LAPORAN KASUS

SEFALGIA

M Dicky Ardiana
2011730059
Pembimbing : dr. Wiwin Sundawiyani SpS

STASE NEUROLOGI
RSIJ CEMPAKA PUTIH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny U

Jenis Kelamin: Perempuan

Usia : 39 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Johar Baru, Jakarta Pusat

Status : Menikah

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Tanggal pemeriksaan : 21April 2016

 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Sakit
Sakit kepala
kepala sejak
sejak 66 hari
hari (09-04-2016)
(09-04-2016) SMRS
SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terutama di bagian atas

kepala, terkadang sakit kepala di bagian belakang kepala sejak 6 hari
SMRS. Nyeri kepala hilang timbul dan berlangsung antara 20-30
menit. Pusing terasa seperti ditekan tetapi tidak berdenyut. Menurut
Os nyeri kepala mengganggu aktifitas tetapi tidak sampai
menghalangi aktifitas, pusing dirasakan memberat jika ada masalah
yang dipikirkan. Mual dan muntah disangkal. Terdapat fotofobia.
Keluhan disertai demam sejak 3 hari SMRS, demam lebih tinggi saat
pagi hari. Nyeri di ulu hati (+), batuk berdahak (+), pegal-pegal di
leher dan badan (+), dan nteri serta linu di lutut kanan (+). BAB dan
BAK normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sering pusing jika ada masalah yang dipikirkan, Pernah dirawat
tahun 2008 dengan keluhan yang sama. Hipertensi (+), DM (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami

sakit yang sama dengan Os

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien mengkonsumsi obat obat penurun tekanan darah,
namun tidak teratur.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Os Ibu Rumah Tangga. Os jarang berolahraga, senang
makan makanan yang berlemak, goreng-gorengan. Pasien
tidak merokok, tetapi sering minum teh di pagi hari.
Konsumsi obat - obatan dan alkohol disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 Eye: 4, Verbal: 5,
Motorik: 6

Tanda Vital
Tekanan darah :
Dextra: 140/90 mmHg Sinistra: 130/80
Nadi : 94 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.7oC
 STATUS GENERALIS
Kepala : Normochepal, Nyeri kepala (+)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
Hidung : Simetris, sekret (-)
Telinga : Bentuk dalam batas normal, sekret
(-/-)
Mulut : Simetris, mukosa bibir kering, darah
(-), lesi (-)
Leher : Nyeri (+) dan pegal-pegal (+), tidak
teraba pembesaran kelenjar
 Thoraks
Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus normal, nyeri (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
Paru : Suara nafas vesikular, Rhonki -/-, Wheezing
-/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak
ada gallop dan murmur

Abdomen
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan di ulu hati (+) ,
hepatomegali (-), splenomegali (-)
 Ekstremetas
Ekstremetas
Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis
(-)

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6

Rangsang meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Kernig : > 70/ >70 tidak ada nyeri
Brudzinski II : (-)
Lasegue : < 130 (dextra, nyeri (+) / >130
Patrick : +/-
Kontra Patrick : +/-
 PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL
NERVUS OLFAKTORIUS
Dextra Sinistra
Daya
Normosmia Normosmia
pembau
NERVUS OPTIKUS
Dextra Sinistra
Tajam
Normal Normal
Penglihatan
Lapang
Normal Normal
Pandang
Pengenalan
Normal Normal
Warna
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
 NERVUS OKULOMOTORIUS
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Nistagmus - -
Gerakan Bola
Mata
Medial Baik Baik
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor ODS 3 mm
Refleks
Cahaya + +
Langsung
Refleks
Cahaya tidak + +
langsung
Akomodasi + +
 NERVUS TROKHLEARIS
Dextra Sinistra

Gerakan Mata
Baik Baik
Medial Bawah

NERVUS TRIGEMINUS
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus
+ +
Maksilaris
+ +
Mandibularis
+ +
Refleks kornea Normal
Refleks bersin Tidak dilakukan
 NERVUS ABDUSENS
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke
+ +
lateral

