JOURNAL READING

Apendisitis Akut: Profil Baru Mengenai Sistem Penilaian Secara Komprehensif

Berdasarkan Temuan Klinis, Gambaran dan Laparoskopi

Disusun Oleh :

Gabriella Selara Pangarepo

11-2018-046

Pembimbing :

dr. Budi Suanto, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RS IMANUEL WAY HALIM – BANDAR LAMPUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 18 Maret – 25 Mei 2019

Abstrak

Kemajuan teknologi dan peningkatan akses ke modalitas pencitraan seperti Computed

Tomography (CT) dan laparoskopi telah mengubah diagnostik yang ada dan penatalaksanaan
pada apendisitis akut. Kesulitan dalam mengenali radang usus buntu seperti (phlegmon, abses
atau peritonitis difus), sekarang dapat dibedakan dari yang sebelumnya rumit menjadi kasus
tidak rumit. Oleh karena itu, diperlukan suatu sistem penilaian komprehensif baru untuk radang
usus buntu akut. Tujuannya adalah untuk meninjau dan memperbarui sistem penilaian
laparoskopi pada apendisitis akut serta memberikan klasifikasi sistem standar baru untuk
memungkinkan stratifikasi pasien yang lebih seragam. Pada Kongres World Society Of
Emergency Surgery di Israel (Juli, 2015), sebuah panel yang melibatkan Ahli Apendisitis Akut
dan para penulis yang membahas banyak mengenai aspek terkini tentang usus buntu akut saat
itu, akan diajukan suatu sistem penilaian penyakit komprehensif terbaru. Dimana idealnya
berdasarkan tiga aspek penyakit (klinis dan gambaran umum dan temuan laparoskopi).
Peningkatan sistem baru dapat memberikan sebuah sistem standar untuk memungkinkan
stratifikasi pasien yang lebih seragam untuk mengetahui penilaian suatu apendisitis.
Selain itu, dapat membantu dalam menentukan tindakan yang optimal sesuai dengan grade.
Terakhir adalah yang kita inginkan yaitu menggambar sebuah studi observasional multicenter
dalam World Society of Emergency Surgery (WSES) berdasarkan desain ini.

Latar belakang: Fibroadenoma payudara adalah tumor payudara jinak yang paling
umum.Penelitian ini adalah untuk mempelajari kondisi umum.
Metode: Lima puluh kasus dengan kasus fibroadenoma yang didiagnosis secara histologis
dimasukkan dalam penelitian ini dan dibandingkan dengan data sebelumnya dari literatur.
Hasil: Lima puluh pasien yang termasuk dalam penelitian ini adalah pasien dalam ruangan.
Jumlah tertinggi dengan kasus fibroadenoma adalah pada dekade ketiga (64%). Perempuan
perkotaan memiliki insiden fibroadenoma yang lebih tinggi (72%). Sebagian besar
fibroadenoma adalah unilateral (86%). Fibroadenoma umumnya terdapat di kuadran lateral
atas payudara (34%). Fibroadenoma ukuran besar adalah yang paling umum (58%). Pola
perikanalikular merupakan temuan histopatologis yang paling umum (84%). Eksisi adalah
tatalaksana yang paling umum (36%).
Kesimpulan: Fibroadenoma ditemui secara umum pada dekade ketiga dengan populasi wanita
perkotaan. Varian histologis dari fibroadenoma adalah pericanalicular dan biasanya unilateral.

Kata kunci: Fibroadenoma, pola pericanalicular, eksisi bedah, populasi perkotaan, kuadran
lateral atas

Pendahuluan

Payudara adalah modifikasi dari kelenjar keringat yang berasal dari ektoderm, dan epitel yang
muncul dari ektoderm ini membentuk saluran laktiferosa. Alveoli sekretorik sejati berkembang
selama kehamilan dan menyusui. Secara topografi, payudara memanjang dari rusuk kedua
sampai keenam secara vertikal. Secara horizontal memanjang dari sisi sternum ke garis tengah
aksila.1

Secara mikroanatomi, terdapat dua jenis komponen jaringan pada payudara, yaitu komponen
epitel dan stromal. Pada payudara wanita yang tidak menyusui, yang berkembang sepenuhnya,
komponen epitel terdiri kurang dari 10% dari total volume. Tetapi , komponen epitel lebih
signifikan secara patologis, karena mayoritas lesi dari tumor payudara muncul dari bagian ini.
Kondisi ini jarang terjadi pada pria. Gangguan payudara jinak adalah diklasifikasikan sebagai
kelainan bawaan, kondisi inflamasi dan infeksi terkait cedera, penyimpangan diferensiasi dan
involusi dari normal, ekstasi saluran, dan kondisi payudara kongenital seperti puting terbalik,
penyakit Tietze yang juga dikenal sebagai costochondritis, kista sebaceous dan kondisi kulit
lainnya. Penyimpangan diferensiasi normal dan involusi payudara terdiri dari nodularitas kistik
dan mastalgia, kista dan fibroadenoma.

