LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh :
Nama : Monica Dea Rosana
NIM : 2012730063
Pembimbing: dr. Riri Sarisanti, Sp.S, M.Kes FINS

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SYARAF

BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI SUKABUMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
ANAMNESA
ALOANAMNESA & AUTOANAMNESA
 IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. TS
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Usia : 53 Tahun
Alamat : Purwasari, Sukabumi
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Masuk RS : 21.00 WIB, Senin 24
September 2017
Tempat Rawat : Cut Mutia
 ANAMNESA
Keluhan Utama
Tangan dan kaki kiri terasa lemah, tidak bisa digerakkan sejak 3
hari SMRS

Keluhan Tambahan
Kejang
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat BLUD RS Sekarwangi dengan
keluhan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan. Hal ini
sebenarnya sudah dirasakan oleh pasien sejak 3 hari SMRS. Pada
awalnya tangan kiri pasien dirasa pegal, dan tidak lama kemudian pasien
mengalami kejang, saat itu pasien sedang ada di jalan menuju RS di
daerah Bogor karena ingin melakukan cuci darah. Saat kejang pasien
awalnya sadar kemudian tidak sadar, kejang selama 5 menit sebanyak
2x dalam sehari, kejang diawali bagian tubuh sebelah kiri saat itu pasien
masih sadar, lalu pasien menjadi tidak sadarkan diri, kemudian kejang
diikuti seluruh tubuh dalam keadaan pasien tidak sadar, namun setelah
kejang pasien langsung sadar, kemudian pasien merasakan bagian tubuh
kirinya terasa lemas dan tidak bisa digerakkan.
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya belum pernah merasakan keluhan yang seperti ini
Pasien memiliki riwayat CKD sejak 6 bulan SMRS dan masih
melakukan Hemodialisa sampai sekarang rutin 2x seminggu
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat kejang sebelumnya (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Trauma (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal yang
serupa dengan pasien. Riwayat darah tinggi (+) ibu dan adek
pasien.
DM (-) Penyakit jantung (-)

Riwayat Alergi

Tidak ada alergi debu, makanan, atau obat-

obatan.
 ANAMNESA
Riwayat Pengobatan
Pasien rutin minum obat:
amlodipine 1x10 mg
Valesco 1x80 mg
Furosemide 1x20 mg

Riwayat Psikososial
Merokok (-) 1 bungkus per hari
Kopi (-), Alkohol (-)
Sebelumnya Os aktif bekerja
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMFIS
KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis E4V5M6
Kesan sakit : Kesan sakit sedang
Tanda vital : Tekanan darah : 150/90
mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,7oC
STATUS GENERALIS
 STATUS GENERALIS
Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor
kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.
Kepala : Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL
+/+, RCTL +/+, pupil isokor 3mm/3mm
Hidung: Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-),
deviasi septum (-), sekret (-/-)
Telinga: Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-
), sekret (-/-)
Mulut : Sudur bibir kanan turun, kering (-), sianosis (-),
lidah sedikit mencong ke kanan
Tenggorokan: Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis
(-); uvula di tengah

 Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak
terdapat deviasi trakea
Pemeriksaan Thorax
Jantung
Inspeksi : Tampak iktus kordis 2cm di bawah papilla mamae sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba kuat 2cm di bawah papilla mamae
sinistra
Perkusi :

Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup

Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup

Batas bawah kiri : ICS V 1cm medial garis midklavikula sinistra dengan
bunyi redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi redup

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

 Paru
Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis,
retraksi otot-otot pernapasan (-)
Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)
Akral hangat (+/+), edem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
dextra
STATUS NEUROLOGIS
 Rangsangan Meningeal

Kanan Kiri
Kaku kuduk -
Brudzinski I - -
Lasegue >70 >70
Kernig >135 >135
Brudzinski II - -
Brudzinski III - -
Brudzinski IV - -
 Pemeriksaan Nervus Cranial

NERVUS OLFAKTORIUS (N-I)

Kanan Kiri

Daya pembau Normosmia Normosmia

NERVUS OPTIKUS (N-II)

Kanan Kiri
Visus Normal Normal
Lapang Normal normal
Pandang
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
 NERVUS OKULOMOTORIUS (N-III)

Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata
Baik Baik
Medial
Baik Baik
Atas
Baik Baik
Bawah

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor 3 mm

Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya Tidak
+ +
Langsung
Strabismus - -

Diplopia - -
 Nervus Trokhlearis (N-IV)
Kanan Kiri
Gerakan Mata Medial Bawah Baik Baik

Nervus Trigeminus (N-V)

Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus (N-V1) + +
Maksilaris (N-V2) + +
Mandibularis (N-V3) + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Normal
 Nervus Abdusen (N-VI)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral + +

