BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS

Nama : Tn. S

Tanggal lahir : 19/7/1957

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kampung gedong

Pekerjaan : Tukang ronda

Suku : Sunda

Cekat Tangan : kiri/ kanan

Tanggal Masuk : 31/05/2018 Jam : 23:08 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 31/05/2018 Jam : 01:30 WIB

ANAMNESIS
(Auto dan allo- anamnesis dengan keponakan pasien)

Keluhan Utama

Pusing berputar 6 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke IGD RSUD Pasar rebo dengan keluhan pusing berputar 6 jam
sebelum masuk rumah sakit sekitar pukul 17:00 saat pasien bangun tidur. Keluhan mulai
dirasakan oleh pasien pada pukul 12:00 pasien merasakan nyeri di ulu hati dan juga
merasakan mual namun pasien tetap melanjutkan tidur karena memang sehari-hari pasien
bekerja sebagai tukang ronda pada malam hari sehingga pasien memang terbiasa tidur pada
siang hari. Pada pukul 17:00 pasien bangun dari tidur saat pasien bangkit dari tempat tidur
pasien merasakan pusing berputar, terombang ambing seperti sedang gempa. Pasien tidak
mampu bangun dan mengatakan lebih nyaman ketika menutup mata. Pasien mengatakan
pasien sempat muntah namun hanya muntah air dan pasien tidak membatalkan puasanya.
Pada pukul 19:00 pasien sudah berbuka puasa dan saat pasien ingin bangkit dari tempat tidur
dan berdiri pasien kembali merasakan pusing berputar seperti terombang ambing. Pasien
kembali muntah dan memuntahkan isi makanan yang pasien makan saat berbuka puasa.
Keponakan pasien yang mengantarkan pasien ke IGD RSUD Pasar rebo mengatkan bahwa
sejak setelah buka puasa pasien telah muntah sebanyak 10 kali. Sehingga keponakan pasien
membawa pasien ke rumah sakit. Saat dirumah sakit pasien mengatakan masih merasakan
pusing berputar dan pasien masih terus muntah. Pasien tidur dengan posisi miring ke kiri
dengan mata tertutup karena pasien merasa lebih nyaman tidur dengan posisi miring ke
sebelah kiri. Pasien mengatakan apabila pasien menggerakan kepalanya pasien kembali
merasa pusing berputar dan ingin muntah.

Pasien tidak ada keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, keluhan pandangan
ganda atau kabur, bicara pelo, gangguan pendengaran, rasa baal atau kesemutan pada wajah
dan anggota gerak disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami pusing berputar yang sama sekitar 5 bulan yang lalu.
Namun pasien hanya meminum obat yang dibeli pasien di apotik dan pasien lupa nama obat
yang pasien minum dan keluhan membaik setelah pasien minum obat
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat asam lambung (+)
Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat psuing berputar pada anggota keluarga disangkal

Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
Riwayat stroke pada keluarga disangkal
Riwayat DM pada keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengatakan sudah merokok sejak muda dan biasanya menghabiskan satu
bungkus rokok dalam sehari. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan
tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang
Pasien mengatakan saat bulan puasa jarang berolahraga namun sebelum bulan puasa
pasien sering berolahraga lari saat sore hari.
Pasien mengatakan bahwa setiap harinya pasien tidur pada siang hari karena tuntutan
pekerjaan yaitu sebagai tukang ronda sehingga pada malam hari pasien lebih sering terjaga

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Tekanan Darah : Kiri : 170/100 mmHg

Kanan : 170/90 mmHg
Nadi : 72x/menit

Napas : 20 kali/menit

Suhu : 36,5 ° C

Status Generalis

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

THT : Dalam batas normal (arkus faring simetris, uvula ditengah, tidak
hiperemis, T1/T1) saat menelan trakea tidak deviasi, tidak teraba
massa

KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Paru : Simetris kanan kiri, suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : Bunyi jantung I,II Reguler, suara jantung tambahan Gallop (-),
Murmur (-)

Abdomen : Abdomen cembung simetris, tidak tampak hematom, supel, Nyeri

tekan ulu hati (+), bising usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema(-), CRT <3 detik

Kulit : Ruam (-), sikatrik (-), sianosis (-), ikterik (-)

Bruit : (-)

Status Neurologis

GCS : (15) E 4 M 6 V 5

Pupil :

Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3 mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)
Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku Kuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque Negatif (-) Negatif (-)
Kernig Negatif (-) Negatif (-)
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N.I Normosomia Normosomia
N.II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior Pergerakan bola mata kanan dan kiri simetris ke segala arah
M. Rectus Superior terdapat nistagmus bilateral horizontal dengan gerakan
M. Obliquus Inferior multidireksional
M. Levator Palpebra
N.IV
N.VI
N.V
Sensorik
V1 Normal Normal
V2 Normal Normal
V3 Normal Normal
Motorik Normal Normal
N.VII
Sensorik Normal Normal
Motorik Normal Normal
N.VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne (+) (+)
Webber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama degan pemeriksa
N.IX & N.X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Normal Normal
N.XI
M. Sternocleidomastoideus Normal Normal
M. Trapezius Normal Normal
N.XII Normal
Motorik :

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas 5555 5555
Ekstremitas Bawah 5555 5555
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+
Refleks Patologis
Hoffmann-Tromner Negatif (-) Negatif (-)
Babinski Positif (+) Negatif (-)

Sensorik :

Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal
Nyeri
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal
Suhu
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal
Getar
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal
Proprioseptik
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal

Otonom :

Kanan Kiri
Alvi Feses berwarna coklat, tidak ada darah
Uri Urin berwarna kuning, tidak ada darah
Hidrosis Normal

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg
Disdiadokokinesis Tidak dapat dilakukan pasien susah berdiri karena apabila
Tes Jari-Hidung berdiri pasien merasa pusing berputar dan langsung muntah
Tes Tumit-Lutut
Rebound Phenomenon

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Vertigo perifer, nistagmus bilateral horizontal dengan arah

multidireksional, babinski dekstra (+), riwayat hipertensi (+), Riwayat
asam lambung (+)

Diagnosis Topis : Aparatus Vestibular

Diagnosis Etiologi : Idiopatik

Diagnosis Patologis : Kristal otolith mengapung bebas dalam cairan telinga

DIAGNOSIS BANDING

Vertigo sentral

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Darah lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
Kimia Darah (Elektrolit, Ureum/Kreatinin, Gula darah sewaktu)

Radiologi : CT-Scan kepala tanpa kontras

Rontgen thorax

EKG : Irama jantung

TATALAKSANA

Non-Medikamentosa
Tirah baring

Medikamentosa

PROGNOSIS

Ad Vitam :

Ad Functionam :

Ad Sanactionam :
FOLLOW UP

2 Juni 2018 (Flamboyan 408)

S:
O:
1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : E4M5V6
3. Tanda-tanda Vital
a.Tekanan darah : 170/100 mmHg
b.Frekuensi Nadi : 78 x/menit
c.Frekuensi Nafas : 18 x/menit
d.Suhu : 36.0˚C
4. Kepala : Normochepal
5. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
6. Telinga : Normotia
7. Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)
8. Tenggorok: T1-T1, faring tidak hiperemis
9. Mulut : Mukosa bibir dan lidah normal
10. Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea tidak deviasi
11. Kulit : Turgor kulit kembali cepat
12. Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
13. Paru : SV (+/+), Rhonki (-). Wheezing (-)
14. Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
15. Ekstremitas : Akral hangat, tidak terdapat edema pada keempat
ekstremitas, CRT <2’
A: Vertigo perifer
P: