BAB I

ILUSTRASI KASUS 1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.B
No. RM : 1695337
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun
Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 22 Desember 1985
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Sidami B, RT 2 RW 3
Pendidikan : Tidak tamat SD

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 18 Juni 2019 di HCU lantai
5 teratai RSUP Fatmawati kamar 525.

 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 3 jam sebelum masuk
rumah sakit.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. B, 33 tahun dibawa ke IGD RS Fatmawati karena penurunan kesadaran sejak 3

jam SMRS setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. 4 jam SMRS (pukul 10.30) pasien
sedang mengendarai motor bersama suami dan anaknya namun tidak menggunakan helm.
Pasien berada diposisi paling belakang, saat itu kecepatan motor ± 30 km/jam. Pasien
jatuh ke arah kanan dengan tangan dan kepala membentur aspal namun pasien tidak ingat
kejadian sebelum pasien terjatuh dari motor setelah itu pasien pingsan. Kemudian pasien
dibawa ke puskesmas terdekat lalu ke RS Zahirah namun karena fasilitas kurang lengkap
akhirnya pasien dibawa ke IGD RSUP Fatmawati. Pasien baru sadar dan mengingat
 kejadian setelah sampai di RS Fatmawati (pukul 14.00, ± 3 jam setelah kejadian). Pasien
dapat mengenali keluarga yang mengantarnya. Pasien juga mengeluh nyeri kepala
berdenyut di seluruh kepala. Keluhan juga disertai bahu dan lengan atas kanan nyeri jika
digerakan, selain itu juga pasien mengatakan mata kanan sulit untuk dibuka. Keluhan
mual, muntah, dan kejang tidak ada. Keluhan keluar cairan dan darah dari lubang hidung
maupun telinga juga disangkal. Keluhan mulut mencong dan bicara pelo juga disangkal.
Saat ini pasien mengeluh kaki dan tangan kanan masih lemas dan mata kanan pasien
belum bisa membuka dengan spontan.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat vertigo, kelemahan anggota badan sebelumnya tidak ada. Pasien juga tidak
pernah mengalami trauma ataupun sakit berat sebelumnya. Riwayat darah tinggi, diabetes
mellitus, penyakit jantung, dan stroke disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, stroke, sakit jantung dikeluarga tidak ada.
Riwayat kejang pada keluarga juga tidak ada.

 Riwayat Personal dan Sosial

Pasien seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami dan anaknya. Kebiasaan
makan 3x/hari dengan porsi dan jenis makanan pada umumnya. Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok, minum alkohol, ataupun mengkonsumsi narkoba.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Juni 2019 di HCU lantai 5 RSUP Fatmawati
kamar 525.

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 74 x/ menit, reguler, isi cukup
- Pernapasan : 18 x/menit
- Suhu : 36,7 oC
Saturasi O2 : 98% (room air)
BB/TB : 50 kg / 150 cm
IMT : 50 /(1,5)2 = 22,2 kg/m2

Status Generalis
Kulit : warna sawo matang, turgor baik
Kepala : normochepali, jejas (+)
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris
Mata : pupil bulat anisokor, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : normotia, sekret -/-, nyeri tekan tragus dan retroauricula -/-
Hidung : deviasi septum(-) ,sekret -/-, hiperemis -/-, nafas cuping hidung -/-
Tenggorokan : mukosa tidak kering, lidah kotor (-), dinding faring hiperemis (-),
tonsil T1/T1, uvula ditengah, arkus faring simetris
Leher : trakea lurus di tengah, KGB tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O

Paru :
- Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis maupun dinamis,
pelebaran sela iga (-)
- Palpasi : vokal fremitus baik pada kedua lapang paru
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : vesikular pada kedua lapang paru, wheezing (-)
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 1 jari LMCS
- Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV LPSD
Batas jantung kiri ICS V 1 jari medial LMCS
Batas pinggang jantung ICS III LPSS sinistra
- Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi : datar, jejas (-)
- Auskultasi : BU (+) normal, 12x/menit
- Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <3 detik, edema -/-, sianosis -/-, terdapat
ekskoriasi pada regio dorsum manus dan dorsum pedis dextra

Pemeriksaan Neurologi
GCS = E3 M6 V5 (14)
1. Rangsang Selaput Otak
Tidak dilakukan

2. Pupil
Kanan Kiri
Bentuk bulat bulat
Ukuran 5 mm 3 mm
Refleks Cahaya Langsung - +
Refleks Cahaya Konsensual - +
 Saraf-saraf Kranialis
N. I
Normosmia/normosmia

N.II Kanan Kiri

Acies visus : 1/60 (terbatas ruangan) 1/60 (terbatas ruangan)
Visus campus : Normal Normal
Funduskopi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III, IV, VI Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : Eksotropia Ortoforia

Pergerakan bola mata :

M.levator palpebra : Ptosis (+) Ptosis (-)

Eksoftalmus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Akomodasi : (-) (+)

N.V Kanan Kiri

Cabang motorik
M.maseter : Normal Normal
M.temporalis : Normal Normal
Cabang Sensorik
Opthalmika : Normostesis Normostesis
Maxilla : Normostesis Normostesis
Mandibularis : Normostesis Normostesis
 N.VII Kanan Kiri
Motorik : Tidak ada parese
M. Frontalis : Simetris Simetris
M. Orbicularis oculi : Simetris Simetris
M. Buccinator : Simetris Simetris
M. Orbicularis oris : Simetris Simetris
Pengecap lidah : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.VIII Kanan Kiri

Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
Rhine : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX, X
Uvula : Tidak ada deviasi
Arkus Faring : Tidak ada deviasi
Palatum Mole : Tidak ada deviasi

N.XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : Normal Normal
Menoleh : Normal Normal

N. XII
Saat Statis : Tidak ada deviasi
Pergerakan Lidah : Tidak ada deviasi
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)
3. Sistem Motorik
 4+4+4+4+ 5555
4+4+4+4+ 5555

Trofik : Eutrofi / Eutrofi

Tonus : Normotonus / Normotonus

4. Gerakan Involunter
Tremor : (-)/(-)
Chorea : (-)/(-)
Atetose : (-)/(-)
Mioklonik : (-)/(-)
Tics : (-)/(-)

5. Sistem Sensorik
Proprioseptif : Normostesi
Eksteroseptif : Normostesi

6. Fungsi Otonom
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Keringat : Baik

7. Refleks-refleks Fisiologis

Kanan Kiri
Bisep : (+2) (+2)
Trisep : (+2) (+2)
Patela : (+2) (+2)
Achilles : (+2) (+2)