BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS

Nama : Ny. S

Tanggal lahir : 15 Januari 1943 Usia : 75 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tanah Merdeka

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Betawi

Cekat Tangan : kiri/ kanan

Tanggal Masuk : 18 Juni 2018

Tanggal Pemeriksaan : 25 Juni 2018 Jam: 09.00 WIB

Keluhan Utama

Pasien sulit dibangunkan yang baru disadari keluarga 1 jam sebelum masuk rumah
sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengalami penurunan kesadaran dan hanya
berbaring ditempat tidur. Mata pasien terbuka dan masih berkontak mata dengan
keluarga. Pasien mengeluarkan suara erangan ketika dipanggil Namanya. Pasien
hanya dapat menggerakkan anggota gerak sebelah kanan dan nutrisi yang diberikan
lewat selang makan berupa susu setiap 4 jam.
 Pasien sebelumnya dirawat 2 minggu yang lalu di RS P. dengan kelemahan
pada angota gerak sebelah kiri secara tiba-tiba dan penurunan kesadaran. Pasien
dilakukan pemeriksaan dengan hasil adanya gangguan perederan darah di otak
(stroke) dan dirawat selama 11 hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 15 tahun dan tidak meminum
obat secara rutin. Pasien tidak memiliki riwayat DM, riwayat memiliki kadar
kolesterol tinggi, dan riwayat kelainan pada jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat kadar kolesterol tinggi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Kebiasaan

Sebelum pasien dirawat di RS P. :

 Pasien sehari-hari beraktivitas ringan dan tidak berolahraga rutin
 Pasien sering mengkonsumsi kopi kurang lebih 3 kali sehari dan jarang
mengkonsumsi air putih
 Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Kesadaran : Koma GCS: 5

Tekanan Darah : Kiri : 120/90 mmHg

Kanan : 120/80 mmHg

Nadi : 108x/menit

Napas : 22 x/menit
o
Suhu : 37,1 C
Status Generalis

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+,

RCTL +/+

THT : Telinga = normotia, hiperemis (-), nyeri tekan tragus (-)

Hidung = deviasi septum (-), hiperemis (-), krepitasi (-)
Tenggorokan = uvula ditengah, tonsil T1/T1

KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Paru :I = Pergerakan dada simetris

P = Fremitus sulit dinilai
P = Redup pada bagian basal kedua lapang paru
P = suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung :I = Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

P = Pulsasi iktus kordis tidak teraba
P = Batas jantung bergeser lateral dari linea mid
clavicularis
A = Bunyi jantung I, II Reguler, suara jantung
tambahan Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen :I = Abdomen cembung simetris, tidak tampak

hematom,
P = Nyeri tekan (-) Pembesaran organ (-)
P = Timpani 4 kuadran
A = bising usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema(-), CRT <2 detik

Kulit : Ulkus dekubitus regio gluteal

Ulkus digiti 4,5 pedis sinistra
Ulkus malleolus lateralis sinistra
Bruit : Aorta abdominal (-)
Status Neurologis

Kesadaran : Koma
GCS : (5) E 2 M 1 V 2
Pupil :

Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Positif (+) Positif (+)
Langsung

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku Kuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque >70° >70°
Kernig >135° >135°
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N.I Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
N.II
Visus Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai n
Lapang pandang Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
Warna Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III Doll’s Eye Phenomenon
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior Tidak ada gerakan mata yang tertinggal
M. Rectus Superior
M. Obliquus Inferior
M. Levator Palpebra
N.VI
N.IV Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
 N.V Refleks Korena
Sensorik
V1 Terdapat pada mata kanan dan kiri
V2
V3
Motorik
N.VII Penekanan pada Temporal Mandibula Joint
Sensorik
Motorik Tidak didapatkan gerakkan/respon
N.VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
Webber Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
Swabach Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
N.IX & N.X
Arkus Faring Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
N.XI
M. Sternocleidomastoideus Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
M. Trapezius Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
N.XII Tidak Dapat Dinilai

Motorik :

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas Lateralisasi ke kiri
Ekstremitas Bawah
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 3+
Triseps 2+ 3+
Patella 2+ 3+
 Achilles 2+ 3+
Refleks Patologis
Hoffmann-Tromner Positif (+) Positif (+)
Babinski negatif (-) Positif (+)

Sensorik : Tidak Dapat Dinilai

Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Proprioseptik
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah

Otonom : Tidak Dapat Dinilai

Kanan Kiri
Alvi
Uri
Hidrosis

Gait dan Koordinasi : Tidak Dapat Dinilai

Kanan Kiri
Romberg
Disdiadokokinesis
Tes Jari-Hidung
Tes Tumit-Lutut
Rebound Phenomenon
DIAGNOSIS KERJA

1. Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra, hiperrefleks sinistra

Diagnosis Topis : Lesi pada cortex serebri dextra

Diagnosis Etiologi : emboli

Diagnosis Patologis : gambaran infark

2. Penurunan Kesadaran
3. Multipel ulkus decubitus (regio gluteal, 4,5 digiti pedis sinistra, dan
malleolus lateralis sinistra)
4. Anemia
5. Hipertensi tidak terkontrol
6. Pneuomonia ortostatik

DIAGNOSIS BANDING
Stroke iskemik et causa trombus

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Darah lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
Kimia Darah (Elektrolit, Ureum/Kreatinin, Gula darah sewaktu)

Radiologi : Ro. Thorax

CT Scan

EKG : Irama jantung

TATALAKSANA

Non-Medikamentosa

- Tirah baring
- Pemasangan kateter
Medikamentosa
- O2 kanul 2-3 Lpm
- IVFD RA / 12 jam
- Injeksi citicoline 1 x 1000 mg / IV

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad malam

Ad Functionam : dubia ad malam

Ad Sanactionam : dubia ad malam