Diagnosis and Antenatal Management of

Congenital Cytomegalovirus Infection

Tian Tiffani

Pembimbing : dr. Edy Purwanta, Sp.OG

Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Brenna L. Hughes, MD, MSc; Cynthia
Gyamfi-Bannerman, MD, MS
June 2015
Pendahuluan
Sitomegalovirus (CMV) merupakan
infeksi viral perinatal yang paling sering
menyebabkan kelainan neonatal
maupun bayi

Diagnosis infeksi primer

CMV paling sering
melibatkan pengecekan
aviditas IgG
Tujuan pembahasan ini adalah untuk mengulas
Diagnosis infeksi CMV primer maternal,
Diagnosis infeksi CMV fetus, dan Apakah terapi
antenatal diperlukan
 Bagaimana Epidemiologi CMV?
CMV merupakan infeksi viral pada fetus yang paling sering ditemukan
dan penyebab utama tuli kongenital non-genetic dan mengenai sekitar
40.000 bayi setiap tahunya di Amerika Serikat

Prevalensi kelahiran dengan

infeksi CMV bervariasi
Amerika Serikat 0.48-1.3% secara geografis

Belanda
0.54% Prevalensi infeksi CMV
sebelum kehamilan pada
wanita usia subur bervariasi
antara 40-83%
Brazil 1.08%
 Infeksi CMV pirmer Infeksi CMV rekuren

30-50% wanita usia 50-70% wanita usia reproduktif

reproduktif rentan infeksi CMV rentan infeksi CMV

1-4% akan mengalami infeksi

primer selama kehamilan
Dari yang pernah terinfeksi, 0,5-2%
akan mengalami infeksi janin
40% janin terinfeksi

<1% simptomatik pada kelahiran

10-15% janin simptomatik
8% mengalami sekuele

25% mengalami sekuele pada usia 2 tahun

pada usia 2 tahun
 Apa risiko janin dari infeksi CMV
maternal primer pada kehamilan ?

Seluruh anak yang

terinfeksi pada trimester
ketiga tidak memiliki
gejala

Kemungkinan terjadinya Dari wanita dengan

infeksi kongenital paling infeksi primer akan
tinggi pada infeksi menunjukkan gejala pada
maternal primer saat kelahiran berupa
25% dari bayi yang tidak jaundice, petechiae,
mengalami gejala saat kelahiran hepatosplenomegali dan
Memiliki gejala akan mengalami gejala sekuele kematian
pada 2 tahun pertama kehidupan.
yang berat
(Tuli sensorineural, defisit
kognitif dengan nilai IQ < 70,
korioretinitis, kejang dan
kematian)
 Apa risiko janin dari infeksi CMV
maternal rekuren?
Infeksi CMV rekuren dapat terjadi setelah pajanan CMV maternal dan
tidak mencakup infeksi neonatal.

Risiko Janin Risiko Janin

< 1% < 8% < 14%

Anak-anak ini akan

mengalami sekuele pada
Anak dari wanita usia 2 tahun
infeksi CMV penurunan
rekuren bersifat Pada usia 5 tahun
pendengaran/tuli
simptomatik pada korioretinitis atau sekuele
saat kelahiran neurologis ringan seperti
mikrosefali
 Bagaimana infeksi CMV maternal
didiagnosis?
Diagnosis CMV Ada hasil pemeriksaan USG yang mencurigakan (usus fetal
Maternal yang echogenik, ventrikulomegali dan kalsifikasi serebral
serta resitriksi pertumbuhan janin)

1. Serokonversi Memerlukan pemeriksaan serologi serial

Pemeriksaan IgM CMV tidak dianjurkan karena tingginya

2. IgM CMV
angka false positive

3. Aviditas IgG Aviditas IgG yang rendah dengan adanya antibodi IgM
* Lebih akurat menggambarkan adanya infeksi dalam 3 bulan terakhir

4. Pemeriksaa Virologi Namun hasil temuannya tidak berhubungan dengan waktu

Serum Maternal (Urin) onset infeksi atau hasil akhir pada neonatus

5. Pem. Pelepasan Interferon Pemeriksaan ini biasanya lebih sering digunakan

Gamma dan Staining Sitokin untuk diagnosis pasien immunocompromised
Intraselular
 Temuan USG Frekuensi, %

Kalsifikasi serebral 0,6-17,4

Mikrosefali 14,5

Usus echogenik 4,5-13

Restriksi pertumbuhan janin 1,9-13

Kista subependimal 11,6

Ventrikulomegali serebral 4,5-11,6

Ascites 8,7

Efusi perikardial 7,2

Ginjal hiperechogenik 4,3

Hepatomegali 4,3

Plasentomegali atau kalsifikasi plasenta 4,3

Kalsifikasi hepatik 1,4

Hidrops 0,6
 Bagaimana diagnosis infeksi CMV
janin ditegakkan?

