BAB I

Pendahuluan

Manajemen jalan napas yang efektif adalah pusat perawatan pasien yang sakit kritis dan
terluka. Kompetensi dalam penilaian dan pemeliharaan jalan napas menggunakan manuver jalan
nafas dasar terlebih dahulu, diikuti oleh keterampilan tingkat lanjut seperti induksi urutan cepat
anestesi dan intubasi trakea, adalah keterampilan inti bagi dokter yang merawat pasien yang sakit
parah atau pasien yang berpotensi sakit. Di Inggris, ini biasanya melibatkan spesialisasi anestesi;
obat darurat; obat perawatan intensif. Lokasi untuk manajemen jalan napas darurat biasanya di
luar lingkungan yang relatif terkendali dari ruang anestesi, paling umum di ruang resusitasi dari
departemen darurat, tetapi juga berbagai variasi pengaturan rumah sakit dan pra-rumah sakit.
Manajemen jalan napas darurat dapat menjadi sulit dan menantang: itu memerlukan cara kerja
individu atau lingkungan yang tidak dikenal di bawah kondisi stres dan ketidakpastian, dan di
mana prinsip-prinsip anestesi elektif perlu modifikasi. Informasi sering tidak lengkap, fisiologi
normal rusak, dan kesempatan untuk menunda jarang terjadi. Masalah-masalah intrinsik pada
pasien-pasien ini, seperti tulang belakang leher yang tidak stabil, cadangan kardiorespiratori
yang buruk atau gangguan fungsi metabolik, harus diantisipasi dan diimbangi. Manajemen jalan
napas darurat bukan hanya perpanjangan dari anestesi elektif, dan pelatihan khusus sangat
penting untuk secara aman menangani kelompok pasien yang menantang dan heterogen ini.
Individu melakukan praktik dengan keterbatasan kompetensi mereka sendiri dan bekerja secara
kolaboratif dengan dokter berpengalaman dari beberapa disiplin ilmu untuk memastikan pasien
menerima perawatan optimal. Keterampilan dan penilaian, juga pengetahuan, sangat penting
untuk merawat pasien yang membutuhkan intervensi jalan napas darurat. Diperlukan
pertimbangan yang cermat untuk menentukan apakah suatu intervensi sesuai, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dan personil dan peralatan tambahan apa yang dibutuhkan. Pusat
manajemen jalan napas darurat adalah pengakuan: 1. Pentingnya dasar keterampilan jalan nafas
dasar yang baik. 2. Perlunya kolaborasi erat dengan mereka yang sudah berkompeten untuk
memungkinkan pelatihan klinis yang efektif. Adalah penting untuk bekerja bersama praktisi
yang telah memiliki keahlian dalam perawatan jalan napas darurat untuk membangun dan
menerapkan pembelajaran teoretis. Seorang dokter yang bekerja sendiri tidak boleh mencoba
intervensi jalan napas darurat yang berada di luar batas kompetensinya sendiri
BAB II

Tinjauan Pustaka

Saluran udara mulai dari hidung dan berakhir di bronkiolus diperlukan untuk pengiriman
gas pernapasan ke dan dari alveoli. Selama anestesi klinis, ahli anestesi menggunakan saluran
udara ini untuk memberikan gas anestesi ke alveoli sementara, pada saat yang sama,
mempertahankan transportasi gas pernapasan vital. Untuk mencapai manajemen jalan nafas yang
tepat, ahli anestesi sering mendapatkan akses ke saluran udara dengan menggunakan
endotracheal tube (ETT) atau alat lain yang secara langsung dimasukkan ke dalam saluran udara
bagian atas atau bawah pasien. Selain itu, ahli anestesi diminta untuk membangun akses ke
saluran udara dalam keadaan darurat yang mengerikan. Pemahaman umum tentang struktur jalan
napas sangat penting untuk membangun dan memelihara jalan napas. Untuk tujuan deskripsi,
jalan nafas dibagi menjadi jalan nafas atas, yang memanjang dari hidung ke glottis atau inlet
toraks, dan jalan nafas bawah, yang meliputi trakea, bronkus, dan subdivisi dari bronkus. Saluran
udara juga melayani fungsi-fungsi penting lainnya, seperti penciuman, deglutisi, dan fonas

Jalan nafas bagian atas

Hidung

Jalan napas secara fungsional dimulai di nares dan mulut, di mana udara pertama kali memasuki
tubuh. Secara filogenetik,pernapasan itu dimaksudkan untuk terjadi melalui hidung. Resistensi
terhadap aliran udara melalui saluran hidung adalah dua kali resistensi yang terjadi melalui
mulut. Oleh karena itu, selama latihan atau gangguan pernapasan, pernapasan mulut terjadi untuk
memfasilitasi pengurangan resistensi jalan napas dan peningkatan aliran udara. Hidung melayani
sejumlah fungsi: pernapasan, penciuman, pelembapan, penyaringan, dan fonasi. Pada manusia
dewasa, dua fossa hidung memanjang 10 hingga 14 cm dari lubang hidung ke nasofaring. Dua
fossae dibagi terutama oleh septum kartilaginosa segi empat garis tengah bersama dengan dua
bagian medial ekstrem kartilago lateral. Septum hidung sebagian besar terdiri dari lempeng tegak
lurus tulang ethmoid yang turun dari lempeng berkisi, kartilago septum, dan vomer (Gambar 1-
1). Ini biasanya struktur garis tengah tetapi dapat menyimpang ke satu sisi.1 Gangguan pelat
berkisi sekunder akibat trauma wajah atau cedera kepala dapat memungkinkan komunikasi
langsung dengan fossa kranial anterior. Penggunaan ventilasi masker tekanan positif dalam
skenario ini dapat menyebabkan masuknya bakteri atau bahan asing, yang mengakibatkan
meningitis atau sepsis. Selain itu, saluran udara hidung, tabung nasotrakeal, dan tabung
nasogastrik mungkin secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam ruang subarachnoid. Bagian
posterior septum biasanya garis tengah, tetapi deviasi septum terkait trauma dan atresia choanal
bawaan dapat menyebabkan obstruksi posterior Setiap fossa hidung berbelit-belit dan
menyediakan sekitar 60 cm2 luas permukaan per sisi untuk menghangatkan dan melembabkan
udara yang diilhami. Hidung ini juga mampu melakukan prewarm udara yang diinspirasikan ke
suhu 32 ° C hingga 34 ° C, dalam cakupan luas sekitar suhu dari 8 ° C hingga 40 ° C. Fossa
hidung dibatasi secara lateral oleh tulang turbin inferior, tengah, dan superior (conchae), yang
membagi fossa menjadi ruang seperti gulungan yang disebut meatus inferior, tengah, dan
superior. Turbinat inferior biasanya membatasi ukuran tabung nasotrakeal yang dapat melewati
hidung, dan kerusakan pada dinding lateral dapat terjadi sebagai hasil dari upaya keras selama
intubasi nasotrakeal. Pasokan arteri ke rongga hidung terutama dari cabang ethmoid arteri mata,
sphenopalatine dan cabang palatine yang lebih besar dari arteri maksila, dan cabang hidung
superior dan lateral dari arteri wajah. Pleksus Kiesselbach, di mana pembuluh ini anastomose,
terletak di daerah Little di bagian anterior-inferior dari septum hidung. Ini adalah sumber umum
dari epistaksis yang signifikan secara klinis. Turbinat memiliki suplai vaskular yang kaya yang
memberi jalan napas nasal kemampuan untuk berkembang atau berkontraksi sesuai dengan
derajat pembengkakan vaskular. Selaput lendir vaskular di atas turbinat dapat rusak dengan
mudah, menyebabkan perdarahan yang banyak. Sinus paranasal yang berpasangan — sfenoid,
ethmoid, maksila, dan frontal — mengalir melalui celah ke dinding lateral hidung. Intubasi
nasotrakeal yang lama dapat menyebabkan infeksi sinus maksilaris karena obstruksi ostia.
Daerah penciuman terletak di sepertiga atas fossa hidung dan terdiri dari septum tengah dan atas
serta tulang turbinate superior. Bagian pernapasan terletak di sepertiga bagian bawah fossa
hidung. Membran mukosa pernapasan terdiri dari sel-sel kolumnar bersilia yang mengandung sel
piala dan sel kolumnar tidak bersilia dengan mikrovili dan sel basal. Sel-sel penciuman memiliki
proses khusus seperti rambut, yang disebut rambut penciuman, yang dipersarafi oleh saraf
penciuman. Pasokan saraf sensorik non-pabrik ke mukosa hidung berasal dari dua divisi pertama
dari saraf trigeminal, yaitu anterior ethmoidal dan saraf maksila. Iritasi bahan kimia di udara
menyebabkan penembakan saraf trigeminal, yang mungkin bertanggung jawab untuk refleks
seperti bersin dan apnea.8 Jalur aferen untuk refleks bersin berasal dari neuron tipe C yang
diaktifkan secara histamin dari saraf trigeminal, dan jalur eferen terdiri dari beberapa somatik
saraf motorik. Tindakan bersin dikaitkan dengan peningkatan tekanan udara intrathoracic hingga
100 mm Hg dan dapat menghasilkan aliran udara hingga 100 mph

Saraf otonom parasimpatis mencapai mukosa dari saraf wajah setelah estafet melalui ganglion
sphenopalatine, dan serat simpatis berasal dari pleksus yang mengelilingi arteri karotis interna
melalui saraf vidian.9 Kira-kira 10.000 L udara ambien melewati jalan napas hidung per hari ,
dan 1 L uap air ditambahkan ke udara ini dalam prosesnya.10 Kelembaban tersebut diperoleh
sebagian dari transudasi cairan melalui epitel mukosa dan sebagian dari sekresi yang diproduksi
oleh kelenjar dan sel piala. Sekresi ini memiliki sifat bakterisida yang signifikan. Invasi benda
asing selanjutnya diminimalkan oleh rambut kaku (vibrissae), epitel bersilia, dan drainase
limfatik yang luas dari daerah tersebut. Serangkaian refleks otonom kompleks mengontrol suplai
darah ke mukosa hidung dan memungkinkannya menyusut dan membengkak dengan cepat.
Busur refleks juga menghubungkan area ini dengan bagian tubuh lainnya. Sebagai contoh,
refleks Kratschmer mengarah ke penyempitan bronkiolar pada stimulasi septum hidung anterior
pada hewan. Demonstrasi refleks ini dapat dilihat pada periode pasca operasi ketika pasien
menjadi gelisah ketika saluran hidung dikemas.

B. Faring

Faring, panjang 12 sampai 15 cm, memanjang dari pangkal tengkorak ke tingkat tulang rawan
krikoid di bagian anterior dan batas inferior vertebra serviks keenam di posterior. terluas pada
tingkat tulang hyoid (5 cm) dan tersempit di tingkat kerongkongan (1,5 cm), yang merupakan
tempat paling umum untuk obstruksi setelah aspirasi benda asing. Selanjutnya dibagi lagi
menjadi nasofaring, orofaring, dan laringofaring. Nasofaring, yang terutama memiliki fungsi
pernapasan, terletak posterior untuk penghentian turbinat dan septum hidung dan meluas ke
langit-langit lunak. Orofaring memiliki fungsi pencernaan, dimulai di bawah langit-langit lunak,
dan meluas ke tepi superior epiglotis. Laringofaring (hipofaring) terletak di antara vertebra
serviks keempat dan keenam, dimulai pada batas superior epiglotis, dan meluas ke batas inferior
kartilago krikoid, di mana ia menyempit dan menjadi kontinu dengan kerongkongan. Pipa
eustachius terbuka ke dinding lateral nasofaring. Di dinding lateral orofaring terletak pilar tonsil
dari fauces. Pilar anterior berisi otot glossopharyngeus, dan pilar posterior berisi otot
palatoglossus. Dinding faring terdiri dari dua lapisan otot, lapisan melingkar eksternal, dan
lapisan longitudinal internal. Setiap lapisan terdiri dari tiga otot yang berpasangan. Otot
stylopharyngeus, salpingopharyngeus, dan palatopharyngeus membentuk lapisan internal.
Mereka mengangkat faring dan memperpendek laring selama deglutisi. Konstruktor superior,
tengah, dan inferior membentuk lapisan eksternal; mereka memajukan makanan secara
terkoordinasi dari orofaring ke kerongkongan. Konstriksi dipersarafi oleh filamen yang timbul
dari pleksus faring (dibentuk oleh cabang motorik dan sensorik dari vagus, glossopharyngeal,
dan cabang eksternal saraf laring superior). Constrictor inferior juga dipersarafi oleh cabang-
cabang dari saraf laring berulang dan saraf laring eksternal. Lapisan internal dipersarafi oleh
saraf glossopharyngeal.

