BAB II

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. E (no RM : 5353xx)
Umur : 20 tahun
Alamat : Jl Dalima 3/6, Cibadak, Sukabumi
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 1 Oktober 2017 ke IGD BLUD RS Sekarwangi

3.2. Anamnesis
Keluhan utama : sesak nafas sejak 3 hari SMRS (tanggal 27 September 2017).

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Sekarwangi dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari
SMRS. Sesak nafas dirasakan walaupun tidak sedang beraktivitas berat. Sesak berkurang
ketika beristirahat . Muntah 5x/ hari, kehilangan nafsu makan, berat badan dirasakan
terus menurun, demam dirasakan naik turun, kejang terjadi 1x di ruang rawat inap hari
ketiga setelah masuk ruang rawat inap, saat kejang pasien tidak sadar, mata mendelik ke
atas dan kedua tangan bergerak berulang kali posisi terlipat, sedangkan kaki pasien tidak
bergerak, kejang selama 10 menit, setalh kejang pasien tidur dalam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat HIV (+), riwayat Tb paru putus OAT (hanya menjalani pengobatan Tb paru
selama 3 bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat TB dan HIV dikeluarga tidak dapat diketahui, karena pasien dan keluarga
pasien kurang kooperatif
 Riwayat Pengobatan
Pasien seharusnya masih dalam pengobatan Tb paru, tetapi drop out. Pasien merupakan
pasien aktif di poliklinik melati sebagai penerima ARV.

Riwayat Psikososial

Tidak diketahui keseharian pasien karena terbatasnya informasi yang diperoleh.

Riwayat Alergi : disangkal (informasi dari mertua pasien).

3.3. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : composmentis, GCS E4 V5 M6= 15
Keadaan umum : tampak sakit berat
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 86x/ menit
RR : 24x/ menit
Suhu : 37,8C
BB : 33 kg
TB : 158 cm

Status Internus

Kulit : warna kulit sawo matang

Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-)

Beberapa pemeriksaan yang tidak dapat dinilai dikarenakan pasien tidak

kooperatif
Hidung : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping
hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (tidak dapat
dinilai), pembesaran konka (tidak dapat dinilai), sekret (-)
Telinga : deformitas (-/-), serumen (-/-), secret (-/-), membran timpani
intak (tidak dapat dinilai).
 Mulut : simetris, lipatan nasolabial (+), bibir kering (+), sianosis (-),
oral thrust (+), faring hiperemis (tidak dapat dinilai).
Leher : kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-/-), deviasi trakea (-)

Thorax :
Paru Dextra Sinistra
Depan
1. Inspeksi Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis

2. Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang paru

3. Perkusi Sonor di seluruh lapang paru

Suara vesikuler (+)

4. Auskultasi Suara vesikuler (+)
Ronki basah kasar (-)
Ronki basah kasar (-)
Wheezing (-)
Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : Batas atas: ICS III linea sternalis sinistra
Batas kanan: ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri: ICS V midclavicularis sinistra

Auskultasi : Suara jantung murni: BJ 1, BJ 2 murni reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)
Abdomen

Inspeksi : Permukaan cekung, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timfani di keempat kuadran abdomen

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2detik

Status Neurologik

Orientasi : Buruk
Jalan pikiran : Buruk
Kecerdasan : Tidak dapat dinilai
Daya ingat baru : Agak baik
Daya ingat lama : Buruk
Kemampuan bicara : Buruk
Sikap tubuh : Tidak dapat dinilai
Cara berjalan : Tidak dapat dinilai

Rangsang mening :
Kaku kuduk : (+)
Brudzinki 1 : (+)
Brudzinski 2 : (+)
Brudzinski 3: (+)
Brudzinski 4 : (+)
Lasegue : (+)
Kernig : (+)

Nervi Cranialis

Beberapa pemeriksaan nervus cranialis yang tidak dapat dinilai dikarenaka pasien tidak
kooperatif dan menolak pemeriksaan.

N.I (OLFAKTORIUS) Hidung Kanan Hidung Kiri

Daya Pembau Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri
Visus Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Pengenalan Warna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Lapang Pandang Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Perdarahan Arteri/Vena Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Fundus okuli Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Papil Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Retina Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N.III(OKULOMOTORIUS) Mata Kanan Mata Kiri

Ptosis - -
Gerak Mata Atas + +
Gerak Mata ke Bawah + +
Gerak mata media + +
Pupil Diameter 3 mm, isokor Diameter 3 mm, isokor
Reflek pupil direct/indirect +/+ +/+

N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata kiri

Gerak Mata Lateral bawah + +

N V. (TRIGEMINUS) Kemampuan
Menggigit Tidak dapat dinilai
Membuka mulut +
Sensibilitas Muka atas +
Sensibilitas Muka Tengah +
Sensibilitas Muka bawah +
Reflek kornea +
N VI. ( ABDUSEN ) Kanan Kiri
Gerak mata lateral + +
 N VII. ( FASIALIS )
Sensorik 2/3 posterior Tidak dapat dinilai
Motorik :
Kedipan mata Tidak dapat dinilai
Lipatan naso-labial Tidak dapat dinilai
Sudut mulut Tidak dapat dinilai
Mengerutkan dahi Tidak dapat dinilai
Mengerutkan alis Tidak dapat dinilai
Menutup mata Tidak dapat dinilai
Meringis/menyeringai Tidak dapat dinilai
Mengembungkan pipi Tidak dapat dinilai

