RESPONSI KASUS

CVA ICH

Pembimbing
dr. Wida Mardiana, Sp.S

Disusun Oleh :
Rosi Arly Fadila

201510401011023

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
1

LEMBAR PENGESAHAN
RESPONSI KASUS
CVA ICH

Responsi dengan judul CVA ICHtelah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas
dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Ilmu Penyakit
Saraf.

Surabaya, 7 Oktober 2015

Pembimbing

dr.Wida Mardiana, Sp.S

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb.
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya, penulis telah menyelesaikan penyusunan responsi kasus dengan topik CVA
ICH.
Penyusunan responsi ini bertujuan untuk memenuhi salah satu syarat kelulusan pada
program pendidikan profesi dokter pada Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Malang yang dilaksanakan di RSU Haji Surabaya.
Ucapan terima kasih kepada dr. Wida Mardiana, Sp.Sselaku dokter pembimbing terima
kasih atas bimbingan, saran, petunjuk dan waktunya serta semua pihak terkait yang telah
membantu sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan referat ini.
Penulis menyadari penyusunan responsi ini masih jauh dari kesempurnaan.Dengan
kerendahan hati, penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan kritik dan
saran yang membangun.Semoga penyusunan responsi ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Wassalamualaikum Wr.Wb.
Surabaya,7 Oktober 2015

Penulis

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

3

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr. Wida Mardiana, Sp.S
Oleh

: Rosi Arly Fadila 201510401011023

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama

: Tn. Wisnu Indrawan

2. Umur

: 44 tahun

3. Jenis Kelamin

: Pria

4. Alamat

: Jl. Gubeng jaya VIII/16B

5. Agama

: Islam

6. Suku

: Jawa

7. Pendidikan

: SMA

8. Pekerjaan

:swasta

9. No. register

: 747775

10. Tanggal MRS

: 11 September 2015

11. Tanggal Pemeriksaan : 12 September 2015

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)
1. Keluhan Utama

: Kelemahan tangan dan kaki kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien mengeluh kedua tangan dan kaki kiri lemah sejak 1 jam sebelum masuk RS
ketika sholat maghrib. Tidak ada riwayat trauma, kejang (-), demam (-), kesemutan
(-).mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-),BAK dalam batas normal dan BAB dalam batas
normal.Kemudian pasien tidak sadar dan dibawa ke UGD RS haji. Di UGD pasien
mengeluh mual dan nyeri kepala
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Stroke

: (-)

- Hipertensi : (-)
- DM

: (-)

- Kolesterol : disangkal
- Asam urat : disangkal
- Tumor

: (-)
4

- Trauma

: (-)

- Merokok : (+) 1 hari bungkus

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga

: (-)

- DM dalam keluarga

: (-)

- Stroke dalam keluarga

: (-)

5. Riwayat Alergi: (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
I.

Keadaan Umum

: Lemah

Vital Sign

II.

Tensi (T)

: 210/120 mmHg

Nadi (N)

: 98 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 24 x/menit

Suhu badan (t)

: 370 C

BB

:80kg

TB

: 172 cm

Gizi

: Lebih

Status Interna Singkat

K/L

: A/I/C/D -/-/-/-

Thorax

: Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

wheezing -/-, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Ekstrimitas

:
-

III.

: Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)
+
+

+
+

Akral: hangat, kering, merah

Edema

Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek

: adekuat

Proses Berpikir

: realistis

Kecerdasan

: dalam batas normal

Penyerapan

: dalam batas normal

5

IV.

