DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN ANTENATAL PADA

INFEKSI SITOMEGALOVIRUS KONGENITAL

Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Brenna L. Hughes, MD, MSc;

Cynthia Gyam-Bannerman, MD, MSc

Infeksi sitomegalovirus kongenital (CMV) merupakan infeksi viral terbanyak pada anak,
dengan angka kejadian hingga 40.000 anak per tahun di Amerika Serikat. Dari pasien wanita
seronegatif, 1-4% akan mengalami infeksi primer pada masa kehamilan dan sebagian besar dari
wanita-wanita ini akan asimptomatik. Pajanan maternal CMV sebelumnya tidak mencakup
infeksi neonatal. Artikel ini bertujuan untuk meninjau diagnosis infeksi CMV maternal, infeksi
CMV fetal dan kebutuhan terapi antenatal. Rekomendasi kami adalah sebagai berikut : (1)
wanita dengan diagnosis infeksi CMV primer pada kehamilan perlu diedukasi bahwa mereka
memiliki risiko infeksi kongenital sebesar 30-50% dan derajat keberatan infeksi bervariasi (best
practice), (2) wanita yang diduga memiliki infeksi CMV pada kehamilan direkomendasikan
untuk menjalani pemeriksaan diagnostik berupa serokonversi IgG atau IgM CMV, IgG dan
aviditas IgG yang rendah (grade 1b), (3) amniosentesis merupakan pilihan alat diagnostik utama
untuk deteksi infeksi CMV kongenital dan dapat dilakukan pada usia gestasi > 21 minggu dan >
6 minggu setelah infeksi maternal (grade 1c), (4) kami tidak merekomendasikan skrining rutin
infeksi CMV primer pada seluruh wanita hamil (grade 1b), (5) kami tidak merekomendasikan
terapi antenatal dengan gansiklovir ataupun valasiklovir, dan segala bentuk terapi antenatal baik
dengan anitviral ataupun globulin hiperimun CMV haruslah dalam bentuk protokol terapi
penelitian (best practice).

Kata kunci : amniosentesis, agen antiviral, sitomegalovirus, globulin hiperimun

sitomegalovirus, IgM sitomegalovirus, sitomegalovorus kongenital, infeksi fetal, infeksi
sitomegalovirus maternal primer, skrining rutin, serokonversi.

PENGANTAR Infeksi sitomegalovirus merupakan

penyebab infeksi viral terbanyak padaH anak
yang dapat menyebabkan sekuele neonatal kematian. Prevalensi pada saat kelahiran
dan anak. Diagnosis dari infeksi CMV mencerminkan seluruh infeksi yang
maternal primer terbaru sering terdeteksi saat kelahiran baik oleh infeksi
menggunakan pemeriksaan aviditas IgG primer maupun rekuren. Prevalensi
yang merupakan marker sensitif infeksi kelahiran bervariasi bergantung pada daerah
CMV dalam kurun waktu 4 bulan terakhir. gerografisnya, dan esitimasi angka ini
mencapai 0,48-1,3% di Amerika Serikat,
Sebuah penelitian di Eropa baru-baru ini
0,54% di Belanda dan 1,08% di Brazil.
yang melakukan penilaian penggunaan
globulin hiperimun CMV (HIG) dalam Prevalensi dari infeksi atau pajanan
pencegahan infeksi neonatal menemukan sebelumnya pada wanita usia reproduktif
bahwa tidak ada perbedaan antar terapi dan bervariasi bergantung pada daerah dan
banyaknya efek samping pada subjek yang status ekonomi, dan berkisar antara 40-
menerima CMV HIG. Artikel ini bertujuan 83%. Dari seluruh wanita seronegatif, 1-4%
untuk meninjau diagnosis infeksi CMV mengalami infeksi primer selama
maternal, infeksi CMV fetal dan kebutuhan kehamilan dan sebagian besar akan bersifat
terapi antenatal. asimptomatik. Temuan serokonversi juga
bervariasi sesuai status sosioekonomi,
Bagaimana epidemiologi CMV?
dengan 1,6% wanita kelompok pendapata
CMV kongential merupakan suatu menengah dan tinggi serta 3,7% wanita
herpesvirus dan penyebab infeksi viral kelompok pendapatan rendah ditemukan
tersering pada janin, dan merupakan mengalami serokonversi. Wanita dengan
penyebab tuli kongenital nongenetik riwayat infeksi CMV dapat mengalami
terbanyak. Angka kejadian infeksi CMV reinfeksi atau infeksi ulang oleh strain lain
mencapai 40.000 anak per tahun di Amerika atau infeksi rekuren walaupun hal ini jarang
Serikat. Infeksi janin dapat menyebabkan terjadi.
berbagai keadaan pada anak, baik dari yang
asimptomatik hingga disabilitas berat dan

