BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS
Nama : Ny. F
Tanggallahir : 09 Februari 1947 / 71 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cilangkap,RT 06/ RW 03
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Batak
CekatTangan : kiri/ kanan
Tanggal Masuk : 17 Agustus 2018 Jam : 17.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 17 Agustus 2018 Jam:17.15 WIB

ANAMNESIS
(auto anamnesa dengan pasien di IGD RSUD Pasar Rebo)

KeluhanUtama
Lemah anggota gerak sisi kanan sejak 17 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo atas rujukan dari RS X dengan keluhan
lemah mendadak pada kaki kanannya sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit. Sejak sehari
sebelumnya, pasien sudah mengeluh lemas dan harus dibantu jika ingin berjalan. Pasien tidak
menyampaikan keluhan kebas atau kesemutan sebelumnya. Lalu pukul 1 malam, pasien
terbangun dari tidurnya, dan mengeluh kaki kanannya tidak bisa digerakkan. Keluhan disertai
pasien terkadang tersedak apabila minum, namun masih bisa menelan makanan. Menurut
keluarga, pasien banyak melakukan aktivitas fisik selama 2 minggu terakhir sehingga pasien
kelelahan dan pasien sulit makan selama 2 hari terakhir. Keluhan nyeri kepala disangkal.

1
Keluhan tidak disertai dengan bicara pelo, mulut mencong/tidak simetris, dan pandangan
ganda. Setelah itu pasien hanya dapat berbaring di kasur hingga dibawa ke rumah sakit
.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi tidak terkontrol
- Riwayat diabetes mellitus, asma dan alergi obat atau makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit darah tinggi, riwayat, diabetes mellitus, penyakit dan alergi obat disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pasien beraktivitas melakukan pekerjaan rumah sendiri tanpa dibantu oleh siapa pun. Pasien
tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, dan tidak pernah memakai
narkoba, namun pasien sangat senang beraktivitas diluar rumah.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan Darah :Kiri :170/90 mmHg
Kanan: 150/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Napas : 18 x/menit
o
Suhu : 36 C

Status Generalis
Kepala Normocephal
Mata Konjungtivaanemis (-/-), scleraikterik (-/-),
THT Dalam batas normal (arkus faring simetris,

2
 uvula ditengah, tidak hiperemis, T1/T1) saat
menelan trakea tidak deviasi, tidak teraba
massa. Hidung tidak deviasi, terdapat secret,
mulut tidak mencong
KGB Tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening di submentalis,submandibularis,
supraclavicula, infraclaviculadan axilla
Paru Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris,
anteroposterior : transversal = 1:2
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Palpasi : Fremitus taktil, pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler
(+/+), suara tambahan rhonki (-/-), wheezing
(-/-).
Jantung
Inspeksi Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah
medial garis mid clavicula sinistra.
Perkusi Batas jantung kiri :
ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan :
ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung:
ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler,
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang
abdomen
Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri
tekan diseluruh kuadaran, nyeri ketok CVA

3
 (-), defans muskular (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Ekstremitas Akral hangat, edema(-), CRT < 2 detik
Kulit Ruam (-), sikatrik (-), ulkus (-)

Bruit Aorta Abdominal (-)

Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6V5
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
KakuKuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque o o
>70 >70
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

4
Saraf Kranial :
Kanan Kiri
N. I Normal Normal
N. II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior Gerakan bola mata baik Gerakan bola mata baik
M. Obliquus Inferior kesegala arah kesegala arah
M. LevatorPalpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1 + +
+ +
V2
+ +
V3
Motorik
Normal Normal
N. VII
Sensorik
Normal Normal
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne + +
Webber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
N. IX & N. X
Arkus Faring Normal Normal

5
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Normal
M. Trapezius
N. XII Normal

Motorik :

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas 4444 5555
Ekstremitas Bawah 4444 5555
Pronator Drift Tangan kanan lama Normal
kelamaan turun
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+
RefleksPatologis
Hoffmann-Tromner Negatif Negatif
Babinski Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Chaddock Positif Negatif

6
Schaeffer Positif Negatif

Sensorik :

Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Hipoestesia Normoestesia
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas
Hipoestesia Normoestesia
Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Proprioseptif
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah

Otonom :
Alvi Normal, tonus spinchter ani baik
Uri Normal, tidak ada inkontinensia
Hidrosis Normal

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri

7
Romberg Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Disdiadokokinesis Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tes Jari-Hidung Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tes Tumit-Lutut Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Rebound Phenomenon Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Siriraj-Score :

VARIABEL GEJALA KLINIS INDEKS SKOR

Kesadaran (0) Sadar X 2.5 0
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X2 0
(1) Ya
Nyerikepala (0)Tidak X2 2
(1)Ya
TekananDarah Diastolik (100 X 0.1 10
mmHg)
Ateroma (0)Tidak X (-3) 0
- DM (1)Ya
- Angina Pektoris
- KlaudikasioIntermitten
Konstanta -12 -12
TOTAL -2

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra+ hemihipestesi dextra UMN, hipertensi grade I.
Diagnosis Topis : Lesi korteks cerebri hemisfer kiri
Diagnosis Etiologi : Trombus (stroke iskemik)
Diagnosis Patologis : Gambaran iskemik jaringan

DIAGNOSIS BANDING
Stroke Hemorrhagic

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium :

8
 Darah lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
Kimia Darah (Elektrolit, Ureum/Kreatinin, Guladarahsewaktu)
SGOT/SGPT
Kolesterol total
 EKG
 Radiologi :
o Foto Thorax
o CT-Scan kepala

TATALAKSANA
Non-Medikamentosa
- Mengatur pola makan dengan gizi seimbang, diet rendah garam
- Fisioterapi
- Tirah baring

Medikamentosa
- O2 Nasal 3 L/menit
- IVFDRL 20 tpm
- Pemberian Antiagregasi trombosit:
Aspirin (325 mg dalam 12 jam, setelah onset stroke)
- Inj. Citicoline 4 x 250 mg

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad malam
Quo Ad Sanactionam : dubia ad malam

9
FOLLOW UP Senin, 17 September 2018
S : Pasien tampak mengantuk, dan tidak bisa bicara sejak 1 hari yang lalu. Pasien hanya
membuka mata apabila dipanggil oleh orang sekitarnya, lalu segera memejamkan mata
kembali. Nyeri kepala (-), muntah (-), anggota gerak atas dan bawah masih terasa lemah.
O:
KU : baik, composmentis
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 20 x / menit
Suhu : 36,4 C
Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis
GCS : E 3 M 6 Vx (Afasia)
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
KakuKuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque o o
>70 >70
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

10
Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N. I Normal Normal
N. II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior Gerakan bola mata baik Gerakan bola mata baik
M. Obliquus Inferior kesegala arah kesegala arah
M. LevatorPalpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1 + +
+ +
V2
+ +
V3
Motorik
Normal Normal
N. VII
Sensorik
Normal Normal
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne + +

11
Webber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
N. IX & N. X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Normal
M. Trapezius
N. XII Normal

Motorik :

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas Kesan: Lateralisasi kiri Kesan: Lateralisasi kiri
Ekstremitas Bawah
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+
RefleksPatologis
Hoffmann-Tromner Negatif Negatif
Babinski Positif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif

12
Oppenheim Negatif Negatif
Chaddock Positif Negatif
Schaeffer Positif Negatif
Kanan Kiri

Sensorik :

Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Hipoestesia Normoestesia
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas
Hipoestesia Normoestesia
Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Proprioseptif
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri

A: Stroke Non Hemoragik

P:
- Observasi KU dan TTV
- Terapi lanjutkan

13