Kemauan

: dalam batas normal

Psikomotor

: dalam batas normal

Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan

: Disartria

: (+)

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

Afasia
Kepala

Muka

2. GCS
Kesadaran

: Motorik (-) Sensorik (-)

: Besar

: Normal

Asimetri

: tidak didapatkan

Sikap Paksa

: tidak didapatkan

Tortikolis

: tidak didapatkan

: Masking

: tidak didapatkan

Myopatik

: tidak didapatkan

Fullmoon

: tidak didapatkan

Lain-lain

: tidak didapatkan

: 335
: Gelisah

3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk

:-

- Laseque

: -/-

- Kernig

: -/-

- Brudzinski I,II,III,IV

: -/-/-/-

4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

a. N. I
Kanan
sde
Sde
sde

Hiposmia/Anosmia
Parosmia
Halusinasi

Kiri
Sde
Sde
Sde

b. N.II
Kanan
Sde
sde
sde
Tidak

Visus
Lapang pandang
Membedakan warna
Funduscopy
6

Kiri
sde
Sde
Sde
Tidak

dievaluasi

dievaluasi

c. N. III, IV, VI
Kedudukan Bola Mata
Pergerakan Bola Mata

Exophthalmus
Celah Mata (Ptosis)
Pupil

Ke Nasal
Ke Temporal
Ke Atas
Ke Bawah
Ke Temporal Bawah
Ke Nasal Atas
Bentuk
Lebar
Perbedaan Lebar
Reaksi Cahaya Langsung
Reaksi Cahaya Konsensual
Reaksi Akomodasi
Reaksi Konvergensi

Kanan
Kiri
ditengah ditengah
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
sde
Sde
Bulat simetris
3 mm
3mm
Isokor
+
+
+
+
Sde
Sde
Sde
sde

d. N. V
Cabang Motorik

Otot Masseter
Otot Temporal
OtotPterygoideus ext/int
I
II
III

Cabang Sensorik
Reflek Kornea Langsung
Reflek Kornea Tak Langsung

Kanan
sde
Sde
Sde
Sde
Sde
sde
+
+

Kiri
Sde
Sde
sde
Sde
Sde
Sde
+
+

Kanan
Dbn
Dbn
Dbn
sde
sde
Sde
Sde

Kiri
Dbn
Dbn

sde
Sde
Sde
sde

e. N. VII
Waktu diam

Waktu gerak

Kerutan dahi
Tinggi alis
Sudut mata
Lipatan nasolabial
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Bersiul
Meringis

Pengecapan 2/3 depan lidah

Hiperakusis

Sde
7

Sekresi air mata

sde

Sde

f. N. VIII
Kanan
Vestibular

Vertigo
Nystagmus ke
Tinnitus
Tes kalori
Weber
Schwabach
Rinne

Cochlear

Kiri
-

Tidak dievaluasi
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
sde

Tuli konduksi
Tuli persepsi

g. N. IX,X
Bagian Motorik

Suara
Menelan
Kedudukan arcus
Kedudukan uvula/pharynx
Pergerakan arcus pharynx/uvula
Vernet-Redeau phenomen
Detak jantung
Bising usus
Pengecapan 1/3 belakang lidah

Biasa
sde
sde
sde
sde
sde
Regular
dbN
Sde
Sde
Sde

Bagian Sensorik
Reflek Muntah
Reflek Palatum Molle
h. N. XI

Kanan
Sde
Sde

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kiri
Sde
Sde

i. N. XII
Kanan
Kedudukan lidah waktu istirahat ke
Kedudukan lidah waktu bergerak ke
Atrofi
Fasikulasi
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi
8

Kiri
sde

sde

Sde
Sde
sde

sde

sde

5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi

:-

Pseudoatrofi

:-

Nyeri

:-

Kontraktur

:-

Konsistensi

: kenyal

Normal

:+

Reaksi myotonik

:-

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Tonus
Lengan
Hipotoni
Spastik
Rigid
Rebound phenomen

Kanan
-

Kiri
-

Tungkai
Kanan
Kiri
-

e. Kekuatan
Kanan
Tubuh
Lengan

Tungkai

Otot perut
Otot pinggang
Kedudukan diafragma
M. Deltoid
M. Biceps
M. Triceps
Flexi sendi pergelangan tangan
Extensi sendi pergelangan tangan
Membuka jari-jari tangan
Menutup jari-jari tangan
Flexi artic-coxae
Extensi artic-coxae
Flexi sendi lutut
Extensi sendi lutut
Flexi plantar kaki
Extensi dorsal kaki
Gerakan jari-jari
9

