LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
nama : Tn. S
umur : 70 thun
alamat : kp. Cipuray
pekerjaan : petani

ANAMNESIS
Ku : BAB berdarah seja 6 bulang yang lalu
Kt : benjolan keluar dari lubang anus saat pasien mengejan,
RPS : pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 6 bulan yang lalu disertai benjolan
yang keluar masuk saat pasien buang air besar. Darah yang keluar menetes berwarna merah
segar dan keluar setelah pasien BAB. Benjolan mulanya bisa masuk sendiri. Tetapi kemudian
tidak bisa masuk lagi dengan sendiri sehingga pasein memasukkan sendiri dengan jari. Benjolan
keluar dari lubang anus pada saat mengejan, batuk dan berdiri. Pasien kadang-kadang merasa
nyeri ketika benjolan dimasukan.
Pasein mengaku sebelumnya pernah merasakan BAB yang susah dan keras sehingga pasien
harus mengejan. Tetapi saat ini BAB sudah tidak keras karena pasien sudah berobat ke
puskesmas dan diberi obat pelancar BAB. Pasien tidak mengalami demam, mual dan muntah,.
Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang serupa dan tidak ada keluarga pasien yang
mengalami hal yang sama
Riwayat BAK tidak ada kelainan. Riwayat penurunan berat sejak 6 bulan yang lalu hanya 1-2 kg
RPD
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat diabetes militus disangkal
Riwayat merokok 1 bungkus/hari
Riwayat tb paru disangkal
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya


Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : commpos mentis (GCS 15 E4V5N6)
Tanda tanda vital
o TD : 110/90
o N :80x/menit , regular, kuat agkat
o RR : 20x/menit regular
o S: 36,9C
STATUS GENERALIS
Kepala : nomrochephal
o Wajah : simetris
o Mata : konjung tiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- , RC +/+
o Hidung : selret -/-, deviasi -/-
o Telinga : secret -/-
o Mulut : mukosa basah
o
Leher : pembesaran KGB -
Thorak
o Paru :
I : dada simetris, retraksi dada -/-
P: vokalfremitus kiri=kanan
P: sonor
A: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
o Jantung :
I: ictus cordis terlihat
P: ictus cordis teraba di ICS V midklavikularis sinistra
P: kardiomegali
A: BJ I dan II regular, gallop -, murmur
Abdomen :
I: cekung, massa -, striae -, sikatriks
A: BU +, 6x/menit
P: defans -, supel , NT-
P: timpani
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas atas : akral hangat CRT < 2dtk
Ekstremitas bawah : akral hangat CRT < 2dtk
Genitalia : tidak ada kelainan

STATUS LOKALIS
a/r perianal
I: tidak ada massa, hiperemis -, edema sekita -, skin tag -, darah -, secret
Pada saat pasien mengejan keluar benjolan berwarna kecoklatan seperti perianal, feses
P: os merasakan perih di daerah perianal. Tonus sphingter ani externus baik, ampula kosong
teraba massa pada pukul 12, 3, 5 , 7 dengan permukaan berbenjol-benjol 4cm proximal dari
sphingter ani, konsis tensi kenyal, nyeri tekan
Pada saat jari dikeluarkan tampak feses berwarna coklat cair. Pada sarung tangan basah.

Resume
pasien laki-laki 70 tahun datang dengan keluhan. BAB berdarah sejak 8 bulan yang lalu.
Darah berwarna merah segar, menetes setelah feses keluar, terdapat benjolan/ massa yang keluar
saat pasien defekasi. Benjolan tidak dapat masuk sendiri harus dimasukkan dengan tangan.
Benjolan keluar pada saat mengejan, batuk dan berdiri sehingga pasien tidak nyaman. Riwayat
konstipasi sebelumnya +, demam, mual-, muntah -, penurunan BB minimal. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan TTV dalam batas normal.
Pemeriksaan Rectal toucher
Inspeksi : keluar massa berbnjol-benjol sewarna sekitarnya, saat pasien mengejan, skin tag
Palpasi : perih di daerah perianal, terdapat massa berbenjol-benjol pada arah jam 12-3-5-7,
konsistensi kenyal, benjol 4cm proximal dari sphingter ani, darah

Diagnosis kerja
Hemoroid interna grade III
Diagnose banding
o Prolaps recti
o Polip rectum
o Ca rectum
Tatalaksana
o Diet tinggi serat
o Memperbanyak konsumsi air putih
o Pro hemoroidektomi
o Hesperdin diosmin 500mg tab
Untuk 9 hari 4 hari 1 3x2 tab, 3 hari setelahnya 2x2 tab
o Transfuse prc jika HB <10g/dls