Laporan Kasus

Pembimbing :
dr. Abdul Chalim, Sp.S

Disusun oleh :
Renny novalita
112018140
  Nama : Ny. E
 Umur : 26 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status Pernikahan : Menikah
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Identitas Pasien  Agama : Islam
 Suku Bangsa : Batak
 Tanggal Masuk : 17 Januari 2020
 Tanggal pemeriksaan : 18 Januari 2020
 Dirawat yang ke : Pertama
 Anamnesis

Kejang pada saat mnegantri di poli syaraf RSPAD Gatot

Keluhan Utama Subroto
.

Keluhan Tambahan
Badan terasa lemah dan cenderung mengantuk
 Pasien datang dengan keluhan kejang pada saat mengatri di antrian
Anamnesis poli saat kontrol rutin. Sebelumnya pasien habis melakukan kegiatan senam
dan merasa kelelahan. Kejang di rasakan selama 2 menit. Hari ini pasien
kejang satu kali PAsien mengatakan kejang di rasakan kelojotan pada
seluruh tubuh. pasien kejang dalam seminggu ini sebanyak 5 kali masing
masing selama kurang lebih 2 menit, setiap sehabis kejang pasien berbicara
melantur. Kejang terjadi tanpa disertai demam. Batuk, pilek, mual, muntah,
Keluhan Utama .
pusing di sangkal. Sejak keluhan tidak bisa bicara tersebut pasien menjadi
sulit makan dan menelan. Keluhan pusing berputar (-), mual (-) dan demam
(-). Keluhan muntah proyektil, penurunan kesadaran, sakit kepala dan
pandangan kabur juga disangkal oleh pasien.
Pasien memiliki riwayat kejang sejak tahun 2018. Pasien rutin kontrol
ke poli syaraf RSPAD Gatot Subrotodan rutin mengkonsumsi devakote 2x1
jika pasien tidak kejang dan decakote 3x1
.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi : (-)
Stroke : (-)
 Diabetes Mellitus : (-)
 Kolestrol : (-)
 Sakit Jantung : disangkal
 Trauma Kepala : disangkal
Anamnesis  Kegemukan : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang serupa dengan
pasien
RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
Pasien lahir normal cukup bulan. Riwayat pertumbuhan dan
perkembangan tidak terhambat, pasien sama dengan teman-teman
seusianya
  Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Gizi : Baik
 Tanda Vital
 Tekanan Darah Kanan : 115/ 70mmHg
 Tekanan Darah Kiri : 110 / 70mmHg
Status Internus  Nadi Kanan : 83x/menit
 Nadi Kiri: 83x/menit
 Pernafasan : 19 x/menit
 Suhu : 36,7 ºC
 Leher : tidak ada benjolan atau perbesaran KGB
 Jantung : BJ I-II, regular, Gallop (-), Murmur(-)
 Paru : Vesikuler Breathing Sound kanan=kiri, Rhonki (-)/(-), Wheezing(-)/(-)
 Hepar : Tidak teraba membesar
 Lien : Tidak teraba membesar
 Ekstemitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT <2’
 Tingkah laku : Wajar

Status Psikiatri  Perasaan hati : Eutyhym

 Orientasi : Baik
 Jalan pikiran : Inkoheren
 Daya ingat : Baik
  Kesadaran : CM, E3M6V5
 Sikap Tubuh : Tidak tampak kelainan
 berbaring
 Cara Berjalan : Tidak dapat dinilai
 Gerakan Abnormal : Tidak ada
 
KEPALA
Status  Bentuk : Normocephal
 Simetris : Simetris
Neurologis  Pulsasi :Teraba pulsasi di arteri
temporalis
 Nyeri tekan : Tidak ada
 
LEHER
 Sikap : Normal
 Gerakan : Bebas
 Vertebra : Normal
 Nyeri tekan : Tidak ada
 
 Kanan Kiri
 Kaku kuduk : (-) (-)
 Laseque : >700 >700
GEJALA RANGSANG
MENINGEAL  Kerniq : >1350 >1350
 Brudzinsky I : (-) (-)
 Brudzinsky II : (-) (-)
  N I. Olfaktorius
 Kanan Kiri
 Daya Penghidu : Normosmia Normosmia
 
 N II. Optikus
NERVI CRANIALIS  Kanan Kiri
 Ketajaman Penglihatan : Baik Baik
 Pengenalan Warna : Baik Baik
 Lapang Pandang : Baik Baik
 Fundus : Tidak dilakukan
 