H
 Risiko infeksi CMV maternal dan janin

Infeksi CMV pirmer Infeksi CMV rekuren

30-50% wanita usia reproduktif 50-70% wanita usia reproduktif

rentan infeksi CMV rentan infeksi CMV

1-4% akan mengalami infeksi primer

selama kehamilan

40% janin terinfeksi Dari yang pernah terinfeksi, 0,5-2% akan

mengalami infeksi janin

10-15% janin simptomatik <1% simptomatik pada kelahiran

25% mengalami sekuele pada usia 2 8% mengalami sekuele pada usia 2

tahun tahun

Apa risiko janin dari infeksi CMV kongenital pada usia kehamilan dengan
maternal primer pada kehamilan? angka kejadian sekitar 30% pada trimester
pertama dan 40-70% pada trimester ketiga.
Infeksi CMV primer merupakan pajanan
Seluruh anak yang terinfeksi pada trimester
pertama terhadap virus dan akan sangat
ketiga tidak memiliki gejala. Infeksi dini
berbahaya bila terjadi pada saat kehamilan.
diduga akan menyebabkan gejala yang
Kemungkinan terjadinya infeksi kongenital
lebih berat. Transmisi CMV setelah infeksi
paling tinggi pada infeksi maternal primer
primer prekonsepsi juga beberapa kali
dan kisaran angka kejadiannya adalah 30-
pernah dilaporkan terjadi. Salah satu
50% walaupun beberapa penelitian
penelitian menemukan angka transmisi
menemukan 70% pada pajanan trimester
sebesar 8,3% pada infeksi CMV primer
ketiga. wanita dengan diagnosis infeksi
yang terjadi 2-18 minggu sebelum masa
CMV primer pada kehamilan perlu
menstruasi terakhir. Penelitian lainnya
diedukasi bahwa mereka memiliki risiko
menemukan angka transmisi sebesar 8,8%
infeksi kongenital sebesar 30-50% dan
dan seluruh anak bersifat asimptomatik.
derajat keberatan infeksi bervariasi (best
Risiko infeksi maternal ditemukan tidak
practice). Penelitian-penelitian terbaru pada
bergantung pada musim.
kehamilan dengan infeksi primer
menunjukkan peningkatan frekuensi infeksi
H
Dari wanita-wanita dengan infeksi primer, usia 5 tahun. Pada salah satu penelitian,
18% akan menunjukkan gejala pada saat tidak ada anak dari wanita-wanita dengan
kelahiran. Gejala-gejala ini mencakup infeksi rekuren yang meninggal pada
jaundice, petechiae, hepatosplenomegali periode follow-up.
dan kematian. Sebuah penelitian melakukan
Bagaimana infeksi CMV maternal
follow-up pada bayi-bayi untuk menentukan
didiagnosis?
gejala sekuele jangka panjang. Sekitar 25%
dari bayi-bayi yang tidak memiliki gejala Pemeriksaan infeksi CMV maternal
pada saat kelahiran akan mengalami gejala biasanya dilakukan setelah ada hasil
sekuele pada 2 tahun pertama kehidupan. pemeriksaan USG yang mencurigakan.
Gejala-gejala sekuele ini mencakup tuli Temuan USG yang paling menunjukkan
sensorineural, defisit kognitif dengan nilai perlunya pemeriksaan infeksi CMV adalah
IQ < 70, korioretinitis, kejang dan usus fetal yang echogenik, ventrikulomegali
kematian. Dari follow-up hingga usia 5 dan kalsifikasi serebral serta resitriksi
tahun menunjukkan bahwa perkembangan pertumbuhan janin. Kalsifikasi hepar,