Nervus Fasialis (N-VII)

Kanan Kiri

Kerutan Kulit Dahi Normal Normal

Mengangkat alis & Menutup Normal Normal
Mata
Mencucu Normal Normal
Menyeringai baik lemah minimal
Meniup Normal Normal
Daya kecap lidah 2/3 Normal Normal
depan
 Nervus Vestibulokoklearis (N-VIII)
Kanan Kiri
Tes Bisik
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber
Tes Schwabach
Nistagmus Tidak ditemukan
Tes Romberg Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus Glosofaringeus (N-IX) dan Nervus Vagus (N-X)

Refleks menelan : +
Refleks batuk : +
Perasat lidah (1/3 anterior) : Normal
Refleks muntah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )
Posisi arkus faring : Simetris
 Nervus Assesorius (N-XI)
Kanan Kiri

Memalingkan + +
kepala
Mengangkat bahu + -

Nervus Hipoglossus (N-XII)

Sikap lidah Deviasi ke kanan

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

 Pemeriksaan Motorik
ANGGOTA GERAK ATAS
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 0 0 0

ANGGOTA GERAK BAWAH

Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 1 2 1
 Pemeriksaan Sensorik

Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
 Pemeriksaan Refleks

Reflek Fisiologis Refleks Patologis

Reflek Bisep Babinski : -/-

: +/+ Chaddock : -/-
Reflek Trisep
Oppenheim : -/-
: +/+
Gordon : -/-
Reflek Patella
: +/+ Hoffman : -/-
Reflek Achilles : +/+ Tromner :-/-
Rencana Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin

CT Scan
 RESUME
Laki-laki 53 tahun datang ke IGD BLUD RS Sekarwangi keluhan
hemiparesis sinistra sejak 3 hari SMRS. Pada awalnya pasien
kejang, saat kejang pasien adar kemudian tidak sadarkan diri.
Kejang diawali bagian tubuh sebelah kiri, pasien masih sadar, lalu
pasien menjadi tidak sadar, kemudian kejang diikuti seluruh tubuh
dalam keadaan pasien tidak sadar. Kejang selama 5 menit
sebanyak 2x sehari. Setelah pasien langsung sadar kemudian
badan sebelah kiri lemas tidak bisa digerakan. GCS 15 (E4 M6 V5).
pemeriksaan status neurologis ditemukan adanya parese N.VII
dan N.XII UMN ke arah sinistra.
 DIAGNOSA
Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra, Parese N.VII & N.XII
UMN kearah sinistra, kejang parsial simpleks menjadi kejang parsial
komplek menjadi kejang general tonik klonik
Diagnosis Topik : Suspek lesi pada hemisferium cerebri
dextra
Diagnosis Etiologi : Cerebral Vaskular Disease (CVD)
Diagnosis Patologi : Stroke Non Hemoragik (SNH)

Diagnosis Banding Stroke Hemoragik

 PENATALAKSANAAN
Non - Medikamentosa
Tirah baring
Diet rendah garam
Melakukan aktifitas ringan untuk melatih ektremitas yang mengalami
paresis
Edukasi keluarga pasien untuk membantu pasien memiringkan badan kanan
dan kiri
Edukasi keluarga untuk menjaga kebersihan tubuh pasien
Melakukan Rehabilitasi Medik
Bertujuan untuk mencegah komplikasi sekunder, melindungi fungsi yang
tersisa, mencapai kemandirian fungsonal dalam mobilisasi dan aktifitas
kegiatan sehari-hari. Program rehabilitasi medic berupa:
Fisioterapi
Okupasi terapi
Terapi Bicara
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj. Citicholin 2x500mg
Inj. Mecobalamin 3x1
Phenitoin 3x100 mg
Amlodipin 1x10 mg
 PROGNOSIS
Dead : dubia ad bonam
Disease : dubia ad bonam
Disability : dubia ad malam
Discomfort : dubia ad malam
Dissatisfaction : dubia ad malam
Destituation : dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Stroke
Gejala klinis yang terjadi mendadak dan cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal atau global dengan
kelaian yang menetap 24 jam atau lebih atau
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab yang
jelas selain vaskuler. (WHO)
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya
mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologis
fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan
semata-mata disebabkan gangguan peredaran darah
otak non traumatik (Mansjoer, 2000).
Epidemiologi
Stroke penyebab utama kecacatan
Kelompok usia > 45 tahun
Insiden stroke pria : wanita = 1,25 : 1
Angka kematian pada pria kulit hitam adalah
50,9/100.000 populasi dan 39,2/100.000 wanita
kulit hitam.
Angka kematian pada pria kulit putih adalah
26,3/100.000 dan 22,9/100.000 pada wanita
kulit putih.
Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah

Umur : tua > muda.