Kiri

Dbn
Dbn
Simetris
sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
sde

Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
sde
Sde

f. Gerakan involunter
Tremor

: waktu istirahat (-) waktu gerak (-)

Chorea

:-

Athetose

:-

Torsion spasme

:-

Fasikulasi

:-

g. Koordinasi
Kanan
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde

Jari tangan-jari tangan

Jari tangan-hidung
Tumit-lutut
Pronasi-supinasi
Tapping jari-jari tangan
Tapping jari kaki

Kiri
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde
Sde

h. Gait & Station

Jalan diatas tumit

: Sde

Jalan diatas jari kaki

: Sde

Tandem walking

: Sde

Jalan lurus lalu putar

: Sde

Jalan mundur

: Sde

Berdiri dengan satu kaki

: Sde

Hemiplegic gait

: Sde

Cerebellar gait

: Sde

Tabetic gait

: Sde

Parkinson gait

: Sde

Romberg test jatuh ke

: Sde

6. Sistim Sensorik
Rasa Eksteroceptif:
Rasa nyeri superficial
Rasa suhu (panas/dingin)
Rasa raba ringan
Rasa Propioseptif
10

Lengan
Ka
Ki
sde
sde

Tungkai
Ka
Ki
sde
sde
Tidak dievaluasi
sde
sde
sde

Tubuh
Ka
Ki
sde Sde

Sde

sde

sde

Sde
Sde
Sde
sde

Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak posisi

sde
Sde
Sde
Sde

Sde
Sde
Sde
sde

sde
Sde
Sde
Sde

Sde
Sde
Sde
sde

sde
Sde
Sde
Sde

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

Rasa kombinasi

Stereognosis

: sulit dievaluasi

Barognosis

: sulit dievaluasi

Graphestesia

: sulit dievaluasi

Two point tactil

: sulit dievaluasi

Sensory extinction : sulit dievaluasi

Lost of body image: sulit dievaluasi

7. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial:
Reflek dinding perut
Reflek interscapular
Reflek cremaster
Reflek gluteal
Reflek anal

Kanan
-

Kiri
Sde
Sde
Sde
Sde

Reflek Tendon
Reflek biceps
Reflek triceps
Reflek patella
Reflek achilles
Reflek Patologis
Tungkai

+2
+2
+2
+2

+3
+3
+3
+3

Babinski
Chaddock
Schaefer
Gordon
Oppenheim
Stransky
Gonda
Mendel-Bechterew
Rossolimo

+
-

Hoffman
Tromner
Leri
Mayer

Lengan

11

Reflek Primitif:
Palmo mental reflex
Graps reflex
Snout reflex
Sucking reflex
8. Sistim Saraf Otonom
- Miksi

: dbn

- Defekasi

: dbn

- Salivasi

: dbn

- Secret keringat

: dbn

- Gangguan vasomotor

:-

- Orthostatic hipotensi

:-

- Gangguan tropic

: kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis

:-

Kyphosis

:-

Kyphoscoliosis

:-

Gibbus

:-

- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi

: sde

Extensi

: sde

Lateral deviasi

: sde

- Gerakan dari tubuh:

Membungkuk

: sde

Extensi

: sde

Lateral deviasi

: sde

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (11/09/2015)
Darah Lengkap:

Hb

: 13,7 g/dl
12

Leukosit

: 8710/mm3

Trombosit

: 390000/mm3

Hematokrit

: 41,0 %

FH (RJ)

PPT

: 9,8 c: 10,8

INR

: 0,88

APTT

: 28,8 c: 26,7

Kimia Klinik:

GDA STIK

: 127mg/dl

BUN

: 10 mg/dl

Creatinin serum

: 0,9 mg/dl

SGOT

: 14U/L

SGPT

: 14U/L

K/Na/Cl:

Kalium

: 4,0 mmol/L

Natrium

: 138 mmol/L

Chloride

: 101 mmol/L

Laboratorium (13/09/2015)
Kimia Klinik:

BSN (PUASA)