sekuele paling lambat terjadi pada usia 72 mikrosefali dan kista subependimal juga
bulan. Penyakit berat akan lebih sering terkadang ditemukan. Salah satu metode
terjadi pada ibu yang mengalami infeksi diagnosis infeksi CMV primer adalah
primer pada pertengahan pertaman serokonversi namun metode ini
kehamilan. memerlukan pemeriksaan serologi serial,
dan hal ini sangat sulit dilakukan di
Apa risiko janin dari infeksi CMV
Amerika Serikat. Ilmu konvensional
maternal rekuren?
menunjukkan bahwa antibodi IgM
Infeksi CMV rekuren dapat terjadi setelah menandakan suatu proses infeksi akut.
pajanan CMV maternal dan tidak mencakup Namun pada serologi CMV dalam
infeksi neonatal. Sebagian besar literatur kehamilan, <10% wanita positif-IgM
mengenai infeksi CMV rekuren menginfeksi anak mereka secara
menunjukkan neonatus simptomatik. kongenital, sementara pada subjek
Sekitar < 1 % dari anak wanita infeksi serokonversi proses ini terjadi pada 30-50%
CMV rekuren bersifat simptomatik pada subjek. Hal ini berhubungan tingginya
saat kelahiran. Sekitar 8% dari anak-anak angka false-positive (hingga 90%) dari
ini akan mengalami sekuele seperti pemeriksaan CMV-IgM, terutama bila
penurunan pendengaran/tuli, korioretinitis pemeriksaan dilakukan pada laboratorium
atau sekuele neurologis ringan seperti komersil dan bukan pusat rujukan. IgM
mikrosefali pada usia 2 tahun dan 14% pada dapat diproduksi pada infeksi non-primer,
H
dan keadaan ini berhubungan dengan risiko dan angka ini mendekati angka pada pasien
infeksi kongenital yang lebih rendah dan serokonversi (30%).
juga dengan respons terhadap infeksi virus
Walaupun pemeriksaan aviditas untuk
lainnya seperti virus Epstein-Barr. IgM
infeksi CMV primer dapat dilakukan dan
dapat tetap positif setelah beberapa bulan
tersedia di banyak tempat, namun diagnosis
pasca infeksi primer. Maka dari itu,
tetap menjadi kurang jelas karena
kehadiran IgM saja tidak dapat dijadikan
kemaknaan atau signifikansi dari aviditas
dasar penegakan diagnosis.
serta nilai cut-off aviditas rendah dan
Pemeriksaan aviditas IgG merupakan menengah masih belum ditetapkan. Metode
pemeriksaan deteksi infeksi primer yang diagnosis lainnya yang tersedia
lebih akurat dibandingkan pemeriksaan memerlukan pemeriksaan virologi serum
kadar IgM saja. Antibodi yang diproduksi maternal atau urin namun biasanya hasil
pada saat infeksi primer akan memiliki temuannya tidak berhubungan dengan
aviditas antigen yang lebih rendah bila waktu onset infeksi atau hasil akhir pada
dibandingkan dengan antibodi respons non- neonatus. Metodologi terbaru dapat
primer atau pada fase lanjut respons primer. menggunakan pemeriksaan pelepasan
Seiring dengan waktu, pematangan respons interferon gamma ataupun staining sitokin
antibodi akan meningkatkan aviditasnya. intraselular, namun pemeriksaan-
Aviditas antibodi rendah hingga sedang pemeriksaan ini biasanya lebih sering
biasanya ditemukan pada 16-18 minggu digunakan untuk diagnosis pasien