2. Laring

Laring, yang terletak di leher orang dewasa berlawanan dengan vertebra serviks ke tiga sampai
keenam, 12 terletak di persimpangan antara jalur makanan dan udara (atau saluran). Ini terdiri
dari tulang rawan yang membentuk kerangka kerangka, ligamen, membran, dan otot. Fungsi
utamanya adalah untuk berfungsi sebagai " pengawas" dari saluran pernapasan, yang
memungkinkan perjalanan hanya ke udara dan mencegah sekresi, makanan, dan benda asing
memasuki trakea. Selain itu, berfungsi sebagai organ fonasi. Laring mungkin terletak agak lebih
tinggi pada wanita dan anak-anak. Sampai pubertas, tidak ada perbedaan ukuran laring antara
pria dan wanita. Saat pubertas, laring berkembang lebih cepat pada pria daripada wanita, hampir
dua kali lipat dalam diameter anteroposterior. Laring wanita lebih kecil dan lebih cephalad.12
Pengukuran panjang, diameter transversal, dan diameter sagital laring dewasa masing-masing
adalah 44, 36, dan 43 mm, masing-masing, masing-masing pada pria dan 41, 36, dan 26 mm. ,
pada waita. Kebanyakan laring berkembang agak asimetris. Saluran masuk ke laring dibatasi di
anterior oleh tepi atas epiglottis, posterior oleh lipatan selaput lendir yang membentang di antara
dua kartilago arytenoid, dan lateral oleh aryepiglottic folds.

Tulang Laring

Tulang hyoid menunda dan melubangi laring selama gerakan pernapasan dan fonasi. Ini
berbentuk U, dan namanya berasal dari kata Yunani hyoeides, artinya berbentuk seperti huruf
upsilon. Memiliki tubuh, yang lebar 2,5 cm kali 1 cm, dan lebih besar dan lebih kecil tanduk
(cornu). Hyoid tidak berartikulasi dengan tulang lain. Ini melekat pada proses styloid dari tulang
temporal oleh ligamentum stylohyoid dan ke tulang rawan tiroid oleh membran dan otot
thyrohyoid. Otot-otot lidah intrinsik berasal dari hyoid, dan konstriksi faring juga melekat di
sana.

2. Tulang rawan Laring

Sembilan tulang rawan menyediakan kerangka kerja laring, yaitu tiroid, krikoid, dan epiglotis
yang tidak berpasangan dan arytenoid yang dipasangkan, corniculata, dan runcing. Mereka
terhubung dan didukung oleh membran, sendi sinovial, dan ligamen. Ligamen, ketika ditutupi
oleh selaput lendir, disebut lipatan. Tulang rawan tiroid, krikoid, dan arytenoid terdiri dari
kartilago hialin, sedangkan kartilago lainnya adalah kartilago elastis. Tulang rawan hialin
cenderung mengeras pada orang dewasa, dan ini terjadi lebih awal pada pria daripada pada
wanita Bagian besar atau lamina terletak di posterior. Cincin trakea terhubung ke krikoid oleh
ligamen dan otot. Lamina krikoid membentuk artikulasi bola-dan-sangkar artikulasi dengan
arytenoids posterosuperiorly dan dengan kartilago tiroid secara inferolateral dan anterior. Ia juga
melekat pada kartilago tiroid dengan menggunakan membran krikotiroid (CTM), yang secara
relatif avaskular dan mudah teraba di tengara di kebanyakan orang dewasa. Diameter dalam
kartilago krikoid telah diukur dalam mayat, dengan variasi yang dicatat. Randestad dan rekannya
melaporkan bahwa diameter terkecil ada di bidang frontal, yang pada wanita berkisar antara 8,9
hingga 17,0 mm (rata-rata, 11,6 mm) dan pada pria dari 11,0 hingga 21,5 mm (rata-rata 15,0
mm) .39 Mereka menunjukkan penempatan itu dari ukuran standar ETT (diameter dalam 7 mm
untuk wanita, 8 mm untuk pria) melalui tulang rawan krikoid sambil mencegah nekrosis mukosa
mungkin sulit pada individu tertentu. CTM merupakan tengara penting yang dapat diidentifikasi,
menyediakan akses ke jalan napas dengan perkutan atau cricothyroidotomy bedah. Dimensi
CTM telah diidentifikasi dalam spesimen kadaver.40-42 Namun, metode aktual untuk
mendapatkan pengukuran anatomi bervariasi, membuat perbandingan sulit untuk ditafsirkan.
Caparosa dan Zavatsky menggambarkan CTM sebagai trapesium dengan lebar mulai dari 27
hingga 32 mm, mewakili batas anatomi sebenarnya dari membran, dan ketinggian 5 hingga 12
mm.41 Bennett dan rekan penulis 40 melaporkan lebar 9 hingga 19 mm dan tingginya 8 hingga
19 mm, sedangkan Dover dan rekan kerja42 melaporkan lebar 6,0 hingga 11,0 mm dan tinggi 7,5
hingga 13,0 mm, menggunakan jarak antara otot-otot krikotiroid sebagai batas horizontal. Lebar
dan tinggi membran dilaporkan lebih kecil pada wanita daripada pada pria. Di luar, struktur
pembuluh darah menutupi membran dan menimbulkan risiko pendarahan.40,42-44 Studi kadaver
telah melaporkan adanya krikotiroid transversal arteri, cabang dari arteri tiroid superior,
melintasi setengah bagian atas membran. Karena itu, sayatan melintang di sepertiga bawah
membran direkomendasikan. Kursus arteri tiroid superior di sepanjang tepi lateral membran, dan
berbagai cabang vena tiroid superior dan inferior dan vena jugularis juga dilaporkan melintasi
membran.

c. ARYTENOID

Dua kartilago arytenoid ringan . berbentuk seperti piramida tiga sisi, dan mereka terletak pada
aspek posterior laring. Permukaan medial arytenoid datar dan hanya ditutupi dengan lapisan
padat yang rapat. mucoperichondrium. Basis arytenoid adalah cekung dan diartikulasikan oleh
sendi diarthrodial sejati dengan aspek lateral superior dari lamina posterior tulang rawan krikoid.
Ini digambarkan sebagai bola dan soket dengan tiga gerakan — mengayun atau berputar,
meluncur, dan berputar — yang mengendalikan penambahan dan penculikan pita suara. Semua
sendi sinovial semacam itu dapat dipengaruhi oleh rheumatoid arthritis. Cricoarytenoid arthritis
hadir pada sebagian besar pasien dengan rheumatoid arthritis dan telah diidentifikasi sebagai
penyebab obstruksi jalan nafas atas yang mengancam jiwa. Arthropati Cricoarytenoid juga telah
dilaporkan sebagai penyebab yang jarang namun berpotensi fatal dari obstruksi jalan nafas akut
akut pada pasien dengan sistemik. lupus erythematosus. Perpanjangan lateral dari basis arytenoid
disebut proses otot. Otot laring intrinsik yang penting, cricoarytenoids lateral dan posterior,
berasal dari sini. Perpanjangan medial dasar arytenoid disebut proses vokal. Ligamen vokal,
dasar lipatan vokal yang sebenarnya, memanjang dari proses vokal ke garis tengah permukaan
bagian dalam lamina tiroid. Membran berserat yang menghubungkan ligamentum vokal ke
tulang rawan tiroid sebenarnya menembus tubuh tiroid. Membran ini disebut ligamentum
Broyles. Ligamentum ini mengandung limfatik dan pembuluh darah dan karena itu dapat
bertindak sebagai jalan untuk perluasan kanker laring di luar laring. Hubungan antara komisura
anterior laring dan aspek dalam tulang rawan tiroid penting bagi ahli THT, yang melakukan
tirroplasti dan laringektomi supraglotis berdasarkan lokasinya. Sebuah studi tentang mayat
melaporkan bahwa komisura anterior laring biasanya dapat ditemukan di atas titik tengah fusi
garis tengah vertikal dari tulang rawan tiroid ala

KATUP NAFAS

Epiglotis dianggap sebagai vestigial oleh banyak otoritas. Terdiri dari tulang rawan fibroelastik,
epiglotis tidak mengeras dan mempertahankan fleksibilitas sepanjang hidup. Bentuknya seperti
daun dan ditemukan di antara laring dan dasar. lidah Permukaan anterior epiglottis adalah
cekung, dan ini, dalam kombinasi dengan elevasi laring, membantu perlindungan jalan nafas
selama deglutisi.1 Pada sekitar 1% dari populasi, ujung dan aspek posterior epiglotis terlihat
selama pandangan faringoskopi dengan mulut terbuka dan lidah menonjol. Bertentangan dengan
laporan, ini tidak selalu memprediksi kemudahan intubasi. Batas atas epiglottis melekat oleh
ujungnya yang sempit atau tangkai daun pada garis tengah kartilago tiroid oleh ligamentum
thyroepiglottic . Ligamentum hyoepiglottic menghubungkan epiglottis ke bagian belakang tubuh
tulang hyoid. Selaput lendir yang menutupi aspek anterior epiglottis menyapu ke depan ke lidah
ketika median lipatan median glossoepiglottic dan ke faring sebagai faring lateral yang
dipasangkan dengan pharyngoepiglicic lateral. lipatan.35 Area mirip kantong yang ditemukan
antara median dan lipatan lateral adalah valleculae (Gbr. 1-10). Ujung bilah laringoskop
Macintosh yang ditempatkan dengan benar terletak di area ini. Vallecula adalah tempat impaksi
benda asing, seperti tulang ikan, di saluran napas bagian atas. Pengenalan teknik pemindaian
canggih menggunakan multidetector computed tomography (MDCT) yang ditingkatkan kontras
telah memungkinkan visualisasi tiga dimensi (3-D) dan empat dimensi saluran udara yang lebih
besar. Gambar struktur normal dan berpenyakit dapat dihasilkan dengan menggunakan perangkat
lunak komputer endoskopi virtual CT khusus. Kehadiran lumens berisi udara pada saluran udara
bagian atas memungkinkan staf teknis untuk membuat gambar seperti endoskopi berkualitas
tinggi. Teknik serupa telah diterapkan pada saluran udara yang lebih rendah juga. Gambaran
endoskopi virtual epiglottitis akut dapat dilihat di

CUNEIFORM DAN CARTILAGN CORNICULATE

Epiglottis terhubung ke kartilago arytenoid oleh ligamen dan lipatan aryepiglottic yang
ditempatkan secara lateral . Dua set kartilago fibroelastik berpasangan tertanam di masing-
masing lipatan aryepiglotis. Tulang runcing runcing sesamoid kira-kira berbentuk silinder dan
terletak anterioruperior dari corniculate pada lipatan. Cuneiform dapat dilihat secara laringoskopi
sebagai peningkatan keputihan melalui mukosa . Corniculate adalah benda kecil berbentuk
segitiga yang terlihat langsung di atas tulang rawan arytenoid. Tulang runcing berhuruf paku dan
corniculate memperkuat dan mendukung lipatan aryepiglottic dan dapat membantu arytenoids
bergerak.

KARBON VOCAL YANG SALAH DAN BENAR

Membran tirohyoid , yang menempelkan tepi superior tulang rawan tiroid ke tulang hyoid,
memberikan dukungan dan suspensi kranial Ia dipisahkan dari badan hyoid oleh suatu bursa
yang memfasilitasi pergerakan laring selama deglutisi.46 Bagian median yang lebih tebal dari
membran tirohyoid adalah ligamentum tirohyoid, dan tepi lateral yang lebih tipis ditusuk oleh
cabang-cabang internal saraf laring superior. Di bawah mukosa laring adalah lembaran berserat
yang mengandung banyak serat elastis, yang dikenal sebagai membran fibroelastik laring.
Daerah atasnya, membran segi empat, memanjang di lipatan aryepiglottic

arytenoid dan epiglotis. Batas bebas bawah membran disebut ligamentum vestibular; itu
membentuk lipatan vestibular, atau tali palsu (lihat Gambar 1-9 dan 1-10) .34,36,47 CTM
bergabung dengan kartilago krikoid dan tiroid. Area median yang menebal dari jaringan fibrosa
ini, "conus elasticus," meluas di dalam lamina tiroid ke komisura anterior dan berlanjut dan
menyatu dengan ligamen vokal. Ligamen krikotiroid dengan demikian menghubungkan kartilago
krikoid, tiroid, dan arytenoid.Tepi dalam yang menebal dari ligamentum krikotiroid, disebut
ligamentum vokal, membentuk dasar pita suara.
g. Rongga Laryngeal

Rongga laring meluas dari inlet laring ke batas bawah kartilago krikoid. Ketika dilihat secara
laringoskopi dari atas, dua proyeksi ke dalam jaringan yang berpasangan terlihat di rongga
laring: lipatan vestibular yang superior, atau pita yang salah, dan pita suara yang ditempatkan
lebih rendah, atau pita suara yang benar.Ruang antara kabel yang sebenarnya disebut rima
glottidis, atau glottis . Glotis dibagi menjadi dua bagian. Bagian intermembran anterior terletak
di antara dua lipatan vokal. Dua lipatan vokal bertemu pada komisura anterior laring. Bagian
interartilaginosa posterior melewati antara dua kartilago arytenoid dan mukosa, meregangkan di
antara mereka di garis tengah posterior, membentuk komisura posterior . Pada saat diam, proses
vokal berjarak sekitar 8 mm terpisah . Area yang membentang dari inlet laring ke lipatan
vestibular dikenal sebagai vestibule atau laring supraglottic . Ruang laring dari batas bebas tali
ke kartilago krikoid disebut laring subglotis atau infraglotis. Atas dasar studi mayat, pengukuran

dari subglottis telah diidentifikasi.Memahami hubungan anatomi antara ruang cricothyroid dan
lipatan vokal penting untuk meminimalkan komplikasi setelah kricothyrotomy . Bennett dan
rekan40 melaporkan jarak ini menjadi 9,78 mm . Daerah antara lipatan vestibular dan glotis
disebut ventrikel atau sinus. Ventrikel dapat meluas secara anterolateral ke daerah seperti
kantong dengan banyak kelenjar mukosa pelumas, yang disebut sakral laring . Saccule diyakini
membantu resonansi suara pada kera. Sinus pyriform terletak lateral ke lipatan aryepiglottic
dalam permukaan bagian dalam kartilago tiroid Epitel lipatan vestibular adalah dari varietas
pseudostratifikasi bersilia (pernapasan), sedangkan epitel lipatan vokal adalah dari jenis
skuamosa non-keratin. .Oleh karena itu, seluruh bagian dalam laring ditutupi dengan epitel
pernapasan kecuali untuk lipatan vokal.9 Perlindungan jalan nafas ditingkatkan dengan orientasi
tali. Tali palsu diarahkan secara inferior di perbatasan bebasnya. Posisi ini dapat membantu
menghentikan jalan keluar udara selama manuver Valsava. Tali yang benar berorientasi sedikit
lebih tinggi. Ini mencegah udara atau materi memasuki paru-paru. Diperlukan tekanan besar
untuk memisahkan kabel benar yang ditambahkan. Udara yang terperangkap dalam ventrikel
selama penutupan mendorong kabel palsu dan kabel yang benar menjadi lebih rapat. Otot,
Persarafan, dan Pasokan Darah Laryn Kompleks dan fungsi halus laring dimungkinkan oleh
sekelompok otot kecil yang rumit Otot-otot ini dapat dibagi menjadi kelompok ekstrinsik dan
intrinsic. Kelompok ekstrinsik menghubungkan laring dengan tetangga anatomisnya, seperti
tulang hyoid, dan memodifikasi posisi dan pergerakan laring. Kelompok intrinsik memfasilitasi
pergerakan tulang rawan laring terhadap satu sama lain dan secara langsung mempengaruhi
gerakan glotis.

AIRWAY YANG RENDAH

A. Struktur Trakea dan Bronchi Trakea dewasa dimulai pada tulang rawan krikoid, berlawanan
dengan vertebra serviks keenam . Panjangnya 10-20 cm dan diameternya 12 mm. Itu diratakan
secara posterior dan berisi 16 hingga 20 cincin tulang rawan berbentuk tapal kuda. Pada deringan
keenam, trakea menjadi intratoraks. Dering pertama dan terakhir lebih luas dari yang lainnya.
Batas bawah dari cincin terakhir membelah dan melengkung ke dalam di antara kedua bronkus
untuk membentuk carina pada tingkat vertebra toraks kelima (sudut Louis, ruang interkostal
kedua). Bagian posterior dari

Bagian posterior dari trakea, kekosongan kartilago, terdiri dari selaput otot polos dan jaringan
fibroelastik yang menghubungkan ujung kartilago. Otot trakea distratifikasi dengan lingkaran
dalam dan lapisan longitudinal luar. Bundel longitudinal mendominasi pada anak-anak tetapi
hampir tidak ada pada orang dewasa.45,51 Baik trakea dan saluran udara proksimal memiliki
kelenjar submukosa yang luas di bawah epitel.76 Telah ditentukan bahwa pemanjangan trakea
selama ekstensi leher terjadi terutama antara vokal kabel dan takik sternum. Ini menjelaskan
mengapa ETT yang dipasang di mulut naik rata-rata 2 cm di trakea dengan ekstensi leher.77
Ujung tabung trakea bergerak ke arah pita suara, meningkatkan kemungkinan ekstubasi yang
tidak disengaja. Selama fleksi, tabung bergerak menuju carina atau bahkan bronkus, tergantung
pada posisi tabung asli dan sejauh mana fleksi. Hal ini berlaku untuk orang dewasa dan anak-
anak.77-79 Oleh karena itu perlu dilakukan kewaspadaan konstan ketika leher digerakkan ke
segala arah untuk mengesampingkan perpindahan ujung tabung. Pada orang dewasa, bronkus
batang utama kanan lebih lebar dan lebih pendek dan lepas landas pada sudut yang lebih curam
daripada bronkus batang utama kiri. Oleh karena itu, ETT, kateter isap, dan benda asing lebih
mudah masuk ke lumen bronkialis kanan. Namun, angulasi dari kedua bronkus tersebut hampir
sama pada anak-anak di bawah 3 tahun. Bronkus batang utama kanan menghasilkan tiga lobus
bronkus, dan kiri menjadi dua. Baik bronkus utama dan bronkus lobus bawah terletak di luar
substansi paru-paru. Bronki utama yang besar berdiameter 7 sampai 12 mm; mereka terbagi
menjadi 20 divisi bronkopulmonalis yang memasok masing-masing bronkus sedang masing-
masing lobulus (4 hingga 7 mm) dan bronkus kecil (0,8 hingga 4 mm). Bronkiolus adalah
bronkus yang diameternya lebih kecil dari 0,8 mm. Bronkiolus tidak memiliki tulang rawan di
dindingnya.46 Saluran udara trakeobronkial menempati 1% dari volume paru-paru, dengan 99%
sisanya terdiri dari pembuluh darah besar dan parenkim paru. Bronkiolus terdiri dari dua jenis,
terminal dan pernapasan. Bronkiolus terminal tidak mengandung alveoli apa pun; mereka
mengarah ke bronkiolus pernapasan yang mengandung alveoli. Setiap bronkiolus terminal
mengarah ke tiga bronkiolus pernafasan, dan masing-masing bronkiolus pernafasan mengarah ke
empat generasi saluran alveolar. Meskipun diameter setiap generasi jalan napas baru berkurang
secara progresif, area penampang agregat meningkat. Hal ini terutama berlaku untuk saluran
udara berdiameter 2 mm atau kurang, karena percabangan lebih lanjut tidak disertai dengan
penurunan kaliber bersamaan. Kegagalan diameter jalan nafas untuk menurun dengan divisi
berikutnya menghasilkan penampilan "paku payung terbalik" pada grafik yang menggambarkan
peningkatan luas permukaan sebagai fungsi jarak dari mulut. Bronkus dikelilingi oleh cincin
kartilaginosa yang tidak teratur. yang memiliki struktur yang mirip dengan trakea kecuali bahwa
perlekatan membran posterior lebih anteriorCincin-cincin tersebut memberi peluang pada
lempeng-lempeng kartilaginosa yang terpisah ketika bronkus menjadi intrapulmoner di akar
paru-paru. Akhirnya, bahkan pelat-pelat ini menghilang, biasanya pada diameter saluran udara
sekitar 0,6 mm. Cincin atau pelat bronkus saling berhubungan oleh selubung fibroelastik yang
kuat di mana lapisan mioelastik yang terdiri dari otot polos dan jaringan elastis tersusun.7 Pita
myoelastik disusun dalam pola khusus yang disebut jaringan geodesik, mewakili jarak terpendek
antara dua titik pada permukaan melengkung. Desain arsitektur ini berfungsi sebagai mekanisme
terkuat dan paling efektif untuk menahan atau menghasilkan tekanan dalam tabung tanpa selip
serat sepanjang panjang permukaan luar tabung. Jaringan otot polos berjalan di sekitar jalan
napas dalam dua spiral yang berlawanan. Pengaturan ini membantu tidak hanya mempersempit
jalan napas tetapi memperpendeknya.80 Fungsi utama komponen otot adalah mengubah ukuran
jalan napas sesuai dengan fase pernapasan. Nada otot polos (nada bronkomotor) terutama di
bawah pengaruh saraf vagus. Lapisan elastis berjalan memanjang tetapi melingkari bronkus pada
titik-titik pembelahan.7 Lapisan otot menjadi semakin menipis secara distal, tetapi ketebalannya
relatif terhadap dinding bronkus meningkat. Oleh karena itu, bronkiolus terminal dengan lumen
tersempit mungkin memiliki otot paling tebal, hampir 20% dari total ketebalan dinding yang
tidak memiliki dukungan tulang rawan.46,47 Karena alasan ini, bronkiolus yang lebih kecil
dapat dengan mudah ditutup oleh aksi otot-otot selama kejang bronkial yang berkepanjangan.
Pengaturan seperti itu dapat memfasilitasi penutupan bagian paru yang tidak difusi ketika terjadi
ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (mis., Emboli paru). Otot-otot halus dan kelenjar-kelenjar dari
saluran-saluran udara cartilaginous dipersarafi oleh sistem saraf otonom. Mereka distimulasi oleh
vagus dan dihambat oleh impuls simpatik yang berasal dari ganglia toraks atas. Massa otot polos
ini dapat meningkat dua kali lipat menjadi tiga kali lipat pada pasien dengan asma berat

Ketika mengevaluasi pasien untuk manajemen jalan napas darurat, penilaian pertama harus dari
patensi dan kecukupan jalan napas. Dalam banyak kasus, kecukupan jalan nafas dikonfirmasi
dengan meminta pasien berbicara. Ajukan pertanyaan seperti “Apa itu

nama Anda? "atau" Apakah Anda tahu di mana Anda berada? "Tanggapan tersebut memberikan
informasi tentang jalan napas dan status neurologis pasien. Suara normal (sebagai lawan dari
suara yang teredam atau terdistorsi), kemampuan untuk menghirup dan menghembuskan napas
dengan cara termodulasi yang diperlukan untuk berbicara, dan kemampuan untuk memahami
pertanyaan dan mengikuti instruksi adalah bukti kuat dari fungsi jalan nafas atas yang memadai.
Meskipun evaluasi seperti itu tidak boleh diambil sebagai bukti bahwa jalan nafas atas aman
secara definitif, sangat disarankan bahwa jalan nafas memadai pada saat itu. Lebih penting lagi,
ketidakmampuan pasien untuk berbicara dengan benar; ketidakmampuan untuk merasakan dan
menelan sekresi; atau adanya stridor, dispnea, atau perubahan status mental yang menghalangi
respons terhadap pertanyaan harus segera dilakukan penilaian terperinci mengenai kecukupan
jalan napas dan ventilasi (lihat Kotak 1-1). Setelah menilai respons verbal terhadap pertanyaan,
lakukan pemeriksaan mulut dan orofaring yang lebih rinci. Periksa mulut apakah ada perdarahan,
pembengkakan lidah atau uvula, kelainan orofaring (mis., Abses peritonsilar), atau kelainan lain
apa pun yang dapat mengganggu aliran udara tanpa hambatan melalui mulut dan orofaring.
Periksa wajah mandibula dan sentral untuk integritas. Pemeriksaan leher anterior membutuhkan
inspeksi visual untuk kelainan bentuk, asimetri, atau kelainan dan palpasi leher anterior,
termasuk laring dan trakea. Selama palpasi, kaji dengan cermat adanya udara subkutan. Ini
diidentifikasikan dengan perasaan berderak pada kompresi jaringan kulit leher, sama seperti
selembar kertas tisu yang kusut tergeletak tepat di bawah kulit. Kehadiran udara subkutan
menunjukkan gangguan pada bagian yang dipenuhi udara, seringkali jalan napas itu sendiri,
terutama dalam keadaan trauma dada atau leher yang tumpul atau tembus. Udara subkutan di
leher juga dapat disebabkan oleh cedera paru-paru, ruptur esofagus, atau, jarang, infeksi
pembentuk gas. Walaupun kedua kondisi terakhir ini tidak segera mengancam jalan nafas,
namun pasien mungkin cepat memburuk, membutuhkan manajemen jalan nafas berikutnya.
Dalam pengaturan trauma leher anterior tumpul, nilai laring untuk rasa sakit saat bergerak.
Pindahkan laring dari sisi ke sisi, cari “laryngeal crepitus”, yang menunjukkan kontak normal
jalan napas dengan esofagus bagian atas yang berisi udara. Tidak adanya krepitus dapat
disebabkan oleh edema antara laring dan kerongkongan atas.