: 84 mg/dl

2JPP

URIC ACID

: 6,9 mg/dl

TOTAL PROTEIN

: 7,0 g/dl

ALBUMIN

: 4,2 g/dl

GLOBULIN

: 2,8 g/dl

TOTAL CHOLESTEROL

: 219 mg/dl

TRIGLISERIDA

: 96mg/dl

HDL CHOLESTEROL

: 47 mg/dl

LDL CHOLESTEROL

: 166 mg/dl

: BATAL

Urine
13

URINE LENGKAP

Bj

: 1,020

pH

: 6,0

Nitrit

: NEGATIF

Protein

: 25MG/DL (1+)

Glukosa

: NORMAL

Keton

: 150mg/dl (4+)

Urobilin

: NORMAL

Bilirubin

: NEGATIF

Sedimen Ery

: 50-60 p/p

Leko

: 0-1 p/p

Cylind

: NEGATIF

Epithel

: 1-2 p/p

Bact

: NEGATIF

Cryst

: NEGATIF

Lain-lain

: NEGATIF

CT-Scan Kepala (11/09/2015)

14

15

Foto thoraks (11/09/2015)

E. RESUME
Anamnesis
16

- Keluhan Utama

: Kelemahan tangan dan kaki kiri

- Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien mengeluh kedua tangan dan kaki kiri lemah sejak 1 jam sebelum masuk RS
ketika sholat maghrib. Tidak ada riwayat trauma, kejang (-), demam (-), kesemutan
(-).mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-),BAK dalam batas normal dan BAB dalam batas
normal.Kemudian pasien tidak sadar dan dibawa ke UGD RS haji. Di UGD pasien
mengeluh mual dan nyeri kepala
-Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Stroke

: (-)

- Hipertensi : (-)
- DM

: (-)

- Kolesterol : disangkal
- Asam urat : disangkal
- Tumor

: (-)

- Trauma

: (-)

- Merokok : (+) 1 hari bungkus

-Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga

: (-)

- DM dalam keluarga

: (-)

- Stroke dalam keluarga

: (-)

-Riwayat Alergi: (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Lemah

Vital Sign

Tensi (T)

: 210/120 mmHg

Nadi (N)

: 98 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 24 x/menit

Suhu badan (t)

: 370 C

BB

: 80 kg

TB

: 172 cm

Gizi

: Lebih (BMI = 27)

Status Interna Singkat

17

K/L

: A/I/C/D -/-/-/-

Thorax

: Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

wheezing -/-, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Ekstrimitas

: Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)

:
-

+
+
-

+
+

Akral: hangat, kering, merah

Edema

Status Neurologis:

GCS

: 335

MS

:-

N. Cranialis

: PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain : Parese N. VII sinistra tipe sentral

Motorik

: sde

Sensorik

: sde

Reflek fisiologis :

-superfisial

: sde

-Dalam

BPR +2/+3

KPR +2/+3

TPR +2/+3

APR +2/+3

Reflek Patologis :
Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Schaefer

: -/+

Gordon

: -/-

Stransky

: -/-

Gonda

: -/-

Mendel-Bechterew: -/Rossolimo

: -/-

Hoffmman

: -/18

Tromner

: -/-

CV/ANS

: dbn

F. ASSESMENT
Dignosa Klinis

:Pria 44 tahun, hemiplegi sinistra, parese n. VII sinistra tipe

sentral, disarthria, hipertensi

Diagnosa Topis

:Arteri cerebri media dextra

Diagnosa Etiologis

:susp CVA ICH + Hipertensi

Keterangan Siriraj Skor:

(2,5x1) + (2x1) + (2x1) + (0,1x120) - (3x0) 12
= 2,5+2+2+12-0-12
= 6,5 (stroke perdarahan)
G. PLANNING
a. Diagnosis
1. Laboraturium:
- Darah Lengkap

