Laporan Kasus Geriatri

Pembimbing : dr. Hisbullah Huda, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 13 FEBRUARI 2023 – 30 APRIL 2023
FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI
RS BHAYANGKARA TK I R. SAID SUKANTO
 DAFTAR ISI

Identitas Pasien Diagnosis

Anamnesis Pemeriksaan Anjuran

Pemeriksaan Fisik Tatalaksana

Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. E
Usia : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp Sindang Farsa
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk RS : 01 Maret 2023
Tanggal Pemeriksaan : 01 Maret 2023
 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis di Cemara 1 pada hari kamis, 2 Februari 2023 pukul 15.00 WIB

Keluhan Utama: Sesak nafas

Keluhan Tambahan:
Pasien perempuan, usia 68 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit yang dirasakan hilang
timbul. Keluhan sesak dirasakan mereda bila tidur diganjal dengan 2 bantal. Keluhan disertai juga dengan kaki yang
membengkak dan pasien mengaku menjadi mudah lelah apabila sedang beraktifitas. Menurut keterangan dari suami pasien,
dia sudah mengetahui bahwa istrinya mengalami masalah pada jantung dan penurunan pada fungsi ginjalnya sejak 3 bulan
yang lalu saat membawa istrinya ke Rumah Sakit lain, namun pasien tidak mendapatkan tatalaksana lanjut dan baru dirawat di
Rumah Sakit saat ini. Keluhan seperti demam, mual, dan muntah disangkal.
 Riw Penyakit Dahulu
1 DM tipe 2 (+)
Hipertensi (+)
Kolesterol (+)

Riw. Penyakit Keluarga

2 Jantung (suami pasien)

Riw. Pengobatan
3 Amlodipine 1x5mg

Riw. Operasi & Trauma

4
Riw operasi katarak dan Glucoma
 Riw Kebiasaan
5
Sebelumnya pasien mengaku tidak terlalu
mengontrol pola makan dan jenis makanannya.
Pasien juga diketahui suka mengonsumsi
minuman berkemasan.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum Status Antropometri
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
GCS : E4M6V5 Berat Badan : 65kg
Kesadaran : Compos Mentis Tinggi Badan : 160cm

Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5 C
SpO2 : 98 %
Status
generalis
Kepala : Normocephali, deformitas (-)
Mata : Pupil bulat isokor ∅ 3mm/3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+), sklera ikterik
(-/-), konjungtiva anemis (-/-)
Telinga : Simetris, deformitas (-/-), sekret
(-/-), serumen (-/-)
Hidung : Simetris, deformitas (-/-), sekret
(-/-)
Mulut : Simetris, deformitas (-), mukosa
lembab, perdarahan pada bibir (-)
Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran
KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Paru
I : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
saat statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-)
P : Gerakan napas simetris kanan dan kiri saat statis
dan dinamis, taktil fremitus kanan dan kiri
simetris
P : Sonor pada seluruh lapang paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
I : Pulsasi ictus cordi tidak tampak
P: Ictus cordi teraba di ICS 5 linea midclavicularis
sinistra
P : Batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi jantung I dan II regular, murmur
(-), gallop (-)
Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : Simteris, Sikatriks (-), Asites (-), Spider Naevi (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) di keempat kuadran
Palpasi : Timpani di keempat kuadran, Shifting dullness (-)
Perkusi : Organomegali (-), Nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Ekstremitas Superior : Akral hangat, Edema -/-, CRT <2 detik
Ekstremitas Inferior : Akral hangat, Edema -/-. CRT <2 detik
Kulit : Hiperemis (-), pigmen merata (-)

Bruit : Aorta abdominal (-), Karotis (-)

 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5
Pupil :
Tanda Rangsang Meningeal