Maksud dan tujuan dari penelitian ini adalah untuk mempelajari kejadian fibroadenoma
payudara secara demografis dan histologis, serta untuk mempelajari profil klinis dan
manajemen pasien dengan fibroadenoma payudara.

Metode

Penelitian ini adalah penelitian observasional deskriptif yang dilakukan di pusat perawatan
tersier Karnataka utara dari Januari 2014 hingga Desember 2017. Dalam penelitian ini, kasus
fibroadenoma yang didiagnosis secara histologis dimasukkan sebagai data. Sebanyak lima
puluh pasien dilibatkan dalam penelitian ini dan semuanya dirawat inap. Riwayat terperinci
dan pemeriksaan klinis dengan pemeriksaan penunjang yang diperlukan, dilakukan pada setiap
pasien.

Kriteria inklusi

• Pasien wanita datang dengan benjolan payudara.

• Umur lebih dari 12 tahun
• Pasien dirawat antara 1 Januari 2014 hingga 31 Desember 2017
• Pasien yang dirawat
• Fibroadenoma yang dikonfirmasi secara histologis.

Kriteria eksklusi

• Pasien laki-laki.
• Usia kurang dari 12 tahun.
• Pasien dirawat sebelum 1 Januari 2014 dan setelah 31 Desember 2017.
• Pasien yang tidak dirawat.
• Pasien bukan fibroadenoma yang dikonfirmasi secara histologis

Semua pasien yang termasuk dalam penelitian ini dilakukan pemeriksaan sitologi aspirasi
jarum halus untuk konfirmasi dan diferensiasi diagnosis.

Hasil

Tabel 1: Distribusi usia.

Kelompok umur
(tahun) Jumlah pasien Persentase
12-20 8 16%
21-30 32 64%
31-40 6 12%
41-50 4 8%
> 50 0 0

Dalam penelitian ini, terdapat wanita dengan usia berkisar antara 12 hingga 50 tahun. Jumlah
terbanyak (64%) adalah dekade ketiga. Kasus minimum (8%) terdapat pada dekade
kelima. Ada 16% pasien pada dekade kedua. Dua belas persen pasien terdapat pada dekade
keempat. Tidak ada pasien dalam kelompok usia di atas lima puluh tahun. Sebagian besar
wanita adalah orang dewasa muda, masing-masing dekade ketiga dan kedua.

Tabel 2: Lokalitas tempat tinggal pasien.

Jumlah pasien Persentase

Populasi perkotaan 36 72%
Populasi pedesaan 14 28%

Dalam penelitian ini, pasien dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan area tempat tinggal
mereka. Individu yang tinggal di desa dan panchayat dikelompokkan sebagai populasi
pedesaan. Orang-orang yang tinggal di distrik dan taluka dikelompokkan sebagai populasi
perkotaan. Persentase tertinggi (72%) adalah pasien yang tinggal di perkotaan. Kasus
minimum (28%) adalah dari daerah pedesaan. Oleh karena itu, individu yang tinggal di daerah
perkotaan lebih berisiko terkena fibroadenoma.

Tabel 3: Lokasi fibroadenoma.

Jumlah Pasien Persentase

Unilateral 43 86%
Bilateral 7 14%

Dalam penelitian ini pasien diklasifikasikan menjadi dua kelompok berdasarkan lokasi. Pasien
yang memiliki fibroadenoma pada payudara tunggal dikelompokkan sebagai unilateral. Pasien
dengan fibroadenoma di kedua payudara dikelompokkan sebagai bilateral. Empat puluh tiga
pasien memiliki fibroadenoma unilateral sedangkan fibroadenoma bilateral terlihat pada 7
pasien. Oleh karena itu ,86% pasien memiliki fibroadenoma unilateral dan 14% memiliki
fibroadenoma bilateral.

Tabel 4: Distribusi fibroadenoma secara kuadran.