: Hb, Lekosit, Trombosit, Hematokrit

- Kimia Klinik

Gula Darah

: BSN, 2JPP

Profil Lipid

: Total cholesterol, TG, HDL, LDL

Fungsi Hati

: SGOT, SGPT, Albumin

Fungsi Ginjal

: BUN, serum kreatinin, Ureum, Asam Urat

Serum Elektrolit: Kalium, Natrium, Klorida

- Faal hemostasis
2. Radiologi

: PT, APTT, INR

: CT Scan Kepala Tanpa Kontras
Foto Thorax AP

3. EKG
b. Terapi

Non medika mentosa

- Terapi umum 5B
1. Breath

: Menjaga fungsi pernapasan dengan baik dan menghindari aspirasi

19

2. Blood

: Pantau tekanan darah tiap 2 jam

3. Brain

: Head up 30oPantau GCS, Vital Sign tiap 2 jam

4. Bowel

: Diet bubur halus

5. Bone

: Mengubah posisi tidur dan perawatan kulit

- Rehabilitasi Medik setelah masa akut

- Kateter

Medikamentosa

Infus RL 25-30 cc/kgBB 25 tpm

Obat antihipertensi

Menurunkan TIK : Mannitol 6x100cc

Neuroprotektan

Antiemetik

Antinyeri

: Nikardipin 6x100cc syringe pump

: Citicolin 3x100mg (125mg/ml) iv

: Ondansetron 3x1
: Metamizole 3x1

c.Monitoring
- GCS
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Keluhan pasien.
- BAK dan BAB
c. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit
yang diderita.
- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.
- Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya gejala-gejala sisa
pada pasien.
- Memberitahu pasien dan keluarga tentang faktor resiko yang dimiliki pasien dan
meminta untuk menjaga life stylenya (gaya hidupnya).
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest dan tidak
boleh bangun dari tempat tidur untuk beberapa hari.
- Menjelaskan mengenai rencana rehabilitasi dan meminta bantuan keluarga untuk
membantu dalam proses rehabilitasi tersebut.
- Membantu pasien miring kanan miring kiri setiap 2 jam
- Membantu pasien untuk posisi setengah duduk
- Membantu pasien melakukan latihan gerak sendi

20

- Memberitahu bahwa penyembuhan dari penyakit yang diderita pasien

membutuhkan jangka waktu yang lama sehingga keluarga pasien dan pasien harus
bersabar.
H. PROGNOSIS
Dubia et malam

21

S O AP
Hari/Tanggal
S
Jumat,
- Kelemahan
11/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Kesadaran
menurun
- Sulit berbicara
- Mual
- Nyeri kepala

O
KU : Lemah
Vital Sign:
TD: 210/120 mmHg
Nadi : 98x/me
RR: 24 x/m
t:370C
Status generalis:
K/L: a/i/c/d -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran :
somnolen
GCS : 335
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe
sentral,
Motorik :
555 000
555 000
Tonus : Sensorik: sde
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+3
TPR +2/+3
KPR +2/+3
23

A
D. Klinis:
- Hemiplegi
sinistra
- parese n.VII
sinistra tipe
sentral
- disarthria
D. Topis :
Arteri cerebri
media dextra
D. Etiologis:
Susp. CVA ICH
Hipertensi

P
Bed rest
Head up 30o
O2 4-6 liter
Inf RL 25 tpm
Mannitol
6x100cc
Inj.
Citicolin
3x100
Inj. Ondansetron
3x1
Inj. Metamizole
3x1
Nikardipin
6x100cc syringe
pump
Konsul spesialis
bedah syaraf

Hari/Tanggal
S
Sabtu,
- Kelemahan
12/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Kesadaran
menurun
- Sulit berbicara
- Mual
- Nyeri kepala

APR +2/+3
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/+
Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/CV/ANS: dbn

O
A
KU : Lemah
- CVA ICH hari
Vital Sign:
ke 2
TD: 180/120 mmHg
- Hipertensi
Nadi : 92x/me
RR: 30 x/m
t:36,40C
Status generalis:
K/L: a/i/c/d -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran :
somnolen
GCS : 335
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
24

N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistratipe sentral,
Motorik :
555 000
555 000
Tonus : Sensorik: sde

Minggu - Kelemahan
13/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Kesadaran
menurun
- Sulit berbicara
- Mual
- Nyeri kepala