 N III. Occulomotorius/ N IV. Trochlearis /N VI. Abduscen
Kanan Kiri
Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Exopthalmus : (-) (-)
Enopthalmus : (-) (-)
Gerakan Bola Mata
Lateral : Normal Normal
Medial : Normal Normal
Atas Medial : Normal Normal
NERVI CRANIALIS
Bawah Medial : Normal Normal
Atas : Normal Normal
Bawah : Normal Normal
 
Pupil
Ukuran : 3 mm 3 mm
Bentuk : Bulat Bulat
Iso/anisokor : Isokor Isokor
Posisi : Sentral Sentral
Reflek Cahaya Langsung: (+) (+)
Reflek Cahaya Tidak Langsung: (+) (+)
  N V. Trigeminus
 Kanan Kiri
 Menggigit : (+) (+)
 Membuka Mulut : Simetris
 Sensibilitas Atas :
Tengah : (+) (+)
NERVI CRANIALIS
Bawah : (+) (+)
 Reflek Masseter : Tidak dilakukan
 Reflek Zigomatikus : Tidak dilakukan
 Reflek Kornea : Baik Baik
 Reflek Bersin : Tidak dilakukan
  N VII. Fasialis
 Pasif
 Kerutan kulit dahi : Simetris kanan dan kiri
 Kedipan mata : Simetris kanan dan kiri
 Lipatan nasolabial : Simetris kanan dan kiri
 Sudut mulut : Simetris kanan dan kiri

 Aktif
 Mengerutkan dahi : Simetris kanan dan kiri
NERVI CRANIALIS  Mengerutkan alis : Simetris kanan dan kiri
 Menutup mata : Simetris kanan dan kiri
 Meringis : Simetris kanan dan kiri
 Menggembungkan pipi : Dapat menggembungkan
pipi
 Gerakan bersiul : Dapat menirukan gerakan
bersiul
 Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
 Hiperlakrimasi : (-)
 Lidah kering : (-)
  N VIII. Vestibulocochlearis
 Mendengar suara gesekan jari tangan : (+) / (+)
 Mendengar detik jam arloji : Tidak dilakukan
 Tes swabach : Tidak dilakukan
 Tes rinne : Tidak dilakukan
 Tes webber : Tidak dilakukan

 N IX. Glosopharingeus
 Arcus pharynx : Simetris
NERVI CRANIALIS  Posisi uvula : Ditengah
 Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
 Reflek muntah : Tidak dilakukan
  
 N X. Vagus
 Denyut nadi : Kuat angkat, reguler
 Arcus pharynx : Simetris
 Bersuara : Tidak dapat bersuara
 Menelan : Kesulitan menelan
  N XI. Accesorius
 Memalingkan kepala : Bebas
 Sikap bahu : Simetris kanan kiri
 Mengangkat bahu : Kanan (+), Kiri (+)
 
 N XII. Hipoglosus
NERVI CRANIALIS  Menjulurkan lidah : Dapat menjulurkan lidah
 Kekuatan lidah : Tidak dapat dinilai
 Atrofi lidah : Tidak ada
 Artikulasi : Tidak dapat dinilai
 Tremor lidah : Tidak ada
 
SISTEM MOTORIK
Trofi : Normotrofi Normotrofi
Normotrofi Normotrofi
Gerakan : Bebas Bebas
Bebas Bebas
Kekuatan : 3333 3333
3333 3333
Tonus : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
 REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon : Kanan Kiri
 Refleks Biseps : (+) (+)
 Refleks Triseps : (+) (+)
 Refleks Patella : (+) (+)
 Refleks Archilles : (+) (+)

Refleks Periosteum : Tidak dilakukan

Refleks Permukaan :
 Dinding perut : Simetris Simetris
 Cremaster : Tidak dilakukan
SISTEM REFLEKS  Spinchter Anii : Tidak dilakukan

Refleks Patologis : kanan kiri

 Hoffman Trommer : (-) (-)
 Babinski : (-) (-)
 Chaddock : (-) (-)
 Openheim : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
 Schaefer : Tidak dilakukan
 Rosolimo : Tidak dilakukan
 Mendel Bechterew : Tidak dilakukan
 Klonus paha : (-) (-)
 Klonus kaki : (-) (-)
 Eksteroseptif
Nyeri : (+) / (+)
Suhu : Tidak dilakukan
SISTEM Taktil : (+) / (+)
SENSIBILITAS .