Kuadran Jumlah pasien Persentase

Pusat 6 12%
Lateral atas 17 34%
Medial atas 10 20%
Lateral bawah 13 26%
Medial bawah 4 8%

Secara anatomis payudara dibagi menjadi lima kuadran,yaitu medial atas, lateral atas, medial
bawah,lateral bawah dan tengah. Kasus terbanyak (34%) adalah fibroadenoma pada kuadran
lateral atas. Kasus fibroadenoma pada kuadran medial bawah adalah 8 %, Pasien yang
memiliki fibroadenoma di kuadran lateral bawah adalah sebanyak 26 %, Pasien yang memiliki
fibroadenoma di kuadran medial atas adalah sebanyak 20 % ,dan pasien memiliki
fibroadenoma yang terletak di pusat adalah 12 %.

Tabel 5: Ukuran fibroadenoma.

Ukuran Jumlah pasien Persentase

Kecil (<1 cm) 14 28%
Besar (1-3cm) 29 58%
Raksasa (> 3
cm) 7 14%

Berdasarkan ukuran, fibroadenoma dikategorikan menjadi tiga kelompok. Fibroadenoma

berukuran kurang dari 1 cm dikelompokkan sebagai fibroadenoma kecil. Ukuran yang
berkisar antara 1 cm hingga 3 cm, dikelompokkan sebagai fibroadenoma besar. Fibroadenoma
raksasa adalah dengan ukuran lebih dari 3 cm. Mayoritas pasien memiliki fibroadenoma
dengan ukuran besar. Kasus minimum (14%) memiliki fibroadenoma raksasa. 28% pasien
memiliki fibroadenoma kecil.

Tabel 6: Pola sitologi aspirasi jarum halus dari fibroadenoma.

FNAC Jumlah pasien Persentase

Intracanalicular 8 16%
Pericanalicular 42 84%

Sitologi aspirasi jarum halus adalah pemeriksaan diagnostik dan konfirmasi dalam penelitian
ini. Dua pola histologis fibroadenoma dipertimbangkan. Mayoritas memiliki pola
pericanalicular pada pola sitologi aspirasi jarum halus dari fibroadenoma, dengan persentase
sebanyak 84 %. Kasus minimum (16%) memiliki pola intracanalicular dari pemeriksaan
sitologi aspirasi jarum halus. Karenanya pola perikanalikular merupakan varian histologis
yang paling umum.

Tabel 7: Gambaran
klinis.

Jumlah
Gambaran klinis Persentase
pasien
Benjolan di payudara
(“mobile”) 50 100%
Benjolan tanpa rasa
nyeri 49 98%
Terlokalisir 50 100%
 Limfadenopati aksila 0 0%
Perubahan kulit 0 0%
Discharge 0 0%
Benjolan kenyal 42 84%
Benjolan keras 8 16%

Dalam penelitian ini, benjolan payudara adalah mobile di semua pasien. Fibroadenoma
terlokalisir secara baik pada 50 pasien. Mayoritas pasien tidak merasakan sakit pada benjolan,
dengan persentase sebanyak 98% kasus. Pada palpasi teraba benjolan yang kenyal pada 84%
kasus dan keras pada 16% kasus .Limfadenopati aksila, perubahan kulit, dan keluarnya cairan
(discharge) tidak ditemukan pada pasien. Oleh karena itu, pasien mayoritas memiliki
benjolan yang mobile (100%), terlokalisasi dengan baik (100%), tidak nyeri (98%) dan
benjolan yang kenyal dengan persentase sebesar 84%. Kasus nyeri pada fibroadenoma adalah
sebesar 2 % dan benjolan yang keras adalah 16 %.

Tabel 8: Manajemen.

Jumlah pasien Persentase

Konservatif 14 28%
Eksisi bedah 36 72%

Fibroadenoma ditatalaksana secara konservatif dan bedah pengelolaan. Fibroadenoma kecil,

fibroadenoma regresif dan yang berhubungan dengan kehamilan dikelola secara
konservatif. Regresi spontan terlihat pada 14 kasus. Tatalaksana mayoritas pasien adalah
dengan dibedah, dengan persentase 72 % dan yang dirawat secara konservatif adalah 28 %.

Diskusi

Distribusi umur
Jumlah pasien terbanyak adalah dalam kelompok usia dekade ketiga, dengan persentase 64%
kasus.Ini diikuti oleh insiden tertinggi berikutnya pada dekade kedua dengan persentase
sebanyak 16%. Ada 12% kasus pada dekade keempat. Hanya 8% kasus pada kelompok usia di
atas dekade kelima.
Penelitian saat ini berkorelasi dengan penelitian yang dilakukan oleh Frany VK et al, di mana
insiden fibroadenoma lebih tinggi pada dekade kedua dan ketiga. 4 Fibroadenoma biasanya
terjadi pada populasi dewasa muda. Insiden puncak adalah antara usia 25 dan 40
tahun. Insidensi fibroadenoma menurun setelah 40 tahun. Fibroadenoma adalah hormon yang
sensitif, terutama terhadap estrogen. Karena alasan ini fibroadenoma berubah ukurannya
selama kehamilan dan menstruasi.