R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+3
TPR +2/+3
KPR +2/+3
APR +2/+3
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/+
Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/CV/ANS: dbn

KU : Lemah
Vital Sign:
TD: 180/100 mmHg
Nadi : 100x/me
RR:28 x/m
t:380C
Status generalis:
K/L: a/i/c/d -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
25

CVA ICH hari

ke 3
Hipertensi
Hiperurisemia
LDL tinggi

Mannitol
6x100cc
Sanmol
infus
3x1 ampul/24
jam
Po : allopurinol
0-0-200mg
Simvastatin 0-010mg

+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran :
somnolen
GCS : 325
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe
sentral,
Motorik :
555 000
555 000
Tonus : Sensorik: sde

Senin
- Kelemahan
14/9/2015
tangan dan
kaki sebelah

R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+3
TPR +2/+3
KPR +2/+3
APR +2/+3
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/+
Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/CV/ANS: dbn

KU : baik
Vital Sign:
TD: 180/110mmHg
26

CVA ICH hari

ke 4
Hipertensi

Tx tetap
Mannitol
5x100cc iv

kiri
Kaki dan
tangan kiri
terasa
kemeng
Sulit berbicara
Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
Pasien ngorok
Badannya
panas

Nadi :90x/m
RR:24 x/m
t:37,80C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
compos mentis
GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe sentral
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+3
TPR +2/+3
KPR +2/+3
APR +2/+3
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/27

Selasa
- Kelemahan
15/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Kaki dan
tangan kiri
terasa
kemeng
- Sulit berbicara
- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
- Pasien ngorok
- Badannya
panas

Gordon -/Gonda -/Schaefer -/+

Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/ CV/ANS: dbn
KU : baik
CVA ICH hari
Vital Sign:
ke 5
TD: 180/100mmHg
Hipertensi
Nadi :90x/m
RR:28 x/m
t:370C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
compos mentis
GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe sentral
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
28

Tx tetap
Inj. mannitol
4x100 cc
Telmisartan
80mg 1-0-0
Jika TD 200
Nikardipin
pump 1
mg/kgBB

Rabu
16/9/2015
-

sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+3
TPR +2/+3
KPR +2/+3
APR +2/+3
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/ CV/ANS: dbn
Kelemahan
KU : lemah
CVA ICH hari
tangan dan
Vital Sign:
ke 6
kaki sebelah TD: 170/100mmHg
Hipertensi
kiri
Nadi :96x/m
Kaki dan
RR:28 x/m
t:380C
tangan kiri
Status generalis:
terasa
K/L: A/I/C/D -/-/-/kemeng
Thorax : Pulmo:
Sulit berbicara normochest, simetris, ,
Lidahnya tidak rh -/-, wh -/bisa
Cor: S1S2 tunggal,
dikeluarkan
bising (-)
Pasien ngorok Abdomen:
Badannya
meteorismus
(-)
panas
Hepar/Lien ttb
Sering tiba-tiba Ekstremitas:
tidur bila
AH
diajak
+ +
berbicara
+ +
Belum BAB
Edema
dari tanggal
11
Status neurologis:
Kesadaran
:
somnolen
GCS : 356
MS: 29

Tx tetap
Fleet enema

Kamis
- Kelemahan
17/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Kaki dan
tangan kiri
terasa
kemeng
- Sulit berbicara
- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
- Pasien ngorok

N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe
sentral, parese n.
XII tipe sentral
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+3
TPR +2/+3
KPR +2/+3
APR +2/+3
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/ CV/ANS: dbn
KU : baik
CVA ICH hari
Vital Sign:
ke 7
TD: 170/120mmHg
Hipertensi
Nadi :80x/m
RR:40 x/m
t:0C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
30

Tx tetap
Mannitol
3x100cc iv

- Badannya
panas
- Sering tiba-tiba
tidur bila
diajak
berbicara
- BAB lancar
- Kepala pusing
cenut-cenut
- Tidak bisa
tidur karena
pusing
- sesak

meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
somnolen
GCS : 356
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe
sentral,
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+3
TPR +2/+3
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/31