NERVUS FACIALIS

Dextra Sinistra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Menutup mata + +
Menyeringai + +
Daya pengecap
+
2/3 depan
 NERVUS VESTIBULOCHOCLEARIS
Dextra Sinistra
Tes Romberg -
Tes bisik Normal Normal
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Tidak dilakukan
Schwabach
NERVUS GLOSOFARINGEUS & NERVUS VAGUS
Arkus faring Gerakan Simetris
Daya Kecap Lidah 1/3
+
belakang
Uvula Letak di tengah
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan
 NERVUS ASSESORIUS
Dextra Sinistra
Memalingkan
Baik Baik
kepala
Mengangkat bahu Baik Baik

NERVUS HIPOGLOSUS

Sikap lidah Tidak ada deviasi

Fasikulasi -
Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

 PEMERIKSAAN MOTORIK
ANGGOTA GERAK ATAS
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +

ANGGOTA GERAK BAWAH

Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Patella + +
Reflex
+ +
Achilles
 PEMERIKSAAN SENSORIK
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas
- Ekstremitas + +
Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas
- Ekstremitas + +
Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas
Tidak dilakukan
- Ekstremitas
Bawah
PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman - -
Trommer
 15 April 2016 Pemeriksaan
Hasil Penunjang
Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 15,0 11,7 15,5 g/dL
Leukosit 6,77 3.60 11,00 Ribu/L
Hematokrit 41 35 47 %
Trombosit 138 150 440 Ribu/ L
Eritrosit 4,84 3,80 5,20 106/ L
MCV / VER 85 80 100 fL
MCH / HER 31 26-34 Pg
MCHC / KHER 37 32-36 g/dL
Natrium darah 135 135-147 mEq/L
Kalium darah 4,4 3.5-5.0 mEq/L
Klorida darah 98 94-111 mEq/L

GDS 170 70-200 mg/dL

S Typhi O (+) 1/80 (-)

S Paratyphi AH (+) 1/80 (-)

 16 April 2016 Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 14,4 11,7 15,5 g/dL
Leukosit 7,39 3.60 11,00 Ribu/L
Hematokrit 40 35 47 %
Trombosit 141 150 440 Ribu/ L
Eritrosit 4,69 3,80 5,20 106/ L
MCV / VER 86 80 100 fL
MCH / HER 31 26-34 Pg
MCHC / KHER 36 32-36 g/dL

17 April 2016 Hasil Nilai rujukan Satuan

SGOT 42 10 31 U/L
SGPT 27 9 36 U/L
Asam Urat 4,2 2,5 6,0 mg/dL
Ureum Darah 16 10-50 mg/dL
Kreatinin Darah 0,8 < 1,4 mg/dL
F Rheumatoid < 8,0 <8 IU/mL
 18 April 2016 Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 13,1 11,7 15,5 g/dL

Leukosit 5,72 3.60 11,00 Ribu/L

Hematokrit 38 35 47 %

Trombosit 204 150 440 Ribu/ L

Eritrosit 4,84 3,80 5,20 106/ L

MCV / VER 85 80 100 fL

MCH / HER 30 26-34 Pg

MCHC / KHER 35 32-36 g/dL

CRP Kuantitatif 8,0 <6 mg/L

 RESUME
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terutama di
bagian atas kepala, terkadang sakit kepala di bagian
belakang kepala sejak 6 hari SMRS. Nyeri kepala hilang
timbul dan berlangsung antara 20-30 menit. Pusing terasa
seperti ditekan tetapi tidak berdenyut. Menurut Os nyeri
kepala mengganggu aktifitas tetapi tidak sampai
menghalangi aktifitas, pusing dirasakan memberat jika ada
masalah yang dipikirkan. Mual dan muntah disangkal.
Terdapat fotofobia. Keluhan disertai demam sejak 3 hari
SMRS, demam lebih tinggi saat pagi hari. Nyeri di ulu hati
(+), batuk berdahak (+), pegal-pegal di leher dan badan (+),
dan nteri serta linu di lutut kanan (+). BAB dan BAK
normal.
Tanda Vital