Setelah memeriksa dan meraba saluran napas bagian atas, perhatikan pola pernapasan pasien.
Kehadiran stridor inspirasi, meskipun sedikit, menunjukkan beberapa derajat obstruksi jalan
napas bagian atas. Obstruksi jalan napas yang lebih rendah, terjadi di luar tingkat glotis, lebih
sering menghasilkan stridor ekspirasi. Volume dan nada stridor terkait dengan kecepatan dan
turbulensi aliran udara ventilasi. Paling sering, stridor terdengar tanpa stetoskop. Auskultasi leher
dengan stetoskop dapat mengungkapkan stridor subauditory yang juga dapat mengindikasikan
potensi gangguan jalan napas. Stridor adalah tanda terlambat, terutama pada pasien dewasa, yang
memiliki saluran udara berdiameter besar, dan kompromi jalan nafas yang signifikan dapat
terjadi sebelum tanda-tanda stridor terbukti. Saat mengevaluasi pola pernapasan, amati dada
melalui beberapa siklus pernapasan, cari gerakan dada yang simetris dan normal. Dalam kasus di
mana ada cedera yang signifikan, gerakan paradoks segmen ruas dada dapat diamati. Jika cedera
sumsum tulang belakang telah mengganggu fungsi otot interkostal, pernapasan diafragma dapat
terjadi. Dalam bentuk pernapasan ini, ada sedikit gerakan dinding dada, dan inspirasi dibuktikan
dengan peningkatan volume perut yang disebabkan oleh penurunan diafragma. Auskultasi dada
untuk menilai kecukupan pertukaran udara. Bunyi nafas yang menurun mengindikasikan
pneumotoraks, hemotoraks, efusi pleura, emfisema, atau kelainan paru lainnya. Penilaian
ventilasi dan oksigenasi adalah penilaian klinis. Penentuan gas darah arteri hanya memberikan
sedikit informasi tambahan mengenai apakah intubasi diperlukan, dan mungkin menyesatkan.
Mementasi pasien, tingkat kelelahan, dan keparahan cedera yang terjadi bersamaan atau kondisi
medis komorbiditas lebih penting daripada penentuan serial atau bahkan tekanan arteri oksigen
atau karbon dioksida (CO2) secara berurutan. Saturasi oksigen dimonitor secara terus-menerus
oleh oksimetri nadi, sehingga gas darah arteri jarang diindikasikan untuk tujuan menentukan
tekanan oksigen arteri. Dalam keadaan tertentu, pemantauan saturasi oksigen tidak dapat
diandalkan karena perfusi perifer yang buruk, dan gas darah arteri kemudian diperlukan untuk
menilai oksigenasi atau untuk memberikan korelasi dengan pengukuran oksimetri nadi.
Kapnografi berkelanjutan (lihat Bab 8) dapat digunakan untuk menilai perubahan kemampuan
pasien untuk berventilasi secara memadai, dan pengukuran tekanan CO2 arteri
menyumbang sedikit informasi bermanfaat tambahan, meskipun seringkali pengukuran gas darah
arteri tunggal digunakan untuk memberikan garis dasar korelasi dengan pembacaan CO2 pasang
surut akhir. Gas darah vena atau arteri dapat memberikan gambaran umum yang baik tentang
status asam-basa pasien dan ventilasi dasar, tetapi penilaian ventilasi keseluruhan tetap
merupakan tugas klinis, membutuhkan evaluasi status keseluruhan pasien dan lintasan yang
dirasakan. Pada pasien dengan penyakit paru obstruktif, seperti asma atau penyakit paru
obstruktif kronik (PPOK), intubasi mungkin diperlukan dalam menghadapi ketegangan CO2
yang relatif rendah jika pasien menjadi lelah. Di lain waktu, ketegangan CO2 yang tinggi dapat
dikelola dengan sukses dengan ventilasi tekanan positif noninvasif alih-alih intubasi jika pasien
menunjukkan tanda-tanda perbaikan klinis (mis., Peningkatan kewaspadaan, peningkatan bicara,
dan berkurangnya kelelahan). Akhirnya, setelah penilaian jalan nafas atas dan status ventilasi
pasien, termasuk oksimetri nadi, kapnografi (jika digunakan), dan mentasi, pertimbangkan
perjalanan klinis yang diantisipasi pasien. Jika kondisi pasien sedemikian sehingga intubasi tidak
dapat dihindari dan serangkaian intervensi diperlukan, intubasi dini lebih disukai. Demikian pula,
jika pasien memiliki kondisi yang beresiko memburuk dari waktu ke waktu, terutama jika
kemungkinan akan mengganggu jalan napas itu sendiri, manajemen jalan napas dini
diindikasikan. Pertimbangan yang sama berlaku untuk pasien yang membutuhkan transfer antar
udara melalui udara atau darat atau prosedur yang berkepanjangan di daerah dengan kemampuan
resusitasi yang berkurang. Intubasi sebelum transfer lebih disukai daripada intubasi yang sulit
dan tidak terkontrol dalam lingkungan yang keras setelah kondisinya memburuk. Dalam semua
keadaan, keputusan untuk intubasi harus diutamakan. Jika ada keraguan apakah pasien
memerlukan intubasi, lakukan kesalahan pada sisi intubasi pasien. Lebih baik untuk
mengintubasi pasien dan memastikan integritas jalan napas daripada meninggalkan pasien tanpa
jalan napas yang aman dan memiliki krisis yang dapat dicegah terjadi.

Empat tanda kunci obstruksi jalan nafas atas. Suara bersalut atau "kentang panas" (seolah-olah
pasien berbicara dengan mulut penuh makanan panas) Ketidakmampuan untuk menelan sekresi,
karena rasa sakit atau obstruksi Stridor Dyspnea Dua tanda pertama tidak selalu menunjukkan
obstruksi total jalan nafas atas; stridor, jika baru atau progresif, biasanya terjadi, dan dispnea
juga merupakan gejala yang menarik.

Apakah ada indikator yang dapat diandalkan tentang kebutuhan untuk melakukan intubasi?
Tekad dokter mengenai perlunya intubasi didasarkan pada skenario klinis, patofisiologi,
penilaian jalan napas samping tempat tidur, dan kemungkinan kerusakan. Beberapa data yang
terukur dan karakteristik pasien dapat membantu, sedangkan yang lain sebagian besar adalah
cerita rakyat. Pertama, refleks muntah terus diajarkan di beberapa pengaturan sebagai penentu
utama dalam menilai kecukupan perlindungan jalan napas atau kebutuhan untuk intubasi, namun
literatur tidak mendukung klaim ini. Glasgow Coma Scale pasien adalah prediktor yang lebih
baik untuk perlindungan jalan napas dan risiko aspirasi pasien dalam overdosis.1 Stridor
pernapasan, ketika terlihat pada orang dewasa, sangat tidak menyenangkan dan biasanya
mengamanatkan intubasi. Meskipun tidak ada cutoff absolut untuk saturasi oksigen atau CO2
yang menentukan intubasi, saturasi yang tidak dapat dipertahankan di atas 80%, RR> 30 atau
CO2> 100 memiliki hubungan kuat dengan intubasi. Selain itu, banyak kondisi sering dapat
dikelola tanpa manajemen jalan nafas yang definitif bahkan ketika pasien pada awalnya tampak
dalam kesulitan pernapasan yang parah. COPD dan edema paru akut adalah penyebab tidak
umum dari intubasi ED dan biasanya dapat dikelola dengan terapi medis dan tekanan jalan napas
positif noninvasif.

AIRWAY GAGAL

Jalan napas yang gagal terjadi ketika salah satu dari kondisi berikut ini terpenuhi: 1. Kegagalan
untuk mempertahankan saturasi oksigen yang dapat diterima selama atau setelah satu atau lebih
upaya laringoskopi yang gagal (CICO) atau 2. Tiga upaya gagal pada intubasi orotrakeal oleh
intubator yang berpengalaman, bahkan ketika oksigen saturasi dapat dipertahankan atau 3. Satu
"upaya terbaik" pada intubasi gagal dalam situasi "Dipaksa untuk Bertindak" . Secara klinis,
jalan napas yang gagal hadir dengan dua cara, mendikte urgensi yang diciptakan oleh situasi: 1.
Tidak Dapat Intubasi, Tidak Dapat Mengoksigenasi: Tidak ada waktu yang cukup untuk
mengevaluasi atau mencoba serangkaian opsi penyelamatan, dan jalan napas harus diamankan
segera karena ketidakmampuan untuk mempertahankan saturasi oksigen oleh BMV atau dengan
EGD. 2. Tidak Dapat Intubasi, Dapat Mengoksigenasi: Ada waktu untuk mengevaluasi dan
melaksanakan berbagai opsi karena pasien teroksigenasi. Cara yang paling penting untuk
menghindari kegagalan manajemen jalan nafas adalah mengidentifikasi terlebih dahulu pasien-
pasien yang kesulitannya dapat diantisipasi dengan intubasi, BMV, pemasangan EGD, atau
cricothyrotomy. Dalam skenario "Dipaksa Bertindak", kesulitan jalan nafas terlihat jelas, tetapi
kondisi klinis (misalnya pasien yang agresif, hipoksik, yang cepat memburuk) memaksa tangan
operator, yang memerlukan pemberian obat RSI dalam upaya untuk menciptakan keadaan yang
sebaik mungkin untuk trakea. intubasi, dengan perkembangan langsung ke manajemen jalan
napas yang gagal jika upaya terbaik itu tidak berhasil

AIRWAY YANG SULIT

Menurut algoritma manajemen jalan napas darurat utama, RSI adalah metode pilihan untuk jalan
nafas non-crash ketika kesulitan manajemen jalan nafas tidak diantisipasi. Ini membutuhkan
metode yang andal dan dapat direproduksi untuk mengidentifikasi jalan napas yang sulit.
Evaluasi ini harus cepat, mudah diingat, dan lengkap.

