BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS

Nama : Ny. L

Tanggal lahir : 17 Juli 1958 (60 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Cibubur

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku : Jawa

Cekat Tangan : kiri/ kanan

Tanggal Masuk : 24 Oktober 2018 Jam : 21 : 32 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 24 Oktober 2018 Jam : 21 : 36 WIB

ANAMNESIS

(autoanamnesa dengan pasien dan alloanamnesa dengan anak pasien)

Keluhan Utama

Pusing berputar sejak 1 hari SMRS hilang timbul

1
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo diantar oleh keluarganya dengan keluhan
pusing berputar sejak 1 hari SMRS, Keluhan dirasakan tiba tiba saat pasien sedang
memasak. Rasa berputar berlangsung sekitar 1-2 menit dan hilang dengan sendirinya.
Intensitas serangan makin lama makin berkurang, hilang timbul, muncul pada saat pasien
berubah posisi, terutama jika pasien tidur miring ke kiri. Keluhan disertai dengan mual dan
muntah sebanyak lebih dari 5 kali. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa berdengung pada
telinga sebelah kiri pasien. Rasa berdengung pada telinga dirasakan hilang timbul dan muncul
secara tiba-tiba. Pasien tidak memiliki gangguan pendengaran saat telinga dirasakan
mendengung dan masih dapat mendengar dengan baik. Selain itu, pasien juga tidak memiliki
gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau gangguan penglihatan lainnya. Tidak
ada infeksi pernapasan (batuk/pilek), tidak demam, tidak ada infeksi telinga (keluar cairan
dari liang telinga). Tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya, tidak ditemukannya lemas
sebelah badan, dan bicara pelo.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya diakui, sejak 10 tahun yang lalu, pasien
beberapa kali mengalami keluhan yang sama dan dikatakan vertigo. Terakhir 1 tahun yang
lalu. Pasien memiliki riwayat hipertensi, tidak memiliki riwayat kencing manis (diabetes)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang relevan dengan penyakit pasien saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Composmentis

GCS : E4, M 6, V 5

Tanda Vital

2
Tekanan Darah :Kiri : 150/100 mmHg

Kanan : 140/100 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Napas : 20 x/menit

o
Suhu : 36,6 C

Status Generalis

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

THT :Telinga :normotia, hiperemis (-), nyeri tekan tragus (-), ottorhea (-).

Hidung : Bentuk simetris (normosepta), septum deviasi (-), sekret (-)

Tenggorokan: Hiperemis (-),Normal, arcus faring normal, Tonsil :

T1/T1 tenang, hiperemis (-)

KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di submentalis,

submandibularis, supraclavicula, infraclavicula dan axilla

Paru : Simetris kanan kiri, suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Jantung :Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah medial

garis midclavicula sinistra

Perkusi :

Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra

Batas jantung kanan : ICS 5 linea parasternalis dextra

Batas pinggang jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

3
Abdomen : Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

Palpasi : Supel, terdapat nyeri tekan epigastrium (+) , nyeri ketok CVA
(-) defans muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

Kulit : Ruam (-), sikatrik (-), ulkus (-) tugor normal

Bruit : Aorta Abdominal (-) A. Carotis (-)

Status Neurologis

Kesadaran : Compos Mentis

GCS :E4 M6 V5

Pupil :

Kanan Kiri

Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor

Diameter 3mm 3mm

Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)

Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri

Kaku Kuduk Negatif (-)

4
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)

Laseque o o
>70 >70

Kernig o o
>135 >135

Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :

Kanan Kiri

N. I Normal Normal

N. II

Visus visus bed side baik. Visus bed side baik

N. III

M. Rectus Medius

M. Rectus Inferior

M. Rectus Superior

M. Obliquus Inferior

M. Levator Palpebra Gerakan bola mata baik ke Gerakan bola mata baik ke

N. IV segala arah segala arah

M. Obliquus Inferior

N. VI

M. Rectus Lateral

5
N. V

Sensorik

V1 Refleks kornea (+) Refleks kornea (+)

V2 Normal Normal

V3
Normal Normal
Motorik

Normal Normal

N. VII

Sensorik Gerak alis simetris, dapat Gerak alis simetris, dapat

menutup mata sempurna, menutup mata sempurna,
Motorik
sudut nasolabial simetris, sudut nasolabial simetris,
sudut bibir kanan dan kiri sudut bibir kanan dan kiri
bergerak simetris bergerak simetris

N. VIII

Vestibularis Nistagmus -/- Nistagmus -/-

Cochlearis

Rinne Positif Positif

Webber Tidak ada Lateralisasi Tidak ada Lateralisasi

Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

N. IX & N. X

Arkus Faring Simetris Simetris

Uvula Tidak Deviasi Tidak Deviasi

Disfonia / Afonia negatif negatif

6
Reflex Reflex muntah (+) Reflex muntah (+)

Pengecapan (1/3 posterior) Normal Normal

N. XI

M. Sternocleidomastoideus Normal Normal

M. Trapezius Normal Normal

N. XII Terdapat deviasi lidah (-)

Atrofi (-)

Kekuatan lidah normal

Motorik :

Kanan Kiri

Kekuatan

Ekstremitas Atas 5555 5555

Ekstremitas Bawah 5555 5555

Tonus

Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus

Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus

Trofi

Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi

7
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis

Biseps 2+ 2+

Triseps 2+ 2+

Patella 2+ 2+

Achilles 2+ 2+

Refleks Patologis

Hoffmann-Tromner Negatif (-) Negatif (-)

Babinski Positif (-) Negatif (-)

Sensorik :

Kanan Kiri

Raba Halus

Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia

Ekstremitas Bawah Normoestesia Normoestesia

Nyeri

Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia

Ekstremitas Bawah Normoestesia Normoestesia

Suhu

Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia

Ekstremitas Bawah Normoestesia Normoestesia

8
Getar

Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia

Ekstremitas Bawah Normoestesia Normoestesia

Proprioseptif

Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia

Ekstremitas Bawah Normoestesia Normoestesia

Otonom :

Alvi Normal

Uri Normal

Hidrosis Normal

Gait dan Koordinasi :

Romberg Tidak dilakukan karena pasien sangat pusing

Disdiadokokinesis Negatif (-)

Tes Jari-Hidung Negatif (-)

Tes Tumit-Lutut Negatif (-)

Rebound Phenomenon Negatif (-)

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : vertigo vestibular perifer + tinnitus, hipertensi grade 1 tidak

terkontrol, dispepsia

Diagnosis Topis : Benign Paroxysmal Posittional Vertigo (BPPV)

9
Diagnosis Etiologi : otolith/otoconia (BPPV) idiopatik (Meniere)

Diagnosis Patologis : adanya debris pada kanalis semisirkularis (BPPV)

DIAGNOSIS BANDING

Meniere disease

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Manuver Dixhallpike : Tidak dilakukan karena pasien sangat pusing

TATALAKSANA

Non-Medikamentosa

- Mengatur pola makan dengan gizi seimbang

- Istirahat cukup
- Perlahan lahan saat ingin bangun atau melakukan aktivitas latihan manuver Eppley

Medikamentosa
- Betahistine 3 x 12 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Omeprazole 2 x 40 mg
- NaCl tab 1 x 1

PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Functionam : dubia ad malam

Quo Ad Sanactionam : dubia ad malam

10