Kanan Kiri Kanan Kiri

Bentuk Bulat, Bulat, Kaku Kuduk
Negatif (-) Negatif (-)
isokor isokor
Diameter ± 3mm ± 3mm Brudzinski I
Negatif (-) Negatif (-)
Refleks Cahaya + cepat + cepat Laseque Laseque >
Langsung Laseque > 70⁰
70⁰
Refleks Cahaya tak Kernig Kernig >
+ cepat + cepat Kernig > 135⁰
Langsung 135⁰
Brudzinski II
Negatif (-) Negatif (-)
SARAF KRANIAL
Nervus Cranial Kanan Kiri
N. I Normosmia Normosmia
N. II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III
M. Rectus Medius Normal Normal
M. Rectus Inferior Normal Normal
M. Rectus Superior Normal Normal
M. Obliquus Inferior Normal Normal
M. Levator Palpebra Normal Normal

N. IV
M. Obliquus Inferior Normal Normal

N. VI
M. Rectus Lateral Normal Normal
 N.V
Motorik Normal Normal
Sensorik
V1 Normal Normal
V2 Normal Normal
V3 Normal Normal

N. VII
Sensorik (Rasa Kecap) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Motorik (Pergerakan otot wajah) Alis dan dahi dextra dan sisnistra simetris Alis dan dahi dextra dan sisnistra simetris

N. VIII
Rinne (-) (-)
Webber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
 N. IX & N. X

Reflex muntah Normal Normal

Pengecapan 1/3 posterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Normal Normal
Arkus Faring

Uvula Normal Normal

N. XI
M. Sternocleidomastoideus Normal Normal

M. Trapezius Normal Normal

N. XII
Tidak ada deviasi
Letak lidah saat dijulurkan
Fasikulasi
Negatif (-)
Atrofi
Negatif (-)
MOTORIK
Kanan Kiri

Kekuatan
Ekstremitas Atas 5555 3333

Ekstremitas Bawah 5555 3333

Tonus

Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus

Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus

Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi

Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi

MOTORIK
Refleks Fisiologis
Biseps +2 +3
Triseps +2 +3
Patella +2 +3
Achilles +2 +3
Refleks Patologis
Hoffmann-Tromner Negatif (-) Negatif (-)
Babinski Negatif (-) Positif (+)

Oppenheim Negatif (-) Positif (+)

Chaddoks Negatif (-) Positif (+)

Gordon Negatif (-) Positif (-)

Schaeffer Negatif (-) Negatif (-)

Gonda Negatif (-) Negatif (-)

Rosolimo Negatif (-) Negatif (-)

SENSORIK
Kanan Kiri

Raba Halus
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal

Sensasi Nyeri
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal

Sensasi Suhu
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal

Sensasi Getar
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal

Proprioseptif
Rasa Gerak Normal Normal
Rasa Sikap Normal Normal
OTONOM
Alvi Tidak ada inkontinensia atau retensi Alvi

Uri Tidak ada inkontinensia atau retensi Uri

Hidrosis Normal

Gait dan Koordinasi

Romberg Tidak dapat dinilai

Disdiadokokinesis Tidak dapat dinilai

Tes Jari-Hidung Tidak dapat dinilai

Tes Tumit-Lutut Tidak dapat dinilai

Rebound Phenomenon Tidak dapat dinilai

Geriatric Depression Scales
Barthel Index of ADL
Mini Nutritioal Assessment
Pemeriksaan
Laboratorium
Hematologi Kimia Klinik
• Hemoglobin : 5.3 gr/dl • Ureum : 119 mg/dl
• Lekosit : 5770 μL • Creatinine : 4.9 mg/dl
• Hematokrit : 18% • GFR : 8 mL/min/1.73m²
• Trombosit : 279.000 μL • GDS : 92 mg/dl

Analisa Gas Darah

• pH : 7.42
• pCO2 : 26 mmHg
• pO2 : 145 mmHg
• HCO3 : 20 mmol/L
• Base Excess : -8.0 mmol/L
• Total CO2 : 17 mmol/L
Rontgen Thorax
EKG
Diagnosis
Tatalaksana
• IVFD RL 7 tpm
• Furosemid 2 x 20 mg IV
• Lisinopril 1 x 5 mg PO
• Asam folat 3 x 1 tab PO
• Bicnat 3 x 1 tab PO
• CaCO3 3 x 1 tab PO
Prognosis
QUO AD VITAM
Dubia

QUO AD
FUNCTIONAM
Dubia

QUO AD
SANATIONAM
Dubia
Terimakasih!
Icon pack: Medicine