Proprioseptif
Vibrasi : Tidak dilakukan
Posisi : (+) / (+)
Tekan dalam : Tidak dilakukan
  Tes Romberg :Tidak dapat dilakukan
 Tes Tandem : Tidak dapat dilakukan
 Tes Fukuda : Tidak dapat dilakukan
 Disdiadokinesis :Tidak dapat dilakukan
 Rebound phenomenon : Tidak dapat dilakukan

KOORDINASI DAN  Dismetri : Tidak dapat dilakukan

KESEIMBANGAN  Tes telunjuk hidung : Dilakukan dengan baik pada bagian tubuh sebelah kanan
dan kiri
 Tes telunjuk telunjuk : Dilakukan dengan baik pada
bagian tubuh sebelah kanan dan kiri
 Tes tumit lutut : Dilakukan dengan baik pada bagian tubuh sebelah kanan
dan kiri
FUNGSI OTONOM
Miksi
Inkontinensia : Terpasang kateter
Retensi : Terpasang kateter
Anuria : tidak ada
Defekasi
Inkontinensia : tidak ada
Retensi : tidak ada

FUNGSI LUHUR
(pemeriksaan dilakukan dengan cara meminta pasien untuk menjawab pertanyaan
pemeriksa)

Fungsi bahasa : Baik

Fungsi emosi : Baik
Fungsi orientasi : Baik (pasien dapat menyebutkan
tempat pasien berada saat ini,
waktu saat ini, dan siapa nama
penunggu pasien)
Fungsi memori : Baik (pasien dapat menyebutkan urutan
kata-kata yang pemeriksa sebutkan saat
anamnesa)
Fungsi kognis : Baik (pasien dapat menyebutkan jawaban
dari perhitungan angka yang diberikan
pemeriksa)
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG Kimia Klinik
Bilirubin Total

 Hasil pemeriksaan laboratorium klinik tanggal 17-1-2020 Bilirubin Direk

Bilirubin Indirek

Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan 17/1/2020 SGOT (AST)

SGPT (ALT)
<35 U/L
<40 U/L
20
16

Darah rutin Protein Total

Albumin
6 – 8.5 g/dL
3.5 – 5.0 g/dL

Hemoglobin 13 – 18 gr/dL 12.8 Globulin

Kolesterol Total
2.5 – 3.5 g/dL
< 200 mg/dL

Hematokrit 40 – 52 % 37 Trigliserida
Kolesterol HDL
< 160 mg/dL
> 35 mg/dL
Eritrosit 4.3 – 6.0 juta/uL 3.9 Kolesterol LDL
Asam Urat
< 100 mg/dL
2.4-5.7mg/dL
Leukosit 4800 – 10800 /uL 3930 Ureum
Kreatinin
20 – 50 mg/dL
0.5 – 1.5 mg/dL
17
0.77
Trombosit 150000 – 400000 /uL 254000 Gula Darah (Sewaktu)
eGFR
70 - 140mg/dL 80
106.91
Kalsium 8.6-10.3 9.5
Natrium 135 – 147 mEq/L 135
MCV 80 – 96 fl 95 Kalium 3.5 – 5.0 mEq/L 40
Klorida 95 – 105 mEq/L 112
MCH 27 – 32 pg 33 Gula Darah Puasa 70 – 100 mg/dL
Gula Darah (2jam PP) 70-140mg/dL
MCHC 32 – 36 gr/dL 35 Imunoserologi
Deficient : < 20 ng/ml 15.20
Vitamin D25 OH total
Insuficient : 20-29
ng/ml

Sufficient : 30-
100ng/ml

7.609
Kimia Klinik 7.37-7.45
Analisa Gas Darah 20.7
pH 33-44mmhg
205.6
71-104mmhg
pCO2 20.9
22-29 mmol/L
pO2 1.3
(-2)-3 mmol /L
99.1
bikarbonat (HCO3) 94-98%
Anti HIV Penyaring Nilai rujukan hasil
Metode -1 non reaktif Non reaktif reagen
  focus

Metode -2 Non reaktif Tidak dikerjakan

Metode - 3 Non reaktif Tidak dikerjakan

Pemeriksaan EEG
 RESUME

Os wanita usia 24 th dengan keluhan utama kejang umum yang sudah

erlangsung berulang sejak tahun 2018. Pada minggu terakhir frekuensi
serangan lebih sering ,disertai gangguan menelan dan kelemahan ke 4
.
anggota tubuh. Pada pemeriksaan fisik neurologis masih ditemukan adanya
kelemahan ke 4 ekstremitas. Lain-lain dalam batas normal. Pada
pemeriksaan penunjang EEG hasilnya abnormal dengan dysfungsi umumnya
bersifat iritatif.
 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Bangkitan epilepsy umum tipe tonik klonik

