LAPORAN KASUS

CHOLELITIASIS

Pembimbing: dr. Sigit Jatmika, Sp.B

Oleh: Aditya Agung Pratama

H1A013002
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
DI BAGIAN/SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM PROVISI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2017
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T W
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Sekongkang, KSB
Masuk Rumah Sakit : Senin, 13 Januari 2017
Tanggal Pemeriksaan : Jumat, 24 Januari 2017
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada daerah ulu hati

yang menjalar hingga ke daerah pinggang kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan pada daerah ulu hati yang
menjalar hingga ke daerah pinggang kanan sejak 6 bulan
terakhir.
Nyeri (+) hilang timbul, dimulai dari ulu hati kemudian
menjalar ke pinggang kanan
 ANAMNESIS (2)

Pasien juga merasakan sesak dan nyeri saat bergerak dan bernafas
(seperti ada yang menahan).
Nyeri perut dirasakan seperti melilit dan diremas dan tidak
membaik dengan istirahat.
Pasien juga mengeluhkan demam hingga menggigil
Mual (+) dan muntah (-).
 ANAMNESIS (3)

Pasien mengeluhkan perut terasa kembung

BAB mencret dengan ampas (+) warna kuning dengan frekuensi 3x
Nyeri BAB (-) dan BAB berdarah (-)
BAK pasien berwarna gelap seperti teh dengan frekuensi 3-5x/hari
 ANAMNESIS (5)

RPD :
Pasien sebelumnya sering mengeluhkan nyeri ulu hati dan perut kanan atas
selama 6 bulan
Riwayat hipertensi (-),
Riwayat DM (-),
Riwayat sakit jantung (-),
Riwayat sakit ginjal (-),
Riwayat sakit paru-paru (-)
 ANAMNESIS (6)

RPK :
Tidak ada keluarga yang menderita gejala sakit seperti pasien,
Hipertensi (-),
DM (-),
Sakit jantung (-),
Riwayat sakit ginjal (-),
Riwayat sakit paru-paru (-)
 ANAMNESIS (7)

Riwayat Pengobatan :
Untuk mengatasi keluhan nyeri perutnya pasien sering mengkonsumsi antasid atau
obat maag. Pasien sebelumnya pernah berobat ke Puskesmas Sumbawa kemudian
dirujuk ke RSUD Sumbawa dan kemudian segera di rujuk ke RSUP NTB.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Untuk sehari-hari pasien sering mengkonsumsi jeroan dan gorengan dan jarang
mengkonsumsi sayur.

Riwayat alergi :
Pasien mengatakan alergi terhadap makanan seperti udang dan kepiting
Alergi obat-obatan (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Sedang

Kesadaran / GCS Compos Mentis / E4V5M6

Tekanan darah 110/70 mmHg

Denyut Nadi 104 kali/menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan 22 kali/ menit, teratur
Suhu aksila 37,3C
BB 48 kg
TB 155cm
IMT
19,971 (normal)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Bentuk kepala lonjong (normochepali)
Massa (-), Deformitas (-), Tanda radang (-), Hematom (-)
Kulit berwarna sawo matang
Warna rambut hitam dengan persebaran yang merata
Massa (-), Nyeri Tekan (-)
Mata Sklera tampak ikterik
Konjungtiva anemis (-)