setelah infeksi primer. Temuan aviditas IgG immunocompromised. Wanita yang diduga
yang rendah dengan adanya antibodi IgM memiliki infeksi CMV pada kehamilan
menggambarkan adanya infeksi dalam 3 direkomendasikan untuk menjalani
bulan terakhir, sehingga penegakan pemeriksaan diagnostik berupa
diagnosis infeksi CMV primer lebih mudah serokonversi IgG atau IgM CMV, IgG dan
dan akurat untuk dilakukan. Lazzarotto et al aviditas IgG yang rendah (grade 1b).
mempublikasikan hasil penelitian kohort
Bagaimana diagnosis infeksi CMV janin
pada 2477 wanita yang dirujuk dengan
ditegakkan?
keadaan positif-IgM. Pemeriksaan
immunoblot dilakukan untuk pemastian, Pada penelitian mengenai infeksi primer
dan 55% ditemukan tidak memiliki IgM maternal tanpa infeksi janin, terdapat risiko
dan adanya aviditas IgG yang tinggi. Dari 3% terjadinya sekuele dan 8% terjadinya
514 wanita yang dikonfirmasi adanya IgM efek samping lainnya. Berdasarkan
dan aviditas rendah-sedang, sekitar 25% pemeriksaan serologi, > 90% kemungkinan
melahirkan anak dengan infeksi kongenital bebas sekuele. Sensitifitas dari pemeriksaan
H
diagnostik prenatal sangat bergantung pada keberatan infeksi. CMV-DNA pada darah
populasi, usia kehamilan pada saat janin dapat dinilai via PCR melalui
pemeriksaan dilakukan dan usia kehamilan kordosentesis. Sensitifitas dari pemeriksaan
pada saat terjadinya infeksi. Pemeriksaan ini serupa dengan hasil pemeriksaan cairan
yang paling sering dilakukan adalah amnion namun memiliki risiko komplikasi
amniosentesis. Pilihan pemeriksaan lainnya, yang lebih tinggi. Wanita yang menjalani
kordosentesis, memiliki sensitivitas dan pemeriksaan amnion harus diberitahu
spesifisitas yang serupa dengan bahwa pemeriksaan ini tidak dapat menilai
pemeriksaan CMV amnion namun risiko derajat keberatan infeksi.
komplikasinya lebih besar.
Temuan USG Frekuensi, %
Amniosentesis merupakan pilihan alat Kalsifikasi serebral 0,6-17,4
Mikrosefali 14,5
diagnostik utama untuk deteksi infeksi Usus echogenik 4,5-13
CMV kongenital dan dapat dilakukan pada Restriksi pertumbuhan 1,9-13
janin
usia gestasi > 21 minggu dan > 6 minggu Kista subependimal 11,6
setelah infeksi maternal (grade Ventrikulomegali 4,5-11,6
serebral
1c).Modalitas ini memiliki kemampuan Ascites 8,7
untuk deteksi CMV-DNA melalui PCR Efusi perikardial 7,2
Ginjal hiperechogenik 4,3
sehingga dapat digunakan secara eksklusif
Hepatomegali 4,3
untuk diagnosis antenatal janin. PCR Plasentomegali atau 4,3
kalsifikasi plasenta
negatif dari CMV pada amniosentesis bila
Kalsifikasi hepatik 1,4
ditemukan pada usia kehamilan > 21 Hidrops 0,6
minggu atau > 6-7 minggu setelah infeksi
primer memiliki spesifisitas sebesar 97- Apa peran pemeriksaan
100%. Perlu diperhatikan bahwa terdapat radiologi/imaging untuk penilaian infeksi
kemungkinan terjadinya false-negative bila janin?
amniosentesis dilakukan pada 6 minggu
setelah pajanan maternal dan < 21 minggu Pemeriksaan USG tidak dapat