Tekanan darah :

Dextra: 140/90 mmHg Sinistra: 130/80

Nadi : 94 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36.7oC

Tes laseque dextra (+), patrick dextra (+) anti

patrick dextra (+)
 DIAGNOSIS

Diagnosa Klinis : Sefalgia Primer,

Osteoarthritis, laseque dextra (+), patrick
dextra (+).
Diagnosa Etiologi : Hipertensi, Faktor Stress
Diagnosa Topis : Regio parietal
Diagnosa Patologi : Inflamasi
 TERAPI
Farmakologis:
Infus RL 45 tpm
Captopril 2 x 25mg
Asetaminofen 3 x 500mg, Naproksen sodium 2 x 500 mg (untuk OA)
Amitriptilin 1 x 30-75 mg (max: 150mg, sebelum tidur)

Non Farmakologis
Kompres hangat atau dingin pada dahi
Mandi air panas
Tidur dan istirahat yang cukup
Hindari faktor stres, berekreasi, olahraga yang teratur
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI
Rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah
atas kepala memanjang dari orbital sampai ke
daerah belakang kepala (area oksipital dan
sebagian daerah tengkuk).

Pendapat lain mengatakan nyeri atau perasaan tidak

enak diantara daerah orbital dan oksipital yang
muncul dari struktur nyeri yang sensitif.
 ETIOLOGI
Nyeri kepala penyebabnya multifaktorial, seperti
kelainan emosional, cedera kepala, migraine,
demam, kelainan vaskuler intrakranial otot, massa
intrakranial, penyakit mata, telinga /hidung
 KLASIFIKASI

I. Nyeri kepala PRIMER

Migren
Tension Type Headache
Cluster headache
Other primary headaches
II. Nyeri kepala SEKUNDER

Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau

leher.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau

servikal

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler

intracranial.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis

Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan

kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus,gigi,mulut, atau
struktur facial atau kranial lainnya.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik.

 PATOGENESIS
Menurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan
nyeri kepala yang berasal dari sumber intrakranial

a. Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan

otak dan pergeseran sinus-sinus venosus utama.

b. Tarikan pada A. Meningea media

c. Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan

pada cabang-cabangnya.

d. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial

(A.Frontalis, A. Temporalis, A. Discipitalies)

e. Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap

nyeri meliputi kulit kepala, periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis,
m.orsipiutlis.

f. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan

cervikalis bagian atas yang berisi banyak serabut aferen rasa
nyeri.
TENSION TYPE HEADACHE
Merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat
kontraksi terus menerus otot- otot kepala dan
tengkuk (M.splenius kapitis, M.temporalis, M.maseter,
M.sternokleidomastoid, M.trapezius, M.servikalis
posterior, dan M.levator skapula)
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Stress

Depresi

bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama

kelelahan mata

kontraksi otot yang berlebihan

berkurangnya aliran darah

ketidakseimbangan neurotransmitter seperti dopamin,

serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin
 KLASIFIKASI
Tension Type Headache episodik, apabila frekuensi
serangan tidak mencapai 15 hari setiap bulan.
Tension Type Headache episodik (ETTH) dapat
berlangsung selama 30 menit 7 hari.

Tension Type Headache kronik (CTTH) apabila

frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan
dan berlangsung lebih dari 6 bulan
 DIAGNOSIS
Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu
sekurang kurangnya dua dari berikut ini :

(1) adanya sensasi tertekan/terjepit

(2) intensitas ringan sedang

(3) lokasi bilateral

(4) tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak

dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari
fotofobia dan fonofobia