Dalam praktik klinis, jalan nafas yang sulit memiliki empat dimensi: 1. Laringoskopi yang sulit
2. BMV yang sulit 3. EGD yang sulit 4. Cricothyrotomy yang sulit Diperlukan evaluasi yang
berbeda untuk laringoskopi yang sulit, BMV yang sulit, EGD yang sulit, dan manajemen jalan
napas yang sulit, dan masing-masing evaluasi harus diterapkan pada setiap pasien sebelum
manajemen jalan nafas dilakukan .
Laringoskopi Sulit: LEMON Konsep laringoskopi dan intubasi yang sulit terkait erat dengan
pandangan glotis yang buruk; semakin tidak memadai tampilan glotis, semakin menantang
intubasi. Konsep ini, dikembangkan selama era ketika hampir semua intubasi dilakukan oleh DL,
tampaknya tetap berlaku bahkan di era VL. Hampir semua penelitian yang menghubungkan
karakteristik pasien tertentu dengan intubasi sulit atau tidak mungkin didasarkan pada studi DL.
VL jauh lebih sedikit terpengaruh daripada DL oleh kehadiran atau jumlah atribut jalan nafas
yang sulit. Dengan pengecualian pembukaan mulut yang sangat berkurang sehingga perangkat
tidak dapat dimasukkan atau kegagalan perangkat mendadak yang tak terduga, jarang VL
menghasilkan tampilan glotis Cormack dan Lehane grade III (atau lebih buruk). VL
menyelesaikan ini secara independen dari kebutuhan untuk menyelaraskan berbagai sumbu jalan
nafas, seperti yang harus terjadi selama DLaringoskopi dan intubasi yang sulit jarang terjadi,
bahkan jarang, ketika laringoskopi video tertentu digunakan. Oleh karena itu pedoman berbasis
bukti untuk prediksi VL yang sulit mungkin menantang, atau bahkan tidak mungkin, untuk
dikembangkan. Namun, sambil menunggu informasi lebih lanjut, kami sarankan melakukan
penilaian laringoskopi yang sulit, menggunakan mnemonik LEMON, pada semua pasien yang
intubasinya direncanakan, termasuk untuk VL yang direncanakan.

`
L — Lihat dari luar: Walaupun gestal dengan intubasi yang sulit tidak terlalu sensitif (artinya
banyak saluran udara sulit tidak mudah terlihat dari luar), itu cukup spesifik, artinya jika saluran
udara terlihat sulit, mungkin itu. Sebagian besar fitur fisik yang terkait dengan laringoskopi dan
intubasi yang sulit (misalnya, mandibula kecil, lidah besar, gigi besar, dan leher pendek)
diperhitungkan oleh unsur-unsur sisa LEMON sehingga tidak perlu secara khusus dipanggil
kembali atau dicari, yang bisa menjadi tantangan memori yang sulit dalam situasi kritis.
Tampilan eksternal yang ditentukan di sini adalah untuk "perasaan" bahwa jalan napas akan sulit.
Perasaan ini mungkin didorong oleh temuan spesifik, seperti bukti eksternal gangguan wajah
yang lebih rendah dan perdarahan yang mungkin membuat intubasi sulit, atau mungkin kesan
komposit yang tidak jelas dari pasien, seperti pasien obesitas, gelisah dengan pasien pendek.
leher dan mulut kecil, yang saluran nafasnya tampak berat bahkan sebelum evaluasi formal (sisa
atribut LEMON) dilakukan. Ini "gestalt" pasien dipengaruhi oleh atribut pasien, pengaturan, dan
keahlian dan pengalaman dokter, dan kemungkinan valid untuk VL seperti untuk DL.

E — Evaluasi 3-3-2: Langkah ini merupakan penggabungan dari pertimbangan geometris yang
banyak dipelajari yang menghubungkan pembukaan mulut dan ukuran mandibula dengan posisi
laring di leher dalam hal kemungkinan keberhasilan visualisasi glotis. oleh DL. Konsep ini pada
awalnya diidentifikasikan dengan "jarak thyromental," tetapi telah menjadi lebih canggih dari
waktu ke waktu. Jarak thyromental adalah sisi miring dari segitiga siku-siku, kedua kaki menjadi
dimensi anteroposterior dari ruang mandibula, dan interval antara persimpangan dagu-leher
(kira-kira posisi tulang hyoid yang menunjukkan batas posterior lidah) dan bagian atas laring,
ditandai dengan takik tiroid. Evaluasi 3-3-2 diperoleh dari studi tentang persyaratan geometrik
untuk DL yang berhasil, yaitu kemampuan operator untuk membuat garis pandang langsung dari
luar mulut ke glotis. Tidak diketahui apakah memiliki nilai dalam memprediksi VL yang sulit,
yang mana tidak diperlukan garis pandang lurus. Dasar dari evaluasi 3-3-2 adalah sebagai
berikut: Mulut harus terbuka secara memadai untuk memungkinkan visualisasi melewati lidah
ketika kedua pisau laringoskop dan tabung endotrakeal berada dalam rongga mulut. Mandibula
harus berukuran cukup (panjang) untuk memungkinkan lidah dipindahkan sepenuhnya ke ruang
submandibular selama DL. Glottis harus ditempatkan pada jarak yang cukup caudad ke dasar
lidah yang garis pandang langsung dapat dibuat dari luar mulut ke pita suara saat lidah
dipindahkan ke inferior ke ruang submandibular. Oleh karena itu, "3" pertama, menilai
pembukaan mulut. Pasien normal dapat membuka mulutnya dengan cukup untuk
mengakomodasi tiga jarinya sendiri di antara gigi seri atas dan bawah . Pada kenyataannya, ini
adalah pengukuran perkiraan karena tidak biasa meminta pasien yang sakit akut atau terluka
untuk memasukkan tiga jari ke mulutnya. Jika seorang pasien dapat mematuhi, tanyakan apakah
ia dapat membuka mulut selebar mungkin. Ini akan memberi arti bermakna apakah pasien dapat
membuka sepenuhnya, sebagian, atau tidak sama sekali. "3" yang kedua mengevaluasi panjang
ruang mandibula dengan memastikan kemampuan pasien untuk mengakomodasi tiga dari jari-
jarinya sendiri antara ujung mentum dan persimpangan dagu-leher (tulang hyoid) ."2" menilai
posisi glotis dalam kaitannya dengan pangkal lidah. Ruang antara persimpangan dagu-leher
(tulang hyoid) dan takik tiroid harus mengakomodasi dua jari pasien Jadi, dalam aturan 3-3-2, 3
pertama menilai kecukupan akses oral, dan 3 kedua membahas dimensi ruang mandibula untuk
mengakomodasi lidah pada DL. Kemampuan untuk mengakomodasi secara signifikan lebih dari
atau kurang dari tiga jari dikaitkan dengan tingkat kesulitan yang lebih besar dalam
memvisualisasikan laring di laringoskopi: Yang pertama karena panjang sumbu oral memanjang,
dan yang terakhir karena ruang mandibula mungkin terlalu kecil untuk mengakomodasi lidah,
mengharuskannya untuk tetap berada di rongga mulut atau bergerak ke belakang, mengaburkan
pandangan glotis. Perambahan pada ruang submandibular oleh kondisi infiltratif (mis., Ludwig
angina) diidentifikasi selama evaluasi ini. final mengidentifikasi lokasi laring dalam kaitannya
dengan pangkal lidah. Jika secara signifikan lebih dari dua jari ditampung, artinya laring jauh
dari pangkal lidah, mungkin sulit untuk mencapai atau memvisualisasikan glotis pada DL,
terutama jika ukuran pisau yang lebih kecil digunakan pada awalnya. Kurang dari dua jari dapat
berarti bahwa laring terselip di bawah pangkal lidah dan mungkin sulit diekspos. Kondisi ini
sering tidak tepat disebut “anterior an larynx.”

M — Skor Mallampati: Mallampati menentukan bahwa sejauh mana struktur orofaring posterior
terlihat ketika mulut terbuka penuh dan lidah diekstrusi mencerminkan hubungan antara
pembukaan mulut, ukuran lidah, dan ukuran faring mulut, yang mendefinisikan akses melalui
rongga mulut untuk intubasi, dan bahwa hubungan ini terkait dengan kesulitan intubasi.
Penilaian klasik Mallampati mengharuskan pasien duduk tegak, membuka mulut selebar
mungkin, dan menjulurkan lidah sejauh mungkin tanpa fonasi. Gambar 2-4 menggambarkan
bagaimana skala dibangun. Pasien kelas I dan kelas II memiliki tingkat kegagalan intubasi yang
rendah; jadi pentingnya sehubungan dengan keputusan apakah akan menggunakan blokade
neuromuskuler terletak pada orang-orang di kelas III dan IV, khususnya kelas IV, di mana
tingkat kegagalan intubasi dapat melebihi 10%. Dengan sendirinya, skalanya tidak sensitif atau
spesifik; Namun, ketika digunakan bersama dengan penilaian jalan nafas sulit lainnya, ini
memberikan informasi berharga tentang akses ke glotis melalui rongga mulut. Dalam situasi
darurat, seringkali pasien tidak mungkin duduk atau mengikuti instruksi. Oleh karena itu,
seringkali hanya ukuran Mallampati kasar yang mungkin dilakukan, diperoleh dengan
memeriksa mulut pasien yang terlentang, diperoleh dengan pisau lidah dan cahaya, atau dengan
menggunakan pisau laringoskop terang sebagai penekan lidah pada bagian anterior lidah untuk
mendapatkan apresiasi dari berapa banyak pembukaan mulut hadir (setidaknya dalam keadaan
preparalyzed) dan hubungan antara ukuran lidah dan rongga mulut. Meskipun tidak divalidasi
dalam posisi terlentang menggunakan pendekatan ini, tidak ada alasan untuk berharap bahwa
penilaian akan secara signifikan kurang dapat diandalkan daripada metode asli dengan pasien
duduk dan melakukan manuver secara aktif. Laringoskop atau bilah lidah tidak boleh
dimasukkan terlalu dalam karena hal ini dapat memicu refleks muntah dan dapat membuat
pasien telentang dan berkompromi pada risiko muntah dan aspirasi.

O — Obstruksi / Obesitas: Obstruksi jalan nafas atas merupakan penanda untuk laringoskopi
yang sulit. Empat tanda kardinal dari obstruksi jalan nafas atas adalah suara teredam (suara
kentang panas), kesulitan menelan sekresi (karena nyeri atau obstruksi), stridor, dan sensasi
dispnea. Dua tanda pertama tidak biasanya menunjukkan obstruksi total jalan nafas atas pada
orang dewasa, tetapi obstruksi kritis jauh lebih dekat ketika sensasi dispnea terjadi. Stridor
adalah tanda yang sangat tidak menyenangkan. Kehadiran stridor secara umum dianggap
mengindikasikan bahwa jalan nafas telah direduksi menjadi <50% dari kaliber normalnya, atau
dengan diameter 4,5 mm atau kurang. Manajemen pasien dengan obstruksi jalan nafas atas
dibahas pada Bab 36. Walaupun kontroversial apakah obesitas merupakan penanda independen
untuk laringoskopi yang sulit atau apakah obesitas hanya dikaitkan dengan berbagai atribut jalan
nafas yang sulit, seperti skor Mallampati yang tinggi atau kegagalan pasien. Pada aturan 3-3-2,
pasien obesitas sering memiliki pandangan glotis yang buruk oleh DL atau VL, dan obesitas,
dengan sendirinya, harus dianggap meramalkan laringoskopi yang sulit.

N — Mobilitas leher: Kemampuan untuk memposisikan kepala dan leher adalah salah satu faktor
kunci dalam mencapai pandangan terbaik laring oleh DL. Imobilisasi tulang belakang leher
untuk trauma, dengan sendirinya, mungkin tidak menciptakan tingkat kesulitan yang pada
akhirnya menyebabkan seseorang untuk menghindari RSI setelah menerapkan proses pemikiran
dari algoritma jalan nafas yang sulit. Namun, imobilisasi tulang belakang leher akan membuat
intubasi lebih sulit dan akan memperparah efek penanda jalan nafas sulit lainnya yang
diidentifikasi. Selain itu, imobilitas tulang belakang leher intrinsik, seperti pada

kasus ankylosing spondylitis atau rheumatoid arthritis, dapat membuat intubasi oleh DL sangat
sulit atau tidak mungkin dan harus dianggap sebagai masalah yang jauh lebih serius daripada
kerah serviks yang ada di mana-mana (yang mengamanatkan inobilisasi manual inline). VL
membutuhkan ekstensi kepala yang jauh lebih sedikit (atau tidak sama sekali), tergantung pada
bentuk blade, dan memberikan tampilan glotis yang lebih baik daripada DL ketika ekstensi
kepala atau fleksi leher dibatasi. Perangkat lain, seperti Airtraq atau stylet optik Shikani, yang
dibahas di bagian lain dalam manual ini, juga mungkin memerlukan lebih sedikit pergerakan
tulang belakang leher dibandingkan DL meskipun ukuran dan kejelasan gambar jauh lebih
rendah daripada yang diper oleh dengan VL.
BMV yang sulit: ROMAN

menyoroti pentingnya BMV dalam manajemen jalan napas, terutama sebagai manuver
penyelamatan ketika intubasi orotrakeal gagal. Manajer jalan napas harus yakin bahwa
oksigenasi dengan BMV atau EGD layak sebelum blocker neuromuskuler diberikan apakah
laringoskopi dianggap berhasil atau tidak. Indikator BMV sulit yang tervalidasi dari berbagai
studi klinis dapat dengan mudah dipanggil kembali untuk penggunaan cepat dalam pengaturan
darurat dengan menggunakan ROMAN mnemonik.