Hidung Hidung simetris

Deviasi (-)
Telinga Bentuk dan ukuran dalam batas normal
Telinga simetris kiri dan kanan
Serumen (-), Sekret (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Leher Trakea ditengah
Tidak terlihat adanya masa dan pembesaran KGB
Peningkatan JVP (-)
Thoraks Inspeksi Perkusi
Simetris antara kiri dan kanan Perkusi sonor (+/+)
Jejas (-), masa (-), retraksi (-), iktus kordis
tidak terlihat Auskultasi
Pernafasan tipe torakoabdominal Terdengar suara vesikuler +/+/+/+
Tidak terdapat suara nafas tambahan
Palpasi seperti ronki (-) dan wheezing (-).
Nyeri (-), massa (-), krepitasi Suara S1S2 tunggal reguler, murmur (-),
Pergerakan dinding dada simetris gallop (-).
Iktus kordis teraba di ICS 5 midklavikula line
sinistra
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Inspeksi
Bentuuk abdomen normal
Ikterik (-), distensi (-), luka bekas oprasi (-), massa (-) darm contour (-),
darmsteifung (-), umbilikus ditengah, tanda radang (-)
Auskultasi
Bising usus (+) pada 4 kuadran, frekuensi 11 kali dalam satu menit, metallic
sound (-)
Perkusi :
Terdengar suara timpani pada seluruh lapang abdomen
Asites (-)
Palpasi :
Nyeri tekan pada daerah hipokondrium dextra dan epigastrium
Murphy sign (+)
Turgor Kulit dalam batas normal
Distensi abdomen (-), defense muscular (-), tonus (nomal), Nyeri tekan mac
burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar / Lien / Ren :
tidak teraba
+ + -
- - -
- - -
 PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas Akral teraba hangat
Edema (-)
atas dan bawah
CRT < 3 detik
 RESUME
Pasien perempuan usia 45 tahun datang rujukan dari RS
Sumbawa datang dengan keluhan nyeri pada daerah ulu hati
yang menjalar hingga ke daerah pinggang kanan sejak 6 bulan
yang lalu hilang timbul dan memberat sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien juga merasakan sesak dan nyeri
saat bergerak dan bernafas. Nyeri perut dirasakan seperti
melilit dan diremas dan tidak membaik dengan istirahat.
Pasien juga mengeluhkan demam hingga menggigil serta mual
(+). Pasien mengeluhkan perut dirasakan kembung. Pasien
mengeluhkan BAB mencret dengan ampas (+) warna kuning
dengan frekuensi 3x. BAK pasien berwarna gelap seperti teh
dengan frekuensi 3-5x/hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
sklera ikterik +/+, nyeri tekan pada daerah hipokondrium
dextra dan epigastrium serta murphy sign (+).
 ASESSMENT
Colic abdomen ec Susp. Cholelithiasis

DIAGNOSIS BANDING
Kolangtis
Cholesistitis
Pancreatitis
 Planing Diagnostik
Darah lengkap
Liver fungtion test
Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect
USG, CT Scan Abdomen dengan kontras
MRCP
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap Hasil Nilai Normal
LABORATORIUM HGB 13,9 11,5 16,5 g/dL
RBC 5,17 4 5 (10^6/uL)
HCT 40,9 37 45 (%)
MCV 79,1 82,0 92,0 (fL)
MCH 26,9 27,0 31,0 (pg)
MCHC 34,0 32,0 37,0 (g/dL)
WBC 12,16 4,0 11,0 (10^3/uL)
Eo 0,3% 01
Baso 0,1% 01
Neut 90,3% 50 70
Lymph 7,2 % 25 33
Mono 2,1 38
PLT 230 150 400 (%)
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parame
KIMIA KLINIK Hasil Nilai Rujukan
ter
GDS 128 70-200 mg/dl
Urea 31 13-43 mg/dl
Creatini
0,7 0,6-1,1 mg/dl
ne
SGOT 10 0,0-31,0 IU/L
SGPT
PPT 10
14,4 10-50 IU/L

Kotrol 11,5-15,5
13,2
PPT
APTT 25,3
Kontrol 28-38
29,9
APTT
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROLIT

Pemeriksaa
Hasil Nilai Rujukan
n

Na+ serum 137 135-146 mmo/l

Ka+ serum 3,7 3,4-5,4 mmo/l

Cl- serum 100 95-108 mmo/l

 CT Scan Abdomen dengan kontras

Hasil:
Cholelitiasis ukuran kurang lebih 1cm x
0,9cm
Organ abdomen lain dalam batas normal
DIAGNOSIS AKHIR
Cholelitiasis

Terapi
IVFD RL 20 tpm
Inj Ranitidine 2x1 amp
Injeksi vit K/ 8 jam selama 5 hari
Inj Antrain 1 amp
Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak
Pro Kolisistektomi