Diagnosis Tropis : Kroteks cerebri

Diagnosis Etiologi : Epilepsi idiopatik

I. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
 IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
 Phenytoin 3x1
 Diazepam 1mg/ 4 jam
 Omeprazol 2x1 iv

Non Medikamentosa
Pamasangan kateter
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
 Os wanita usia 24 th dengan keluhan utama kejang umum
yang sudah erlangsung berulang sejak tahun 2018. Pada
minggu terakhir frekuensi serangan lebih sering ,disertai
gangguan menelan dan kelemahan ke 4 anggota tubuh.
Pada pemeriksaan fisik neurologis masih ditemukan
adanya kelemahan ke 4 ekstremitas dan gangguan
menelan. Lain-lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan
penunjang EEG hasilnya abnormal dengan dysfungsi
umumnya bersifat iritatif.

Diagnosis Klinis Bangkitan epilepsy umum tipe tonik klonik

Tetraparase Dysfagia Hal ini disebabkan kemungkinan
pemakaian obat yaitu devacote (asam valproat). Asam valproat

Diskusi
memiliki mekanisme kerja yaitu meningkatkan kadar GABA
dengan cara meningkatkan aktifitas enzim sintesis GABA
( glutamic acid decarboxylase) , menghambat enzim degradatif
GABA dan mengurangi aktivitas ion Ca dan memperpanjang
pemulihan voltage-gated Na channels. Akan tetapi peran asam
valproate terhadap konduktansi kanal K + masih kontroversial.
Sehingga pada pasien ini didapatkan efek sampingnya berupa
ganggaun menelan dan kelemahan otot

Dikatakan epilepsy idiopatik karena tidak adanya penyebab dari

kejang yang terjadi. Tidak ada riwayat keluarga maupun adanya
riwayat trauma sebelumnya.Sebagian besar epilepsi umum
adalah idiopatik. Tidak ada neurologis defisit, kelainan psikologis
atau cacat mental. Epilepsi pada keluarga lebih umum daripada
di kelompok lain. Prognosisnya bagus. Respons terhadap
pengobatan biasanya baik
 Pada pasien dengan epilepsy dapat
dilakukan beberapa pemeriksaan
penunjang antara lain, Pemeriksaan darah
lengkap dan kimia darah dilakukan untuk
mencari faktor risiko. Dari hasil
pemeriksaan darah lengkap dan kimia
darah didapatkan Vit D 25 OH sebesar
IVFD NaCL 0.9% 20 tpm, fenitoin 3x100mg
iv , diazepam 1mg/ 4 jam dan omeprazol
jangan mencoba
15.20 termasuk dalam defeciensi. Tes 2x1 ampul iv memasukkan apa pun
khusus kadang-kadang diindikasikan untuk
menemukan penyebab dasar kejang ke dalam mulut, jangan
Pada kasus ini, pasien diberikan obat rutin
(glukosa darah, elektrolit, parasit, dll.)
Serologi HIV / sifilis dalam kasus yang
untuk dirumah berupa depakote yang berisi memberikan apa pun
asam valproat. Asam valproat ini diberikan
diduga. Tes fungsi hati dilakukan pada berdasarkan indikasi utama pada kejang untuk diminum jangan
bulan-bulan pertama setelah memulai obat
antiepilepsi di karenakan obat epilepsy
menyeluruh, mioklonik dan saat drop
attack. Obat ini juga digunakan untuk gran
mencoba
dapat mempengaruhi fungsi hepar pasien 1 .
Pasien ini diketahui telah mengkonsumsi
mal setelah bangun. Ketika fenobarbital
tidak dapat diberikan sebagai profilaksis
menghentikan
obat antiepilepsi sejak tahun 2018 tetapi kejang, obat ini dapat digunakan. Dosis menyentak, atau
memiliki fungsi hepar yang normal yang diberikan 1-3 gram dalam dosis
terbagi menahan gerakan
Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan
EEG dan di dapatkan kesan EEG abnormal
dengan disfungsi umum yang bersifat
iritatif.
  Prognosis ad vitam pasien ini adalah bonam, karena pada pasien
tidak terdapat penurunan kesadaran dan hemodinamiknya stabil.
 Prognosis ad fungsionam pasien ini dubia ad bonam , dikarenakan
karena tidak ditemukannya adanya squele yang dapat
Prognosis mengganggu fungsi organ yang lain
 Prognosis ad sanationam pasien ini dubia ad malam, karena
epilepsy memiliki tingkat rekurensi yang tinggi dan pasien sering
lupa mengkonsumsi obat kejangnya.