Gender : laki-laki > wanita.
Ras : hitam > asia.
Geografi : Asia > eropa/ Amerika Utara
Riwayat : Stroke/ peny. Jantung < 60
tahun.
Faktor risiko yang dapat dirubah
Hipertensi
DM tipe I atau II
Hiperkolesterolemia
Hiperhomosisteinemia
Merokok, alkohol, obat-obatan
Kontrasepsi oral, kehamilan
Migrain
Lain-lain : obesitas, kurang olahraga
Klasifikasi
Berdasarkan Patologi Anatomi:
Stroke Iskemik: TIA, Trombosis serebri, emboli serebri
Stroke Hemoragik: Perdarahan intraserebral, perdarahan
subarakhnoid
Berdasarkan stadium/waktu:
TIA (transient ischemic attack)

Reversibel Ischemic Neurology Deficit (RIND)

Stroke in evolution / stroke progresif

Completed stroke / permanent stroke

 Gangguan akut fungsi fokal serebral dengan
Transient Ischemic
gejala kurang dari 24 jam dan disebabkan
Attack (TIA) trombus atau emboli.

Reversible Ischemic Gejala berlangsung > 24 jam, membaik dalam

Neurogical Deficit 24-48 jam
(RIND) PRIND membaik dalam beberapa hari (3-4 hari)

Stroke in Evolusion Gejala/tanda neurologis fokal terus memburuk

setelah 48 jam.
(Progressing Stroke) Berlangsung bertahap dari ringan sampai berat

Complete Stroke Kelainan neurologis yang bersifat menetap, tidak

Non Haemmorhagic berkembang lagi.
Patofisiologi
Pembuluh darah

Trombus/embolus karena plak ateromatosa, fragmen, lemak, udara,

bekuan darah

Oklusi

Perfusi jaringan cerebral

Iskemia

Hipoksia

Metabolisme anaerob Aktivitas elektrolit terganggu Nekrotik jaringan otak

Asam laktat Na & K pump gagal Infark

Na & K influk

Retensi cairan

Oedem serebral

Gg.kesadaran, kejang fokal, hemiplegia, defek medan

penglihatan, afasia
 Patofisiologi

Sumbatan pengurangan aliran iskemia infark.

Oleh karena adanya kolateral, mekanisme kompensasi
fokal maka dpt terjadi :
Sumbatan kecil iskemia singkat kompensasi
transient ischemic attack (TIA) hemiparesis/amnesia
umum sepintas, < 24 jam/
Sumbatan agak besar iskemia lebih luas
kompensasi dalalm beberapa hari-minggu reversible
ischemic neurologis defisit (RIND)
Sumbatan cukup besar iskemia luas tdk bisa
kompensasi defisit neurologis berlanjut.
Etiologi Stroke Iskemik
Vaskuler
Aterosklerosis, trombosis sinus/ vena

Kelainan jantung
Trombus mural, aritmia jantung, fibrilasi atrium

Kelainan darah
Trombositosis, polisitemia, hiperkoagulasi
Manifestasi Klinis
Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau anggota badan
yang timbul mendadak
Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi,
stupor atau koma)
Afasia
Disartria
Gangguan penglihatan (hemianopia atau monookuler) atau
diplopia
Ataksia (trunkal atau anggota badan
Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.
 Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan
neurologis
Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
1. Algoritma stroke Gajah Mada Penurunan
kesadaran (-), nyeri kepala hebat (-), babinski (-)
2. Skor stroke Sirriraj
CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark
dengan perdarahan.
MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi dini dan
infark batang otak.
Skor stroke Sirriraj

(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x diastole) (3 x ateroma) 12

Pada pasien didapatkan : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12 = -3

Hasil mendukung infark serebri

Dimana :
Derajat kesadaran 0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 = sopor.
Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada.
Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada.
Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu/ lebih (DM, angina,
penyakit pembuluh darah).
Hasil : Skor > 1 : perdarahan intraserebri
Skor < 1 : infark serebri
Skor Gajah
Mada
 SH SNH

Gejala prodromal /TIA - +

Aktivitas pada onset Aktif Istirahat
Penurunan kesadaran Sering Jarang
Tanda Retardasi Mental + -
Tanda kenaikan TIK Sangat sering Jarang
CT- scan Masa hiperdensitas Daerah hipodensitas
 Gejala klinis PIS Infark

Defisit fokal Berat Berat ringan

Onset Menit/jam Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala Hebat Ringan