N VIII. Vestibulocochlearis Kanan Kiri

(AKUSTIKUS)
Mendengar suara berbisik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Mendengar detik arloji Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX(GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Perasaan lidah (1/3 belakang)
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Sensibilitas faring Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N.X (VAGUS) Kanan Kiri

Arkus faring Tidak dapat dinilai

Palatum mole Tidak dapat dinilai

Uvula Tidak dapat dinilai
Pasien dapat bersuara,tetapi tidak kooperatif
Bersuara memahami perintah

Menelan/tersedak Tidak (menurut keluarga)

Pengecapan Tidak dapat dinilai

N XI (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan kepala Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Sikap bahu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Mengangkat bahu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Trofi otot bahu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N XII (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri

Tremor lidah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Menjulurkan lidah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Kekuatan lidah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Trofi otot lidah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Fasikulasi lidah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

ANGGOTA GERAK ATAS

Inspeksi Kanan Kiri

Drop hand - -
Warna kulit Sawo matang Sawo matang
Claw hand - -
Kontraktur - -
Palpasi

Lengan Kanan Kiri

Motorik:
Gerakan + +
Kekuatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tonus Hipertoni hipertoni
Trofi Normotrofi Normotrofi
Lengan Kanan Kiri
Sensibilitas (Raba) (+) (+)
Sensorik:
Nyeri (+) (+)

Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Raba (+) (+)
Diskriminasi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Posisi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek Fisiologik :
Biceps + +
Triceps + +
Brachio radialis + +
Reflek Patologis :
Hoffman Trommer + +

ANGGOTA GERAK BAWAH

Inspeksi Kanan Kiri

Droop foot - -
Warna kulit Sawo matang Sawo matang
Kontraktur - -
Palpasi :

Tungkai Kanan Kiri

Motorik:
Gerakan + +
Kekuatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tonus Hipertoni Hipertoni
Trofi Normotrofi Normotrofi
Sensibilitas (Raba) Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Sensorik :
Nyeri (+) (+)
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Raba (+) (+)
Diskriminasi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Posisi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek Fisiologik :
Patella + +
Acchiles + +
Reflek Patologis :
Babinski + +
Chaddock + +
Oppenheim + +
Gordon + +
Schaeffer + +
Gonda + +
Klonus:
Patella - -
Kaki - +
KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN : tidak dilakukan

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Inkontinentia urin (-), Retensio urin (-), Anuria (-), Poliuria (-) Dari hasil
alloanamnesis dengan
Defekasi : Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-) keluarga

Miksi dan defekasi pada pasien masih dalam batas normal dapat pergi ke toilet

3.4. Pemeriksaan Penunjang

Diusulkan :

Darah rutin
CT-scan
Gula darah
EKG

3.5. Resume
Wanita 20 tahun, datang ke IGD BLUD RS Sekarwangi dengan keluhan sesak nafas,
disertai muntah 5x/hari, kehilangan nafsu makan dan berat badan dirasakan semakin
menurun sejak 3 hari SMRS. Kejang (+). Terdapat riwayat HIV (+) dan merupakan
pasien Tb paru putus OAT (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS=14. Semua
pemeriksaan refleks fisiologis meningkat pada kedua ektremitas. Seluruh pemeriksaan
refleks patologis (+), dan ditemukan klonus kaki (+) pada telapak kaki sebelah kanan.

3.6. Diagnosis
a. Diagnosis klinis : dispnea, vomitus, kehilangan nafsu makan, anoreksia,
demam, kejang parsial kompleks, kaku kuduk , Brudzinki 1, Brudzinski 2,
Brudzinski 3, Brudzinski 4, Lasegue, Kernig, Babinski, chadock, Oppenheim,
Gordon, Schaeffer, Gonda, klonus kaki
b. Diagnosis topis : Infeksi di selaput meningens
c. Diagnosis etiologis : Meningitis Tb, HIV (+)
 d. Diagnosis banding : Ensefalitis toksoplasmosis, Meningitis criptokokus, Sifilis,
Ensefalitis HSV, Ensefalopati HIV, PML (progressive multifocal
leucoencephalopathy), Limfoma primer SSP

3.7. Penatalaksanaan
Non Medikamentosa = terapi suportif dengan tirah baring dan perbaikan nutrisi
Medikamentosa

Pasang NGT
Infus RL 500cc 20 tpm
Cotrimoxazole 1x960 mg/ IV

OAT Kategori II R/H/Z/E/S/1x3 tab

Ondansetron 4mg/ 8jam/ IV
Citicoline 2x250 mg atau 500mg/12 jam

Dexamethasone/6jam/IV

Candistatin (komposisi nystatin)

3.8. Prognosis
- Dead : dubia ad malam
- Disease : dubia ad malam
- Disability : dubia ad bonam
- Discomfort : dubia ad malam
- Dissatisfaction : dubia ad malam
- Destituation : dubia ad malam