usia kehamilan, sehingga amniosentesis mendiagnosis infeksi janin. USG

direkomendasikan untuk dilakukan pada memberikan hasil kemungkinan infeksi

usia kehamilan > 21 minggu. Walaupun pada <50% janin terinfeksi, sehingga

nilai sensitivitasnya bervariasi dari 45-80%, pemeriksaan ini tidak dapat digunakan

namun nilai positive predictive value (PPV) secara sendiri untuk menegakkan diagnosis

mencapai 100%. Data ini bervariasi dan infeksi CMV kongenital. Penelitian kohort

diduga karena viral load yang dapat pada 600 wanita dengan infeksi CMV

terdeteksi berhubungan dengan derajat primer menemukan bahwa 8,5% janin

H
memiliki abnormalitas USG. Angka ini
meningkat menjadi 14,9% setelah
pemeriksaan USG disesuaikan dengan hasil
skrining urin atau serum. Nilai PPV dari
infeksi janin atau neonatal mencapai 35%.
Temuan USG yang paling sering pada janin
dengan infeksi kongenital adalah kalsifikasi
serebral, mikrosefali dan usus echogenik.
Pemeriksaan MRI dapat digunakan untuk
memeriksa janin yang diduga terinfeksi
namun hal ini masih kontroversial. Hasil
pencitraan otak yang normal tidak dapat
digunakan untuk mempredikasi hasil
neurologis yang normal, karena proses
kehilangan pendengaran pada CMV
kongenital bersifat progresif. Untuk saat ini,
pemeriksaan MRI sebagai tambahan
pemeriksaan USG belum dapat
direkomendasikan untuk evaluasi infeksi
CMV kongenital.
Apakah skrining universal dari infeksi
CMV kongenital direkomendasikan?
Skrining rutin infeksi CMV selama
kehamilan baik yang bersifat universal
maupun tertarget tidak direkomendasikan.
Kami tidak merekomendasikan skrining
rutin infeksi CMV primer pada seluruh
wanita hamil (grade 1b). Skrining yang
efektif memerlukan proses penyakit dan
prevalensi yang jelas dan intervensi dini
untuk memperlambat perjalanan penyakit.
Skrining rutin CMV ditemukan tidak
efektif, sehingga tidak direkomendasikan
untuk dilakukan di luar penelitian. Hingga
saat ini, intervensi yang ada ditemukan
tidak lebih bermanfaat dibandingkan
plasebo. Skrining rutin juga berpotensi
menyebabkan intervensi yang berlebihan
sehingga lebih banyak menyebabkan efek
negatif dibandingkan efek positif.
Apa terapi yang direkomendasikan
untuk infeksi CMV?
Pada saat ini belum ada terapi yang terbukti
efektif untuk infeksi CMV kongenital.
Penggunaan CMV HIG baik untuk terapi
maupun preventif telah dipelajari dalam
berbagai penelitian observasional. Nigro
dkk pada tahun 2005 melakukan observasi
efek CMV HIG pada wanita dengan infeksi
primer di mana sebagian dari wanita-wanita
ini kemudian menjalani pemeriksaan
amniosentesis. Sebanyak 102 wanita
menolak menjalani amniosentesis, di mana
dari wanita-wanita ini sebanyak 37
menerima HIG, dan 65 tidak, dan 18
menjalani terminasi kehamilan. Regimen
HIG yang diberikan adalah 100 U/kg per
bulan hingga akhir kehamilan. Infeksi
kongenital ditemukan pada 16% wanita
yang menerima HIG, dan 40% dari wanita
yang tidak menerima HIG (p = 0.02). Usia
kehamilan rerata pada saat infeksi maternal
secara signifikan lebih tinggi pada wanita
yang tidak menerima HIG ( 20 vs 14
minggu usia kehamilan , p < 0,01 ). Usia
kehamilan yang lebih tinggi pada saat
infeksi berhubungan dengan risiko
transmisi atau penularan yang lebih tinggi.
H
Namun karena penelitian ini
merupakan penelitian acak, maka efek pasti
dari HIG terhadap transmisi tidak dapat
dipastikan. Penelitian lainnya menemukan
regresi temuan buruk dari USG abdomen
dan kranial pada pasien yang diberikan
HIG.
Penelitian acak pertama mengenai CMV
HIG (penelitian CHIP) telah dilakukan di
Itali dan menemukan tidak
penurunan infeksi kongenital. Penelitian ini
mencakup 124 wanita dengan infeksi CMV
primer dan secara acak diberikan CMV
HIG ataupun plasebo; kemudian ditemukan
risiko infeksi sebesar 30% pada subjek
yang menerima HIG dan 44% pada yang
tidak menerima plasebo (p = 0.13). Tidak
ada perbedaan karakterikstik viral dari
neonatus atau janin terinfeksi antar kedua
kelompok ini. Viral load serupa antara
kelompok HIG dan plasebo. Penelitian ini
juga menemukan beberapa efek samping
HIG. Risiko efek samping pada pemberian
HIG ditemukan sebesar 13%, dibandingkan