Jumat
- Kelemahan
18/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Sulit berbicara
- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
- Pasien ngorok
- Tidak panas
badan lagi
- Pasien kontak
mata bila
diajak
berbicara
- BAB lancar
- sesak
- Ada luka lecet
di bokong
sebelah kiri

CV/ANS: dbn

KU : baik
Vital Sign:
TD: 180/110mmHg
Nadi :90x/m
RR:40 x/m
t: 360C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
compos mentis
GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe sentral
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+3
TPR +2/+3
KPR +2/+2
APR +2/+2
32

CVA ICH hari

ke 8 +
hipertensi +
dekubitus gr I

Inf sanmol stop

Amoxcilin
3x500mg

Sabtu
- Kelemahan
19/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Sulit berbicara
- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
- Pasien ngorok
- Badannya
panas
- Pasien kontak
mata terus
- BAB lancar
- Kepala pusing
cenut-cenut
- Tidak bisa
tidur karena
pusing
- Sesak
berkurang
- Ada luka lecet
di bokong
sebelah kiri

R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/ CV/ANS: dbn
KU : baik
Vital Sign:
TD: 180/110mmHg
Nadi :90x/m
RR:24 x/m
t:37,80C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
compos mentis
GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe
sentral,
33

CVA ICH hari

ke 9 +
hipertensi +
dekubitus gr I

Tx tetap
Mannitol
2x100cc iv
Po : codein
3x20mg

Minggu - Kelemahan
20/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Sulit berbicara
- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
- Pasien ngorok
- Badannya
panas
- Pasien kontak
mata terus
- BAB lancar
- Kepala pusing
cenut-cenut
berkurang
- Tidur nyenyak
- Ada luka lecet
di bokong
sebelah kiri

Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : +
- Dalam :
BPR+2 /+3
TPR +2/+3
KPR +2/+3
APR +2/+3
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/+
Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/ CV/ANS: dbn
KU : baik
Vital Sign:
TD: 160/80mmHg
Nadi :86x/m
RR:20 x/m
t:370C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
34

CVA ICH hari

ke 10 +
hipertensi +
dekubitus gr I

Tx tetap
Mannitol
2x100cc iv

Senin
- Kelemahan
21/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Sulit berbicara
- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan

Status neurologis:
Kesadaran
:
compos mentis
GCS : 356
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe sentral
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+3
TPR +2/+3
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/ CV/ANS: dbn
KU : baik
Vital Sign:
TD: 150/100mmHg
Nadi :90x/m
RR:20 x/m
t:36,50C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/35

CVA ICH hari

ke 11 +
hipertensi +
dekubitus gr I

Tx tetap

- Pasien ngorok
- Badannya
panas
- Pasien kontak
mata terus
- BAB lancar
- Tidur nyenyak
- Ada luka lecet
di bokong
sebelah kiri

Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
compos mentis
GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe sentral
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/36

Selasa
- Kelemahan
22/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Sulit berbicara
- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
- Pasien ngorok
- Badannya
tidak panas
- Pasien kontak
mata terus
- BAB lancar
- Tidur nyenyak
- Ada luka lecet
di bokong
sebelah kiri

Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/ CV/ANS: dbn
KU : baik
Vital Sign:
TD: 170/110mmHg
Nadi :80x/m
RR:20 x/m
t:36,50C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
compos mentis
GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe sentral
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
37

CVA ICH hari

ke 12 +
hipertensi +
dekubitus gr I

Tx tetap
Target TD 150
mmHg

Rabu
- Kelemahan
23/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Sulit berbicara
- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
- Pasien ngorok
- Badannya
tidak panas
- Pasien kontak
mata terus
- BAB lancar
- Tidur nyenyak
- Ada luka lecet
di bokong
sebelah kiri

BPR+2 /+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/ CV/ANS: dbn
KU : baik
Vital Sign:
TD: 160/110mmHg
Nadi :95x/m
RR:28 x/m
t:360C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
compos mentis
GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
38

