Keputusan diagnostik terpenting bagi dokter ahli bedah dalam menangani kasus hiperilirbinemia
terkonjugasi adalah menentukan apakah obstruksi aliran empedu yang terjadi intrahepatik atau
ekstrahepatik karena aliran empedu dapat terganggu pada tingkat dimana saja dari mulai sel
hati(kanalikulus). Penderita kolestatis ekstrahepatik mungkin memerlukan pembedahan,
sedangkan pembedahan pada penderita penyakit hepatoselular (kolestatis intrahepatik) dapat
memperberat penyait bahkan menyebabkan kematian.9
Medikamentosa
Pengobatan ikterus sangat tergantung penyakit dasar penyebabnya. Jika penyebabnya adalah
penyakit hati (misalnya hepatitis virus) biasanya ikterus akan menghilang sejalan dengan
perbaikan penyakitnya. Beberapa gejala yang cukup mengganggu misalnya gatal (pruritus) pada
keadaan kolestasis intrahepatik, pengobatan penyebab dasarnya sudah mencukupi. Pruritus pada
keadaan irreversibel (seperti sirosis bilier primer) biasanya responsive terhadap kolestiramin 416 g/hari yang akan mengikat garam empedu di usus, kecuali jika terjadi kerusakan hati yang
berat, hipoprotrombinemia biasanya membaik setelah pemberian fitonadion (vitamin K1) 5-10
16

mg/hari SK untuk 2-3 hari. Pemberian suplemen kalsium dan vitamin D dalam keadaan
kolestasis yang ireversibel.6
Pembedahan
Sebelum terapi bedah dilakukan, keadaan umum diperbaiki dengan memperbaiki nutrisi, anemia,
dan dehidrasi. Bedah kuratif yang mungkin berhasil pada karsinoma kaput pankreas ialah
pankreatiko-duodenektomi(operasi whippele). Operasi whipple ini dilakukan untuk tumor yang
masih terlokalisir, yaitu pada karsinoma sekitar ampula veter, duodenum, dan duktus koledokus
distal. Pada karsinoma pankreas yang sudah tidak dapat direseksi lagi karena invasive keluar
kaput pankreas atau metastasis limf, dilakukan prosedur palitatif. Prinsip pembedahan palitatif
terdiri dari anastomosis biliodigestif berupa koledo-jejuyeyunostomi.7

Prognosis
Ikterus obstruktif adalah kondisi yang bisa disebabkan oleh berbagai penyakit. Maka
prognosisnya juga tergantung dari berat ringannya penyakit tersebut. kterus obstruksi yang tidakt
dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindakan pembedahan mempunyai prognosis yang
jelek diantaranya akan timbul sirosis biliaris. Bila penyebabnya adalah tumor ganas umumnya
mempunyai prognosis buruk.
Kesimpulan
Ikterus adalah gambaran klinis berupa perubahan warna pada kulit dan mukosa yang menjadi
kuning karena adanya peningkatan konsentrasi bilirubin dalam plasma, dimana ikterus obstruktif
merupakan ikterus yang disebabkan oleh adanya obstruksi pada sekresi bilirubin pada jalur post
hepatik, yang dalam keadaan normal seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal. Umumnya,
ikterus non-obstruktif tidak membutuhkan intervensi bedah, sementara ikterus obstruktif
biasanya membutuhkan intervensi bedah atau prosedur intervensi lainnya untuk pengobatan,
sehingga sering juga disebut sebagai surgical jaundice, dimana morbiditas dan mortalitas
sangat tergantung dari diagnosis dini dan tepat. Oleh karena itu, pemahaman terhadap keadaan
fisiologi, disertai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang tepat
diharapkan dapat menegakkan diagnosis yang tepat sehingga dapat ditentukan tatalaksana apa
yang terbaik untuk pasien.
17

Daftar Pustaka
1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga;
2010.h.10-1, 66-7
2. Swartz MH. Buku ajar diagnostik fisik. Jakarta: EGC; 2011.h.263-277.
3. Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Ilmu penyakit dalam. Jakarta:
Dapartemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia; 2010.h. 422-423
4. Wagener O.H. Whole Body Computed Tomograpy: The Biliary System . Second ed .
Blakwell Scientific Publilcation; 2008.
5. Karsinoma usus 12 jari [Online] [Cited 2016 june 11]; Available from URL:
www.asiancancer.com
6. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Ilmu penyakit dalam.
Edisi VI jilid I. Jakarta: Interna Publishing; 2014. h. 1935-40
7. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono T, Rudiman R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010.h. 717-8
8. Ahmadsyah I. Ikterus dalam bedah. In: Roeksoprodjo S. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher;
9.

2009.h. 83-8
Price S A, Wilson L M. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2015.h 481-2

18