dengan angka 2% pada plasebo namun
temuan ini tidak bermakna secara statistik
(p=0.06). Efek samping yang dimaksud
antara lain adalah kelahiran
preeklampsia dan restriksi pertumbuhan
janin. Karena belum ada bukti yang jelas,
maka terapi HIG disarankan
dilakukan pada penelitian-penelitian.
Terapi antiviral pada janin terinfeksi telah
diteliti dalam beberapa penelitian dan
bukan laporan kasus skala kecil. Penelitian pada
neonatus menunjukkan kemungkinan efek
positif dari terapi gansiklovir pada bayi
simptomatik untuk pencegahan penurunan
pendengaran. Penelitian ini secara acak
memberikan gansiklovir pada neonatus
infeksi CMV simptomatik selama 6 minggu
vs tanpa terapi. Ketika neonatus diterapi
selama 6 bulan dibandingkan dengan 6
minggu, pendengaran tidak mengalami
adanya
perbaikan yang lebih dalam jangka pendek
namun secara jangka panjang terjadi
perbaikan seiring hasil perkembangan
lainnya dalam 12-24 minggu. Teori bahwa
terapi dini dapat lebih efektif untuk infeksi
janin memicu para ahli klinis untuk
mencoba terapi in utero. Sebuah penelitian
observasional kecil di Prancis menemukan
bahwa pemberian valasiklovir maternal
pada wanita dengan infeksi CMV janin
akan menurunkan viral load CMV janin
dan akan memberikan konsentrasi
terapeutik pada kompartemen maternal dan
janin. Pada penelitian observasional ini
sekitar 50% janin yang menerima terapi
mengalami perkembangan normal pada usia
1-5 tahun. Data laporan kasus menunjukkan
hilangnya virus dari cairan amnion pada
preterm,
pasien wanita yang menerima gansiklovir
oral. Saat ini , terapi antenatal dengan
gansiklovir dan valasiklovir tidak
hanya
direkomendasikan karena tidak efektif.
Berdasarkan literatur-literatur, terapi
antenatal apapun baik antiviral maupun
CMV HIG sebaiknya hanya dilakukan
H
dalam penelitian. Kami tidak hiperimun CMV haruslah
dalam bentuk protokol
merekomendasikan terapi antenatal dengan
terapi penelitian
gansiklovir ataupun valasiklovir, dan segala
bentuk terapi antenatal baik dengan
Apakah infeksi maternal CMV dapat
anitviral ataupun globulin hiperimun CMV
dicegah?
haruslah dalam bentuk protokol terapi
penelitian (best practice). Edukasi mengenai kebersihan personal
ditemukan dapat menurunkan angka
RANGKUMAN REKOMENDASI
serokonversi pada wanita seronegatif hamil.
Rekomendasi Tingkat/grade Hal yang serupa ditemukan pada penelitian
Wanita dengan diagnosis Best practice
infeksi CMV primer pada cluster acak pada wanita seronegatif
kehamilan perlu diedukasi dengan anak < 36 bulan dan secara acak
bahwa mereka memiliki
risiko infeksi kongenital ditempatkan di tempat pengasuhan yang
sebesar 30-50% dan memiliki informasi kebersihan tangan vs
derajat keberatan infeksi
bervariasi yang tidak. Pada kelompok wanita hamil,
Wanita yang diduga 1b angka serokonversi lebih rendah pada
memiliki infeksi CMV
pada kehamilan kelompok intervensi : 5,9% vs 41,7% (p=
direkomendasikan untuk 0.008).
menjalani pemeriksaan
diagnostik berupa
REKOMENDASI GUIDELINE
serokonversi IgG atau
NASIONAL DAN INTERNASIONAL
IgM CMV, IgG dan
MENGENAI DIAGNOSIS DAN
aviditas IgG yang rendah
MANAJEMEN ANTENATAL INFEKSI
Amniosentesis merupakan 1c
CMV
pilihan alat diagnostik
utama untuk deteksi
Organisasi Judul Tahun
infeksi CMV kongenital
Publikas
dan dapat dilakukan pada
i
usia gestasi > 21 minggu
American Practice 2015
dan > 6 minggu setelah
Congress of bulletin no.
infeksi maternal
Obstetricians 151 :
Kami tidak 1b
and Cytomegalovir
merekomendasikan
Gynecologists us (CMV),
skrining rutin infeksi
pravovirus
CMV primer pada seluruh
B19, varicella
wanita hamil
zoster adn
Kami tidak Best practice
toxoplasmosis
merekomendasikan terapi
in pregnancy
antenatal dengan
Socitey of Clinical 2010
gansiklovir ataupun
Obstetricians practice
valasiklovir, dan segala
and guidelines :
bentuk terapi antenatal
Gynecologists CMV infection
baik dengan anitviral
of Canada in pregnancy
ataupun globulin H
Centers for CMV and 2010
Disease congenital
Control and CMV infection
Prevention : clinical
diagnosis and
treatment
Royal College Review : 2009
of Primary and
Obstetricians secondary
and CMV in
Gynecologists pregnancy