CVA ICH hari

ke 13 +
hipertensi +
dekubitus gr I

Tx tetap
Target TD 150
mmHg
Bladder training

Kamis
- Kelemahan
24/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Sulit berbicara
- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
- Pasien ngorok
- Badannya
tidak panas
- Pasien kontak
mata terus
- BAB lancar
- Tidur nyenyak
- Ada luka lecet
di bokong
sebelah kiri

Parese N. VII
sinistra tipe sentral
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/ CV/ANS: dbn
KU : baik
Vital Sign:
TD: 160/90mmHg
Nadi :84x/m
RR:22 x/m
t:36,50C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
39

CVA ICH hari

ke 14 +
hipertensi +
dekubitus gr I

Tx tetap
Bladder training
off
Mika/miki tiap 2
jam

Jumat
- - Kelemahan
25/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Sulit berbicara

+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
compos mentis
GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe sentral
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/ CV/ANS: dbn
KU : baik
Vital Sign:
TD: 160/90mmHg
Nadi :80x/m
RR:20 x/m
40

CVA ICH hari

ke 15 +
hipertensi +
dekubitus gr I

Tx tetap
Mannitol stop
Ondansetron
stop
Amox stop

- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
- Pasien ngorok
- Badannya
tidak panas
- Pasien kontak
mata terus
- BAB lancar
- Tidur nyenyak
- luka lecet di
bokong
sebelah kiri
berkurang

t:36,80C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
compos mentis
GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe sentral
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/41

Codein stop

Sabtu
- Kelemahan
26/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Sulit berbicara
- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
- Pasien ngorok
- Badannya
tidak panas
- Pasien kontak
mata terus
- BAB lancar
- Tidur nyenyak
- Luka lecet
dibokong
sebelah kiri
berkurang

Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel

Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/ CV/ANS: dbn
KU : baik
Vital Sign:
TD: 160/90mmHg
Nadi :80x/m
RR:20 x/m
t:36,50C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
compos mentis
GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe
sentral,
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
42

CVA ICH hari

ke 16 +
hipertensi +
dekubitus gr I

Tx tetap

Minggu - Kelemahan
27/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Sulit berbicara
- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
- Pasien ngorok
- Badannya
tidak panas
- Pasien kontak
mata terus
- BAB lancar
- Tidur nyenyak
- Luka lecet
dibokong
sebelah kiri
berkurang

sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/CV/ANS: dbn

KU : baik
Vital Sign:
TD: 160/90mmHg
Nadi :80x/m
RR:20 x/m
t:36,50C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
43

CVA ICH hari

ke 17 +
hipertensi +
dekubitus gr I

Tx tetap

Senin
- Kelemahan
28/9/2015
tangan dan
kaki sebelah
kiri
- Sulit berbicara
- Lidahnya tidak
bisa
dikeluarkan
- Pasien ngorok
- Badannya

compos mentis
GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe sentral
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/Hoffmann -/Tromner -/CV/ANS: dbn

KU : baik
Vital Sign:
TD: 160/90mmHg
Nadi :80x/m
RR:20 x/m
t:36,50C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, ,
44

CVA ICH hari

ke 18 +
hipertensi +
dekubitus gr I

KRS
Po : Piracetam
2x1
Neurodex 1x1

tidak panas
Pasien kontak
mata terus
BAB lancar
Tidur nyenyak
Luka lecet
dibokong
sebelah kiri
berkurang

rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal,

bising (-)
Abdomen:
meteorismus
(-)
Hepar/Lien ttb
Ekstremitas:
AH
+ +
+ +
Edema
Status neurologis:
Kesadaran
:
compos mentis
GCS : 456
MS: N. Cranialis
:
PBI 3mm/3mm;
R. cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese N. VII
sinistra tipe sentral
Motorik :
555 000
555 000
Tonus Sensorik:
hemihipoestesi
sinistra
R. Fisiologis:
- Superfisial : - Dalam :
BPR+2 /+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis:
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaefer -/Stranski -/Rosolimo -/Mendel
Bechterew -/45

Hoffmann -/Tromner -/CV/ANS: dbn

46