R — Radiasi / Pembatasan: Bukti terbaru menunjukkan bahwa perawatan radiasi pada leher
adalah salah satu prediktor terkuat dari ventilasi masker yang sulit dan gagal. Pembatasan
mengacu pada pasien yang paru-paru dan toraksnya resisten terhadap ventilasi dan memerlukan
tekanan ventilasi tinggi. Pasien-pasien ini terutama menderita penyakit saluran udara reaktif
dengan obstruksi jalan napas sedang dan kecil (asma dan penyakit paru obstruktif kronik
[COPD]) dan pasien dengan edema paru, sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS),
pneumonia lanjut, atau kondisi lain apa pun yang mengurangi paru. kepatuhan atau
meningkatkan resistensi jalan napas terhadap BMV.

O — Obesitas / Obstruksi / Obstructive sleep apnea: Kita sering menyebutnya sebagai “triple O”
karena ketiga atribut itu penting, dan mereka sering dikaitkan (mis., Obesitas dengan obstructive
sleep apnea [OSA]). Pasien yang mengalami obesitas (indeks massa tubuh [BMI]> 26 kg per
m2) seringkali sulit untuk ventilasi cukup dengan kantong dan masker. Wanita dalam kehamilan
trimester ketiga juga merupakan prototipe untuk masalah ini karena peningkatan massa tubuh
mereka dan resistensi terhadap perjalanan diafragma yang disebabkan oleh rahim yang berat.
Pasien hamil atau obesitas juga desaturate lebih cepat, membuat kesulitan ventilasi tas impor
bahkan lebih besar (lihat Bab 37 dan 40). Kesulitan mengantongi pasien obesitas bukan hanya
disebabkan oleh berat dada dan dinding perut tetapi juga resistensi oleh isi perut terhadap
perjalanan diafragma. Pasien obesitas juga memiliki jaringan berlebihan, menciptakan resistensi
terhadap aliran udara di saluran napas atas. Ini menjelaskan hubungan baru-baru ini dengan OSA
dan ventilasi masker yang sulit. Demikian pula, obstruksi yang disebabkan oleh angioedema,
Ludwig angina, abses jalan nafas atas, epiglottitis, dan kondisi serupa lainnya akan membuat
BMV lebih sulit. Secara umum, lesi jaringan lunak (mis., Angioedema, croup, dan epiglotis)
dapat dilakukan untuk penyelamatan kantung dan topeng jika terjadi obstruksi, tetapi tidak
dengan kepastian 100%. Demikian pula, laringospasme biasanya dapat diatasi dengan teknik
kantong dan topeng yang baik. Sebaliknya, lesi yang tegas dan tidak bergerak seperti hematoma,
kanker, dan benda asing kurang dapat diselamatkan oleh BMV, yang tidak mungkin memberikan
ventilasi atau oksigenasi yang memadai jika total hambatan muncul dalam konteks ini.

M — Masker Segel / Mallampati / Jenis kelamin laki-laki: jenggot lebat, darah atau puing-puing
di wajah, atau gangguan kontinuitas wajah yang lebih rendah adalah contoh paling umum dari
kondisi yang mungkin membuat segel topeng yang memadai sulit. Beberapa ahli
merekomendasikan mengolesi zat, seperti KY jelly, pada janggut sebagai obat untuk masalah ini,
meskipun tindakan ini hanya dapat membuat situasi yang buruk menjadi lebih buruk karena
seluruh wajah mungkin menjadi terlalu licin untuk menahan masker di tempatnya. Baik jenis
kelamin laki-laki dan saluran napas Mallampati kelas 3 atau 4 (lihat sebelumnya) juga
tampaknya merupakan prediktor independen terhadap BMV yang sulit.

A — Umur: Usia lebih dari 55 tahun dikaitkan dengan risiko lebih tinggi terhadap BMV yang
sulit, mungkin karena hilangnya tonus otot dan jaringan di saluran napas bagian atas. Usia
bukanlah batas yang tepat, dan beberapa penilaian dapat diterapkan sehubungan dengan apakah
pasien memiliki jaringan yang relatif elastis (muda) atau tidak elastis (tua).

N — Tanpa gigi: Segel masker yang memadai mungkin sulit pada pasien edentulous karena
wajah mungkin tidak cukup mendukung masker. Sebuah opsi adalah meninggalkan gigi palsu
(jika tersedia) in situ untuk BMV dan mengeluarkannya untuk intubasi. Atau, perban kasa dapat
dimasukkan ke dalam area pipi melalui mulut untuk membusungkannya dalam upaya untuk
memperbaiki segel. Teknik lain untuk membatasi kebocoran masker melibatkan menggulung
bibir bawah ke bawah ke arah dagu dan menggunakan permukaan mukosa bagian dalam sebagai
titik kontak untuk bagian bawah masker (Lihat Bab 9).

Sulit EGD: RODS

Dalam pengaturan darurat, perangkat saluran napas ekstraglotis telah muncul sebagai perangkat
lini pertama yang kredibel untuk ventilasi dan oksigenasi, alih-alih kantung dan masker
tradisional; sebagai alternatif untuk intubasi trakea dalam beberapa keadaan pasien (terutama di
luar rumah sakit); dan sebagai alat penyelamat yang berharga. Studi telah mengidentifikasi
faktor-faktor yang memprediksi kesulitan dalam menempatkan EGD dan menyediakan
pertukaran gas yang memadai. Ini dapat dinilai menggunakan RODS mnemonik.

R — Pembatasan: Pembatasan yang dirujuk di sini mirip dengan yang untuk mnemonik
ROMAN, yaitu, kapasitas paru "terbatas" dengan resistensi intrinsik terhadap ventilasi dari paru
primer atau patologi trakea / bronkial. Ventilasi dengan EGD mungkin sulit atau tidak mungkin
dalam menghadapi peningkatan substansial dalam resistensi jalan nafas (misalnya, asma) atau
penurunan kepatuhan paru (misalnya, edema paru), meskipun sering EGD lebih efektif dalam
ventilasi daripada tas dan masker . Selain itu, pembukaan mulut yang terbatas akan memengaruhi
EGD penyisipan atau membuatnya mustahil. Pembukaan mulut yang adekuat diperlukan untuk
pemasangan EGD. Persyaratan ini bervariasi, tergantung pada EGD tertentu yang akan
digunakan. Data ruang operasi terbaru (OR) juga telah mengidentifikasi mobilitas tulang
belakang leher yang terbatas sebagai risiko penggunaan EGD yang sulit, kemungkinan karena
penempatan dapat lebih menantang pada pasien ini.

O — Obstruksi / Obesitas: Jika ada obstruksi jalan napas bagian atas di faring, pada tingkat
laring atau glotis, atau di bawah pita suara, EGD mungkin mustahil untuk dimasukkan atau
duduk dengan benar untuk mencapai ventilasi dan oksigenasi. Dalam beberapa keadaan, itu tidak
akan memotong halangan sama sekali. Obesitas menciptakan dua tantangan untuk oksigenasi
menggunakan EGD. Pertama, jaringan berlebihan di faring dapat membuat penempatan dan
tempat duduk perangkat lebih sulit. Biasanya, ini bukan masalah yang berarti. Lebih penting lagi,
pasien obesitas memerlukan tekanan ventilasi yang lebih tinggi, sebagian besar karena berat
dinding dada dan isi perut. Yang pertama menyebabkan resistensi terhadap ventilasi dengan
meningkatkan tekanan yang diperlukan untuk memperluas dada, dan yang terakhir menyebabkan
resistensi terhadap ventilasi dengan meningkatkan tekanan yang dibutuhkan untuk menyebabkan
diafragma turun. Bergantung pada EGD yang dipilih dan memposisikan pasien (lebih baik untuk
mencoba ventilasi dengan posisi pasien 30 ° ke atas atau dalam posisi Trendelenberg terbalik),
resistensi ventilasi dapat melebihi kemampuan EGD untuk menutup dan memberikan tekanan
yang diperlukan. Informasi lebih lanjut tentang tekanan bocor untuk variasi EGD yang beredar
dapat ditemukan di Bab 10, 11, dan 29.

D — Saluran napas terganggu atau terdistorsi: Pertanyaan kuncinya di sini adalah “Jika saya
memasukkan EGD ini ke faring pasien ini, apakah perangkat akan dapat duduk sendiri dan
menyegel dengan benar dalam anatomi yang relatif normal?” Misalnya, deformitas fleksi tetap
pada pasien. Tulang belakang, cedera leher tembus dengan hematoma, epiglottitis, dan abses
faring masing-masing dapat mendistorsi anatomi secukupnya untuk mencegah posisi alat yang

tepat.

S — Jarak tiromental pendek: Ruang mandibula kecil, seperti yang dinilai oleh jarak tiromental
pasien, dapat mengindikasikan bahwa lidah berada lebih sedikit di fossa mandibula dan lebih
banyak di rongga mulut. Ini dapat menghambat dan menyulitkan pemasangan EGD dan telah
sangat terkait dengan penggunaan EGD yang sulit.

Sulit Cricothyrotomy: SMART

Tidak ada kontraindikasi absolut untuk melakukan cricothyrotomy darurat pada orang dewasa
Namun, beberapa kondisi mungkin menyulitkan atau tidak mungkin melakukan prosedur,
sehingga penting untuk mengidentifikasi kondisi tersebut sebelumnya dan memungkinkan
pertimbangan alternatif daripada mengasumsikan atau berharap bahwa cricothyrotomy, jika
perlu, akan berhasil sebagai teknik penyelamatan. SMART mnemonic digunakan untuk dengan
cepat menilai pasien untuk fitur yang mungkin menunjukkan bahwa cricothyrotomy mungkin
sulit. Bagian dari penilaian pasien menggunakan mnemonic ini, yang terjadi selama langkah "A",
adalah melakukan pemeriksaan fisik leher, mengidentifikasi tengara dan hambatan apa pun pada
prosedur. Mnemonik SMART diterapkan sebagai berikut:

S — Pembedahan (baru-baru ini atau jarak jauh): Anatomi mungkin secara halus atau jelas
terdistorsi, membuat landmark jalan napas sulit untuk diidentifikasi. Jaringan parut dapat
melebur bidang jaringan dan membuat prosedur ini lebih sulit. Pembedahan baru-baru ini
mungkin berhubungan dengan edema atau perdarahan, mempersulit kinerja prosedur.

M — Massa: Hematoma (pasca operasi atau traumatis), abses, atau massa lain di jalur
krikothyrotomi dapat membuat prosedur ini sulit secara teknis, dan mengharuskan operator untuk
secara cermat menemukan landmark, yang mungkin berada di luar garis tengah, atau dikaburkan.
A — Akses / Anatomi: Obesitas membuat akses bedah menjadi menantang, karena seringkali
sulit untuk mengidentifikasi landmark. Tantangan serupa disajikan oleh emfisema subkutan,
infeksi jaringan lunak, atau edema. Seorang pasien dengan leher pendek atau pannus mandibula
atasnya memberikan tantangan dengan identifikasi landmark dan akses untuk melakukan
prosedur. Perangkat asing, seperti kerah imobilisasi serviks, atau brace halothoracic juga dapat
menghalangi akses.

R — Radiasi (dan deformitas atau jaringan parut lainnya): Terapi radiasi masa lalu dapat
mendistorsi dan jaringan parut, membuat prosedur ini sulit dan sering menyebabkan jaringan
yang biasanya terpisah untuk berikatan bersama, mendistorsi bidang dan hubungan jaringan.

T — Tumor: Tumor, baik di dalam jalan napas (waspadai pasien serak yang kronis) atau
melanggar batas jalan napas, dapat menimbulkan kesulitan, baik dari sudut pandang akses
maupun perdarahan.