Lokalitas tempat tinggal pasien

Dalam penelitian ini, 72% kasus berasal dari daerah perkotaan. Jumlah kasus minimum adalah
yang berasal dari populasi pedesaan, dengan persentase sebanyak 28% kasus. Penelitian saat
ini berkorelasi dengan penelitian yang dilakukan oleh Soini.I.et al, di mana mereka
menyimpulkan bahwa fibroadenoma adalah terdapat secara umum pada pasien
perkotaan. 5 Orang di perkotaan memiliki gaya hidup yang tidak banyak bergerak. Mereka
mengikuti kebiasaan makanan yang tidak sehat seperti mengonsumsi junk food. Faktor-faktor
ini dapat berkontribusi terhadap kejadian fibroadenoma pada wanita perkotaan. Probabilitas
kedua dari kecenderungan ini adalah bisa disebabkan oleh paparan media massa, kesadaran
akan skrining kanker payudara dan keterjangkauannya pada wanita populasi perkotaan.

Lokasi fibroadenoma

Mayoritas pasien memiliki fibroadenoma unilateral dengan persentase sebesar 86 %,

sementara sisanya 14% dengan fibroadenoma bilateral. Penelitian saat ini berkorelasi dengan
penelitian yang dilakukan oleh Foster ME et al, di mana fibroadenoma unilateral adalah
umum. 6 Biasanya fibroadenoma terletak secara unilateral. Pentingnya klinis dari temuan ini
terkait dengan manajemen pasien. Pada pasien yang akan dibedah, akan dikenakan sayatan
ganda. Ketika seorang pasien memiliki fibroadenoma bilateral, mereka berada di bawah
kelompok fibroadenoma multipel. Telah ditemukan bahwa pasien dengan fibroadenoma
multipel beresiko untuk terjadinya karsinoma insitu. Dalam riwayat keluarga perlu ditanyakan
adanya pasien kanker payudara dalam keluarga.

Kuadran terkait pada Kasus Fibroadenoma

Dalam penelitian ini, 34% kasus memiliki fibroadenoma di kuadran lateral atas. Tertinggi
berikutnya adalah 26% yang memiliki fibroadenoma di kuadran lateral bawah .Pasien yang
memiliki fibroadenoma di kuadran medial atas adalah 20 % . Dua belas persen kasus memiliki
fibroadenoma terpusat dan 8% kasus memiliki fibroadenoma di kuadran medial bawah.
Penelitian saat ini berkorelasi dengan penelitian yang dilakukan oleh Kelsey JL et al di mana
fibroadenoma adalah umum di kuadran lateral atas. 7 Penyebab fibroadenoma sering berada di
kuadran lateral atas tidak dapat ditemukan, tetapi dapat diprediksi bahwa jumlah stroma dan
jaringan fibrosa paling tinggi berada di kuadran lateral payudara dan sebagai tempat umum
fibroadenoma payudara.

Ukuran fibroadenoma

Dalam penelitian ini, jumlah kasus terbanyak yaitu, 58% memiliki fibroadenoma
besar. Fibroadenoma besar memiliki ukuran antara 1-3cm. Fibroadenoma ukuran kecil adalah
pada 28% kasus. Fibroadenoma raksasa ditemukan pada 14% kasus. Penelitian saat ini
berkorelasi dengan penelitian yang dilakukan oleh Hanna R et al, di mana fibroadenoma
berukuran raksasa adalah paling rendah. 8 Fibroadenoma raksasa biasanya ditemui selama
kehamilan atau menyusui dan menyumbang 4% dari fibroadenoma
keseluruhan. Fibroadenoma raksasa biasanya tumbuh dengan cepat, dan secara morfologis
menyerupai keganasan, tetapi kenyataannya mereka tidak pernah berubah menjadi bentuk yang
ganas. Fibroadenoma raksasa menyebabkan asimetri payudara, distorsi kulit di atasnya dan
peregangan puting. Secara histologis juga fibroadenoma raksasa berbeda dari fibroadenoma
sederhana karena mereka memiliki lebih banyak komponen seluler dibandingkan dengan
komponen lobular.