Dilakukan pada usia gestasi > 21 minggu

dan > 6 minggu setelah infeksi maternal
(grade 1c).
Modalitas ini memiliki kemampuan untuk
deteksi CMV-DNA melalui PCR sehingga
Amniosintesis dapat digunakan secara eksklusif untuk
diagnosis antenatal janin
PCR negatif dari CMV pada amniosentesis
bila ditemukan pada usia kehamilan > 21
minggu atau > 6-7 minggu setelah infeksi
primer
Kordosentesis Komplikasi lebih besar
 Apa peran pemeriksaan radiologi
/imaging untuk penilaian
infeksi janin?

Tidak dapat mendiagnosis infeksi janin

Masih Kontroversi

Pemeriksaan ini tidak dapat digunakan secara sendiri

untuk menegakkan diagnosis infeksi CMV kongenital

Penelitian kohort pada 600 wanita dengan infeksi

CMV primer menemukan bahwa 8,5% janin
memiliki abnormalitas USG
Apakah skrining universal dari
infeksi CMV kongenital
direkomendasikan?

Skrining Rutin
Tidak direkomendasikan untuk skrining rutin
infeksi CMV primer pada seluruh wanita hamil
(grade 1b)

Berpotensi menyebabkan intervensi yang berlebihan

sehingga lebih banyak menyebabkan efek negatif
dibandingkan efek positif
 Apa terapi yang direkomendasikan
untuk infeksi CMV?
BELUM ADA TERAPI YANG
TERBUKTI EFEKTIF
16%
Infeksi
Kongenital
Menerima Terapi
Penggunaan CMV HIG
100 U/Kg/Bulan hingga akhir
kehamilan
Tidak Menerima Terapi
40%
Infeksi
Kongenital

Karena belum ada bukti yang jelas, maka

terapi HIG disarankan hanya dilakukan
pada penelitian-penelitian
 RANGKUMAN REKOMENDASI
Rekomendasi Tingkat/grade
Wanita dengan diagnosis infeksi CMV primer pada kehamilan perlu Best practice
diedukasi bahwa mereka memiliki risiko infeksi kongenital sebesar 30-50%
dan derajat keberatan infeksi bervariasi
Wanita yang diduga memiliki infeksi CMV pada kehamilan 1b
direkomendasikan untuk menjalani pemeriksaan diagnostik berupa
serokonversi IgG atau IgM CMV, IgG dan aviditas IgG yang rendah

Amniosentesis merupakan pilihan alat diagnostik utama untuk deteksi 1c

infeksi CMV kongenital dan dapat dilakukan pada usia gestasi > 21 minggu
dan > 6 minggu setelah infeksi maternal
Kami tidak merekomendasikan skrining rutin infeksi CMV primer pada 1b
seluruh wanita hamil
Kami tidak merekomendasikan terapi antenatal dengan gansiklovir ataupun Best practice
valasiklovir, dan segala bentuk terapi antenatal baik dengan anitviral
ataupun globulin hiperimun CMV haruslah dalam bentuk protokol terapi
penelitian
Penelitian ini juga menemukan beberapa efek
samping HIG. Risiko efek samping pada
pemberian HIG ditemukan sebesar 13%.

Efek Samping :
1. kelahiran preterm
2. Preeklampsia
3. restriksi pertumbuhan janin
 Kemungkinan
Pada janin
Terapi Antiviral memiliki efek
terinfeksi
positif

Gansiklovir Tidak ada perbaikan

pada neonatus infeksi CMV simptomatik dalam jangka waktu
selama 6 bulan pendek

Saat ini , terapi antenatal dengan Ada perbaikan

gansiklovir dan valasiklovir tidak untuk jangka
direkomendasikan karena tidak efektif panjang
 REKOMENDASI GUIDELINE NASIONAL DAN INTERNASIONAL MENGENAI
DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN ANTENATAL INFEKSI CMV
Organisasi Judul Tahun Publikasi
American Congress of Practice bulletin no. 151 : 2015
Obstetricians and Cytomegalovirus (CMV),
Gynecologists pravovirus B19, varicella
zoster adn toxoplasmosis in
pregnancy

Socitey of Obstetricians and Clinical practice guidelines : 2010

Gynecologists of Canada CMV infection in pregnancy

Centers for Disease Control CMV and congenital CMV 2010

and Prevention infection : clinical diagnosis
and treatment
Royal College of Review : Primary and 2009
Obstetricians and secondary CMV in pregnancy
Gynecologists