Membuat keputusan bahwa pasien memerlukan rapid sequence induction (RSI) dan intubasi
trakea adalah titik masuk ke urutan persiapan untuk prosedur ini. Walaupun mungkin ada saat-
saat di mana intubasi pasien perlu segera dilakukan, ada beberapa kasus di mana penempatan
tabung trakea sangat penting sehingga langkah persiapan dasar ini tidak dapat diikuti. Dengan
pendekatan sistematis dan kerja tim yang baik, ini tidak akan terjadi hanya beberapa menit,
hindari banyak kemungkinan masalah dan komplikasi, dan tingkatkan peluang untuk berhasil.
PEACH adalah mnemonik yang bermanfaat.
Positioning

Equipment – including drugs

Attach – oxygen and monitoring

Checks – Pre-procedural checklist, resuscitation, brief history, intravenous access and neurology

Help – who is available and what are the abilities of the team?

Positioning Posisi optimal pasien untuk RSI dan intubasi trakea dimaksudkan untuk:

• meningkatkan pra-oksigenasi;

• menurunkan tingkat desaturasi setelah apnea;

• meningkatkan derajat tampilan laring saat laringoskopi. Sekitar 25% RSI yang dilakukan di
unit gawat darurat termasuk stabilisasi tulang belakang, yang mengharuskan pasien untuk
dikelola dalam posisi terlentang. Ini tidak ideal untuk mencapai pra-oksigenasi optimal atau
tampilan terbaik di laringoskopi. Oleh karena itu, dalam hampir semua kasus lain pasien
ditempatkan pada posisi intubasi yang optimal, kecuali jika deformitas tulang belakang atau
radang sendi membuat ini tidak praktis atau tidak disarankan.

Posisi untuk oksigenasi awal Ketika berbaring dalam posisi terlentang, sulit bagi pasien untuk
mengambil napas besar. Jaringan paru posterior menjadi rentan terhadap atelektasis, mengurangi
jumlah alveoli yang tersedia untuk pra-oksigenasi. Ini mengurangi cadangan oksigen yang
terkandung dalam paru-paru dan karenanya mengurangi periode pasien apnoeic yang cenderung
mempertahankan saturasi oksigen darah arteri di atas 92%, yang dikenal sebagai waktu apnea
aman. Efek ini diperparah pada pasien obesitas (indeks massa tubuh [BMI]> 30) dan / atau hamil
(> 20 minggu). Mengelola pasien dalam posisi head-up atau membalikkan posisi Trendelenburg
dapat secara signifikan memperbaiki situasi ini. Dengan memindahkan berat jaringan lunak dari
dinding dada anterior, beban pada rongga dada berkurang dan tekanan isi intra-abdominal pada
diafragma berkurang. Kedua faktor ini dapat meningkatkan residu fungsional paru-paru kapasitas
dan mengurangi atelektasis, sehingga meningkatkan efektivitas pra-oksigenasi. Studi yang
dilakukan pada pasien pra-oksigen dalam posisi head-up 20 ° telah menunjukkan bahwa
dibutuhkan waktu hingga 90 detik untuk darah arteri mengalami desaturasi dari 100% hingga
95% bila dibandingkan dengan kontrol pra-oksigenasi dalam posisi terlentang. Pasien obesitas
yang menerima pra-oksigenasi tiga menit dalam posisi head-up 25 ° telah menunjukkan tekanan
parsial oksigen darah (PaO2)> 20% lebih tinggi dan membutuhkan waktu hingga 50 detik lebih
lama untuk darah arteri mengalami desaturasi dari 100% menjadi 92% bila dibandingkan untuk
pra-oksigenasi dalam posisi terlentang. Namun, beberapa pasien hipotensi mungkin tidak
mentolerir posisi kepala-up atau membalikkan Trendelenburg, dan efek pada perfusi otak harus
dipertimbangkan. Dalam kasus ini, pertimbangkan peningkatan tungkai bersamaan (posisi
gunting) atau dukungan cairan / inotropik.
Positioningforintubation Posisi yang benar dari kepala dan leher pasien meningkatkan pandangan
laring di laringoskopi dan kemungkinan keberhasilan intubasi. Selama laringoskopi,
penyelarasan sumbu oral, faring, dan laring dalam posisi 'menghirup udara pagi' dapat
memberikan pandangan yang jelas dari gigi seri ke inlet laring (lihat Bab 8). Studi pada pasien
obesitas telah menunjukkan bahwa mencapai posisi di mana meatus auditorius eksternal berada
pada bidang horizontal yang sama dengan lekukan sternum meningkatkan laringoskopi langsung.
Ini biasanya disebut sebagai posisi ramped, dan dapat dicapai dengan troli kembali ditinggikan
dan bantal di bawah oksiput, dengan menggunakan perangkat ramp eksklusif atau dengan bantal
saja. Posisi menggenjot akan memfasilitasi pra-oksigenasi dan intubasi, dan telah terbukti
bermanfaat pada pasien obesitas dan non-obesitas. Setelah mencapai posisi ramped yang sesuai
untuk pra-oksigenasi, pasien tidak perlu reposisi untuk intubasi. kapasitas dan mengurangi
atelektasis, sehingga meningkatkan efektivitas pra-oksigenasi. Studi yang dilakukan pada pasien
pra-oksigen dalam posisi head-up 20 ° telah menunjukkan bahwa dibutuhkan waktu hingga 90
detik untuk darah arteri mengalami desaturasi dari 100% hingga 95% bila dibandingkan dengan
kontrol pra-oksigenasi dalam posisi terlentang. Pasien obesitas yang menerima pra-oksigenasi
tiga menit dalam posisi head-up 25 ° telah menunjukkan tekanan parsial oksigen darah (PaO2)>
20% lebih tinggi dan membutuhkan waktu hingga 50 detik lebih lama untuk darah arteri
mengalami desaturasi dari 100% menjadi 92% bila dibandingkan untuk pra-oksigenasi dalam
posisi terlentang. Namun, beberapa pasien hipotensi mungkin tidak mentolerir posisi kepala-up
atau membalikkan Trendelenburg, dan efek pada perfusi otak harus dipertimbangkan. Dalam
kasus ini, pertimbangkan peningkatan tungkai bersamaan (posisi gunting) atau dukungan cairan /
inotropik.

Positioning forintubation

Posisi yang benar dari kepala dan leher pasien meningkatkan pandangan laring di laringoskopi
dan kemungkinan keberhasilan intubasi. Selama laringoskopi, penyelarasan sumbu oral, faring,
dan laring dalam posisi 'menghirup udara pagi' dapat memberikan pandangan yang jelas dari gigi
seri ke inlet laring . Studi pada pasien obesitas telah menunjukkan bahwa mencapai posisi di
mana meatus auditorius eksternal berada pada bidang horizontal yang sama dengan lekukan
sternum meningkatkan laringoskopi langsung. Ini biasanya disebut sebagai posisi ramped, dan
dapat dicapai dengan troli kembali ditinggikan dan bantal di bawah oksiput, dengan
menggunakan perangkat ramp eksklusif atau dengan bantal saja. Posisi menggenjot akan
memfasilitasi pra-oksigenasi dan intubasi, dan telah terbukti bermanfaat pada pasien obesitas dan
non-obesitas. Setelah mencapai posisi ramped yang sesuai untuk pra-oksigenasi, pasien tidak
perlu reposisi untuk intubasi.

Peralatan

Siapkan dan periksa dengan seksama semua peralatan sebelum melakukan anestesi apa pun.
Pemeriksaan ini adalah tanggung jawab praktisi yang akan memberikan obat bius. Orang ini
harus terbiasa dengan semua peralatan dan memeriksanya secara memadai. Banyak dari
pemeriksaan ini dapat dilakukan di muka sebagai bagian dari pemeriksaan harian rutin.
Pendekatan sistematis direkomendasikan ; peralatan ditempatkan dalam urutan logis dan
diposisikan dengan nyaman mudah dijangkau. Peralatan untuk mengelola intubasi yang gagal
juga harus tersedia dan diperiksa.

Seperti dibahas dalam laporan Fourth National Audit Project (NAP4), ada keuntungan memiliki
troli manajemen jalan nafas standar di semua area perawatan kritis rumah sakit. Ini akan
meningkatkan keakraban dengan peralatan dan meningkatkan kemudahan yang dapat digunakan
oleh praktisi lain dalam manajemen jalan napas.

Troli Periksa troli / tandu pasien untuk memastikan operasi penyesuaian ketinggian dan
mekanisme untuk memiringkan secara cepat. Posisikan secara optimal untuk memastikan akses
ke pasien untuk intubasi, pandangan mudah pemantauan dan ketersediaan segera peralatan
anestesi.

Pengisapan

Ketika terhalang, pengisapan akan menghasilkan tekanan negatif 400 cmH2O dalam sepuluh
detik. Pastikan mudah diakses selama manajemen jalan napas; biasanya ditempatkan di bawah
bantal di sisi kanan untuk memudahkan penggunaan sementara laringoskop diposisikan dengan
tangan kiri. Kateter kaku diperlukan untuk menyedot jalan nafas atas (mis. Tipe Yankauer), dan
kateter isap yang tidak fleksibel untuk menyedot pipa trakea setelah penempatan.

petugas pengiriman oksigen memeriksa sistem pengiriman oksigen untuk patensi dan
kemampuan untuk menghasilkan tekanan positif untuk ventilasi, termasuk injektor tekanan
tinggi Periksa juga fungsi katup pembatas tekanan yang dapat disetel (APL). Hubungkan filter
penukar panas dan kelembaban (HME) ke sistem pernapasan; mencegah kontaminasi peralatan
ventilasi dan membantu menghangatkan dan melembabkan udara yang kaya oksigen dalam
trakea selama ventilasi. Gunakan gerakan memutar dan tekan untuk memeriksa bahwa semua
koneksi erat.

Backup oxygensupply Pastikan tersedia tabung oksigen terpisah, yang berfungsi dan setidaknya
tiga perempat penuh.

Airwayadjuncts

Airway adjuncts, termasuk beberapa ukuran saluran udara oral dan nasofaring, harus tersedia.
Berhati-hatilah saat melepaskan perangkat ini dari pembungkus; hindari menyegel ujung saluran
udara dengan lapisan tipis plastik, dan pastikan tidak ada peralatan yang tidak terkait (mis.
penutup kanula) yang dapat secara tidak sengaja memasuki perangkat saluran napas.

Laringoskopi laringoskopi langsung Mata pisau laringoskop Macintosh yang melengkung

umumnya tersedia dalam ukuran 3 (pendek) dan 4 (panjang); gunakan pisau ukuran 4 di semua
kecuali pasien dewasa terkecil. Periksa apakah lampu laringoskop cukup terang sebelum
memulai RSI. Pisau laringoskop alternatif seperti pisau McCoy (yang memungkinkan
peningkatan epiglotis lebih lanjut menggunakan tuas di ujung pisau lengkung) atau laringoskop
berbilah lurus Miller adalah alternatif yang berguna. Penggunaan mata pisau alternatif ini
membutuhkan pelatihan yang memadai; mereka tidak boleh digunakan untuk pertama kali dalam
situasi yang sulit.

Equipment for rapid sequence induction and tracheal intubation

Peralatan resusitasi dasar: memiringkan troli / tandu; alat pengiriman oksigen, termasuk masker
dengan reservoir dan tabung oksigen; kanula hidung untuk oksigenasi apnoeic; hisap:: lebar-bore
suction tubing; : kateter hisap kaku; : kateter hisap fleksibel - berukuran tepat untuk peralatan
jalan nafas; airway adjuncts:: nasopharyngeal airway (ukuran 6 mm dan 7 mm); : jalan napas
orofaringeal (ukuran 2, 3 dan 4); peralatan akses intravena; pemantauan:: pulse oximetry; :
capnometer bentuk gelombang; : EKG tiga timbal; : tekanan darah non-invasif (NIBP).