Muntah pada awalnya Sering Tidak

Hipertensi Hampir selalu Sering kali

Penurunan kesadaran Ada Tidak ada

Kaku kuduk Jarang Tidak ada

Hemiparesis Sering dari awal Sering dari awal

Gangguan bicara Bisa ada Sering

Likuor Berdarah Jernih

 Gejala Klinis Perdarahan Perdarahan Stroke Non Hemoragik
Intraserebral (PIS) Subarachnoid (PSA)

Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/ringan

TIA sebelumnya - - +
Onset Menit-jam 1-2 menit Pelan (jam-hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada kecuali lesi di
batang otak

Muntah pd awalnya Sering Sering -

Hipertensi +++ - ++
Penurunan Kesadaran ++ + +/-

Kaku kuduk +/- + -

Hemiparesis Sering sejak awal Permulaan tidak ada Seing sejak awal

Deviasi mata ++ + +/-

Gangguan bicara ++ +++ ++
Perdarahan subhialoid ++ + -

Paresis/ gangguan N.III - + -

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
Status generalis
Status neurologis
Kesadaran GCS
Pemeriksaan saraf-saraf otak

Pemeriksaan motorik dan sensorik

Refleks fisiologis dan patologis

 Refleks Fisiologis Extremitas Atas

Bisep Trisep

Refleks Fisiologis Extremitas Bawah

Patella Achilles
Refleks Patologis Extremitas Atas

Tromner Hoffman
Refleks Patologis Extremitas Bawah
Oppenheim Chaddock

Gordon Gonda Schaeffer

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kimia darah lengkap
Gula darah sewaktu
Lipid darah (kolesterol, trigliserida), ureum, kreatinin, asam urat, fungsi
hati, SGOT/SGPT
Pemeriksaan hemostasis
Waktu protrombin, APTT, Kadar fibrinogen, D-dimer, INR
Viskositas plasma

Pemeriksaan neurokardiologi
EKG
Pemeriksaan radiologi
Foto toraks
CT-Scan
1. CT Scan
Gold Standar untuk membedakan stroke infark
dengan stroke perdarahan.
Infark gambaran hipodense
Stroke perdarahan gambaran hiperdens

2. MRI
Pemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan
adanya lesi di batang otak (sangat sensitif)
Tatalaksana Stroke Akut
Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC
Posisi kepala dan badan atas 20-30o, infus terpasang,
boleh dimulai bertahap bila hemodinamik stabil
Bebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3
L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah
Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya
dengan kateterisasi intermiten
Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus
Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera dikoreksi
Suhu tubuh harus dipertahankan normal
Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan
 PENATALAKSANAAN

Fase Akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)

PASTIKAN perfusi darah ke otak tetap cukup.

FUNGSI respirasi, jantung, tekanan darah darah

dipertahankan pada tingkat optimal, kontrol kadar gula
darah (kadar gula darah yang tinggi tidak diturunkan
dengan derastis), bila gawat balans cairan, elektrolit, dan
asam basa harus terus dipantau.
Medikamentosa
Mengembalikan reperfusi otak
Terapi Trombolitik (rt-PA)

Antikoagulan

Antiplatelet (Antiaggregasi Trombosit)

Aspirin

Tiklopidin (ticlopidine) dan klopidogrel (clopidogrel)

Anti-oedema otak
Gliserol 10% per infuse 1gr/kgBB/hari selama 6 jam atau dapat
diganti dengan manitol 10%.
Neuroprotektif
Citikolin
 PENATALAKSANAAN

Fase Pasca Akut

Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik
beratkan tindakan rehabilitasi penderita, dan
pencegahan terulangnya stroke.
 Tatalaksana
Terapi Khusus
- Stroke Non Hemoragik
Memperbaiki perfusi jaringan : Pentoxyfilin : Reotal

Sebagai anti koagulansia : Heparin, Warfarin

Melindungi jaringan otak iskemik : Nimodipin

Anti udema otak : Deksametason, Manitol

Anti agregasi platelet : golongan asam asetil salisilat

(aspirin).
 Tatalaksana
Rehabilitasi
Rehabilitasi pasca-stroke adalah suatu upaya
rehabilitasi stroke terpadu yang melibatkan berbagai
disiplin ilmu kedokteran dan merupakan kumpulan
program, termasuk pelatihan, penggunaan modalitas
alat, dan obat-obatan.
Pencegahan
Mengatur pola makan yang sehat
Melakukan olah raga yang teratur
Menghentikan rokok
Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan
obat
Memelihara berat badan
Pemakaian kontrasepsi oral
Penanganan stres dan istirahat yang cukup
Pemeriksaah kesehatan teratur
PROGNOSIS
dipengaruhi oleh beberapa faktor :
Tingkat kesadaran

Usia

Jenis kelamin

Tekanan darah tinggi

Penyakit lain
TERIMA KASIH