Temuan sitologi aspirasi jarum halus

Pasien dalam penelitian ini kebanyakan memiliki tipe fibroadenoma pericanalicular dan
menyumbang 84% kasus. Enam belas persen kasus memiliki tipe fibroadenoma
intrakanalicular. Penelitian saat ini berkorelasi dengan penelitian yang dilakukan oleh Oluwole
et al, di mana jenis pericanalicular fibroadenoma adalah umum. 9 Sitologi aspirasi jarum halus
memiliki sensitivitas 86% dan spesifisitas 76% untuk mendiagnosis
fibroadenoma. Fibroadenoma intracanalicular memiliki lebih banyak proliferasi stroma dan
menekan struktur duktus, dan oleh karena itu saluran tidak teratur tampak sebagai celah yang
menipis. Fibroadenoma pericanalicular memiliki lebih banyak stroma berserat, yang
berproliferasi di sekitar ruang duktus, sehingga saluran tetap bulat hingga oval pada penampang
melintang.

Gambaran klinis

Dalam penelitian ini semua pasien memiliki benjolan payudara yang mobile. Semua pasien
yang menderita fibroadenoma tidak mengeluhkan rasa sakit pada benjolan kecuali satu pasien
yang sesekali mengeluh nyeri pada benjolan payudara.

Pasien maksimal memiliki benjolan payudara yang kuat kecuali 8 kasus yang memiliki
benjolan payudara keras. Tidak ada limfadenopati, perubahan kulit dan discharge. Fibro adalah
fibroadenoma yang juga dikenal sebagai tikus di payudara karena bebas bergerak. Mereka
dirangkum dengan baik sehingga terlokalisasi dengan baik. Mereka bukan pembuluh
darah. Fibroadenoma adalah struktur yang tidak nyeri dan keras. Jarang dikaitkan dengan
perubahan kulit saat fibroadenoma berukuran raksasa. Fibroadenoma yang jinak tidak terkait
dengan limfadenopati.

Manajemen pasien

Dalam penelitian ini, 72% diobati dengan eksisi ,sementara sisanya 28% dari kasus diobati
dengan konservatif. Penelitian saat ini berkorelasi dengan penelitian yang dilakukan oleh
Schuerch C et al, di mana sebagian besar kasus memiliki manajemen bedah. 10 Fibroadenoma
adalah tumor payudara jinak, dan bisa dikatakan bahwa benjolan tidak boleh dieksisi dan dapat
diharapkan mengalami regresi secara spontan. Tidak semua wanita bisa menjadi kandidat
untuk perawatan konservatif. Usia pasien, riwayat keganasan dalam keluarga, dan data tentang
perubahan proliferasi pada payudara dari biopsi sebelumnya harus
dipertimbangkan. Fibroadenoma raksasa cenderung menyusut setelah laktasi dihentikan,
sehingga pengangkatannya harus ditunda sampai status hormonal pasien kembali normal, dan
eksisi kecil dapat dilakukan.

Daftar Pustaka
1. Hunt KK, Robertson JFR, Bland KI. The Breast. In Dana K Anderson, Timothy R. Billard:
Schwartz Principles Surgery. 10th edition. Mc Graw Hill: 2010;2(17):500-501.
2. Mohan H. Text book of pathology, 5th Ed., The Breast. JAYPEE Publications; 2006:780-
790.
3. Harris JR, Lippman ME, Osborne CK, Morrow M. Diseases of the Breast. Lippincott
Williams and Wilkins; 2012 Mar 28.
4. Frantz VK, Pickren JW, Melcher GW, Auchincloss H. Incidence of chronic cystic disease
in so‐called “normal breasts”. A study based on 225 postmortem examinations. Cancer.
1951 Jul 1;4(4):762-83.
5. Soini I, Aine R, Lauslahti K, Hakama M. Independent risk factors of benign and malignant
breast lesions. American journal of epidemiology. 1981 Oct 1;114(4):507-14.
6. Foster ME, Garrahan N, Williams S. Fibroadenoma of the breast: a clinical and
pathological study. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 1988
Feb;33(1):16-9.
7. Canny PF, berkowitz GS, Kelsey J, Livolsi VA. Fibroadenoma and the use of exogenous
hormones: a case-control study. American Journal of epidemiology. 1988 Mar
1;127(3):454-61.
8. Hanna R, Asebu S. Giant Fibroadenoma of breast in Arab population Australasion. Radiol.
2006;46:525-6.
9. Ajao AG. Benign breast lesion. J Nat Med Ass. 1979;71(9):786-9.

10. Schuerch C, Rosen PP, Hirota T, Itabashi M, Yamamoto H, Kinne DW, Beattie EJ. A
pathologic study of benign breast diseases in Tokyo and New York. Cancer. 1982 Nov
1;50(9):1899-903.