Peralatan jalan nafas lanjut: sistem pernapasan pre-oksigenasi / ventilasi:: Mapleson C atau
sistem pernapasan anestesi yang setara; : alat masker-tas dengan tas reservoir dan tabung
oksigen; : filter (penukar panas dan kelembaban); obat - dalam jarum suntik berlabel; pegangan
dan pisau laringoskop (ukuran 3 dan 4 untuk dewasa); videolaryngoscope pilihan (jika tersedia);
Forceps Magill; stylet intubating, bougie, dan gel pelumas; tabung trakea dalam berbagai ukuran;
20 mL jarum suntik; dasi dan pita perekat; peralatan untuk ventilasi pasien:: mount kateter; :
capnometer bentuk gelombang; : ventilator.

Peralatan intubasi yang gagal: alat saluran napas supraglottic pilihan dalam berbagai ukuran yang
sesuai:: +/– 50 mL jarum suntik untuk mengembang perangkat jika diperlukan; : pelumas gel; set
bedah cricothyroidotomy; kit jarum cricothyroidotomy dengan injektor tekanan tinggi

Laringoskopi tidak langsung

Sekarang ada berbagai macam perangkat, seperti videolaryngoscopes, yang memungkinkan

laryngoscopy tidak langsung. Alat tersebut dapat meningkatkan derajat pandangan laringoskopi
dan mengurangi kesulitan intubasi, terutama pada pasien dengan tulang belakang leher yang
tidak bergerak atau penyebab lain jalan napas yang sulit. Namun, ada beberapa keterbatasan
laringoskopi tidak langsung; intubasi dapat memakan waktu lebih lama menggunakan salah satu
perangkat ini dibandingkan dengan laringoskopi langsung; pandangan tidak langsung dapat
dikaburkan oleh darah atau cairan lain di jalan napas dan harus digunakan hanya oleh praktisi
yang terlatih penuh dan kompeten dalam penggunaannya.

Tabung trakea Ukuran tabung trakea yang direkomendasikan untuk orang dewasa adalah 7,0 atau
7,5 mm untuk wanita dan 8,0 mm, tetapi, bagaimanapun, pipa trakea harus tersedia. Gunakan
tabung berdiameter lebih kecil dari normal jika diharapkan terjadi edema mukosa, mis.
followinginhalationalburns.Whiletubesaren normalnyacuttolength (22-24cm forwomen, 24-
26cmformen), jika pembengkakan wajah kemungkinan besar, mis. Dengan luka bakar, trauma
wajah tumpul atau anafilaksis, tinggalkan tubeuncut. Pastikan jarum suntik tersedia untuk
mengisi manset dengan udara dan periksa ini sebelum RSI untuk memastikan tidak ada
kebocoran.

Bougies and stylets

Bougie dan stylet adalah alat bantu yang sangat berguna untuk intubasi. Jika pandangan pada
laringoskopi kurang sempurna (grade 3 atau grade 2 sulit) mungkin sulit atau tidak mungkin
untuk melewatkan tabung trakea langsung melalui pita suara. Sebagai gantinya, bougie intubasi
dapat dimasukkan di belakang epiglottis dan ke dalam trakea, memungkinkan tabung trakea
dipasangkan ke posisi di atas bougie.

Sistem Ventilasi

dengan cermat memeriksa sistem ventilasi dan semua koneksinya sesuai dengan instruksi pabrik.
Periksa fungsi sistem secara normal dan periksa pengaturan alarm tekanan tinggi (mis. Potensial
obstruksi) dan rendah (mis. Pemutusan potensial), mode ventilasi, laju pernapasan, volume pasut,
volume pasang surut, inspirasi: ekspirasi (I: E) dan ekspirasi akhir positif pressure (PEEP)

Peralatanintubasi gagal Periksa

peralatan untuk intubasi yang gagal dan letakkan di lokasi yang mudah diakses selama semua
intubasi. Idealnya, peralatan ini akan tersedia pada troli jalan napas sulit terstandarisasi.

Obat-obatan Pilihan

obat untuk induksi anestesi dan perawatan . Setelah obat dipilih, persiapkan obat dengan ukuran
yang tepat, jarum suntik berlabel jelas. Sertakan obat-obatan yang mungkin diperlukan untuk
perawatan hipotensi apa pun yang terkait dengan RSI. Pasang Oksigen Untuk mencapai pra-
oksigenasi yang optimal berikan oksigen aliran tinggi kepada pasien dalam semua keadaan
kecuali yang paling tidak biasa; gunakan sistem pernapasan yang akan memaksimalkan
pengiriman oksigen. Persyaratan minimum adalah oksigen aliran tinggi (15 L mnt-1) melalui
masker yang pas dengan reservoir oksigen yang berfungsi. Meskipun memutar flow meter
melebihi 15 Lmt-1 dapat lebih meningkatkan konsentrasi oksigen yang diinspirasikan, aliran
yang dikirimkan tidak akan diketahui dan keamanan peralatan mungkin terganggu.

Pra-oksigenasi dapat dicapai dengan menggunakan masker-tas yang mengembang sendiri.

Praktisi juga harus memelihara topeng yang baik selama saat-saat menegangkan untuk RSI. Jika
segel tidak memadai, udara ruangan akan dipercayakan, sehingga mengurangi konsentrasi
oksigen inspirasi. Alternatif yang efektif adalah sistem pernapasan anestesi, seperti sirkuit
Mapleson C. Ini dapat memberikan konsentrasi oksigen yang tinggi, membutuhkan upaya
inspirasi minimal dan kantong penampungan oksigen memberikan pandangan yang jelas tentang
upaya pernapasan. Namun, tingkat keterampilan yang lebih tinggi diperlukan untuk
menggunakan perangkat ini dengan aman dan efektif. Pada pasien dengan penyakit paru-paru
yang signifikan menyebabkan hipoksemia, pra-oksigenasi dapat dicapai secara optimal
menggunakan dukungan pernapasan non-invasif (CPAP atau NIPPV), terutama jika pasien
memerlukan perawatan ini untuk mempertahankan oksigenasi sebelum RSI. Pra-oksigenasi
biasanya dilakukan saat pasien bernapas spontan. Ketika obat disuntikkan pasien diberikan
apnoeic dan hemoglobin mereka akan mulai desaturate. Oksigenasi apnoeic memberikan
pengiriman oksigen terus menerus selama periode ini dan selama proses intubasi. Kanula hidung
yang pas memberikan oksigen aliran tinggi dapat memperlambat proses desaturasi dengan
meningkatkan konsentrasi oksigen di divisi proksimal saluran pernapasan. Ini dapat mengurangi
risiko hipoksemia, asalkan tidak ada obstruksi jalan napas atas. Kanula nasal dipasang pada
pasien selama pra-oksigenasi dan aliran meningkat dari 4 L min – 1 hingga 15 L min – 1 saat
obat intubasi diberikan. Kanula tetap di situ sampai intubasi berhasil dicapai. Pemantauan
Asosiasi Ahli anestesi Inggris Raya dan Irlandia telah menetapkan standar minimum pemantauan
yang direkomendasikan, yang diperlukan dimanapun anestesi diberikan (lihat bagian Bacaan
lebih lanjut).

Standar-standar ini berlaku di luar ruang operasi seperti halnya di dalamnya, dan mencakup
pemantauan: • konsentrasi oksigen te (FiO2); • kapnografi; • oksimetri nadi; • tekanan darah non-
invasif; • elektrokardiograf kontinu (EKG). Siapa pun yang melakukan anestesi harus memahami
alasan di balik rekomendasi ini dan kekuatan dan keterbatasan utama dari monitor yang berbeda
yang cenderung mereka gunakan secara teratur. Penganalisis Oksigen Gunakan penganalisis
oksigen untuk memastikan pengiriman oksigen yang memadai setiap kali dilakukan ventilasi
tekanan positif. Pengukuran FiO2 sering dicapai dalam kombinasi dengan pengukuran CO2
pasang surut akhir. Elektrokardiograf Pemantauan EKG adalah metode yang mudah dan non-
invasif untuk mendeteksi perubahan denyut jantung dan ritme. Perubahan morfologi EKG dapat
mengindikasikan iskemia miokard atau gangguan elektrolit seperti hipokalaemia atau
hiperkalemia. EKG tidak memberikan indikasi curah jantung. Tekanan darah non-invasif
Pengukuran tekanan darah saja memberikan informasi terbatas tentang perfusi jaringan. Namun,
tren dapat menunjukkan perubahan fisiologis dan hipotensi mendadak dapat memperingatkan
peristiwa akut yang mengancam jiwa seperti anafilaksis atau pneumotoraks tension. Manset tiup
dengan ukuran yang tepat di lengan atas mengukur tekanan darah non-invasif. Ukurlah tekanan
darah lebih sering ketika perubahan fisiologis diantisipasi, seperti saat induksi anestesi. Mesin-
mesin ini terkenal tidak dapat diandalkan pada tekanan ekstrem dan dengan irama yang tidak
teratur. Dalam keadaan ini, pengukuran langsung tekanan darah menggunakan kanula intra-arteri
lebih disukai. Pulseoximetry Sifat jejak plethysmograph memberikan informasi tentang keadaan
sirkulasi perifer. Aliran pulsatil diperlukan untuk fungsi yang benar; dalam keadaan aliran
rendah informasi yang ditampilkan oleh pulse oximeter mungkin tidak akurat. Sedangkan pulse
oximeter menunjukkan oksigen hemoglobin saturasi, mungkin tidak mencerminkan kecukupan
ventilasi pasien; informasi harus diinterpretasikan bersamaan dengan kapnografi dan analisis gas
darah arteri.
Kapnografi Proyek Audit Nasional Keempat (NAP4) memberikan dukungan lebih lanjut
terhadap kebutuhan absolut untuk memiliki kapnografi bentuk gelombang kuantitatif yang
digunakan setiap kali seorang pasien diintubasi. Kehadiran CO2 kadaluwarsa adalah cara yang
paling dapat diandalkan untuk mengkonfirmasi penempatan tabung trakea di jalan napas utama
(pemeriksaan dan auskultasi diperlukan untuk memastikan tidak ada dalam bronkus). Jika CO2
tidak terdeteksi, asumsikan intubasi esofagus dan segera lepaskan tabung. Beberapa sistem
memerlukan pemanasan sebelum digunakan, dan ini harus dilakukan sebelum upaya intubasi.
Meskipun tren dalam CO2 dapat mengindikasikan kecukupan ventilasi, nilai absolut mungkin
berkorelasi buruk dengan tekanan parsial CO2 yang diukur dari sampel darah arteri. Hasil
analisis gas darah diutamakan dalam menilai kecukupan ventilasi. Penurunan CO2 yang tiba-tiba
dapat mengindikasikan perpindahan tabung trakea atau penurunan curah jantung. Bahkan dalam
serangan jantung dan aliran sangat rendah, jejak kapnograf mempertahankan bentuk gelombang
persegi yang khas, jika dilemahkan, khususnya ketika resusitasi kardiopulmoner yang efektif
sedang berlangsung. Oleh karena itu, jejak capnograf kuantitatif yang sepenuhnya datar
menunjukkan kegagalan intubasi atau tabung trakea yang copot, daripada henti jantung.

Cek Daftar Periksa dan Pembicaraan Darurat RSI dan intubasi trakea mewakili urutan langkah-
langkah kompleks yang dilakukan oleh tim individu dengan tujuan mencapai kontrol jalan napas
definitif. Proses ini harus dikoordinasikan oleh ketua tim dengan tujuan menghindari komplikasi
atau kejadian yang tidak diinginkan. Tim dapat terdiri dari individu-individu dari departemen
yang sama yang sering bekerja bersama, atau mungkin termasuk staf dari berbagai disiplin ilmu
yang tidak. Daftar periksa pra-prosedural dan briefing tim mengurangi kesalahan dan insiden
yang tidak diinginkan. Gunakan daftar periksa intubasi untuk semua intubasi pasien yang sakit
kritis dan identifikasi rencana cadangan.

Resusitasi

Selama resusitasi, tinjau jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC), berikan perhatian khusus
pada masalah yang berpotensi dapat dibalik. Minta tes laboratorium yang relevan dan optimalkan
perawatan obat untuk segala kondisi medis, termasuk analgesia, jika perlu. Dokumentasikan
semua fisiologi dasar.

Tinjauan Ringkas Ulasan sejarah singkat (seperti riwayat AMPLE yang diuraikan dalam Kotak
6.3) untuk mendapatkan informasi yang relevan dengan keputusan klinis. Meskipun biasanya
menanyakan tentang makanan terakhir, dalam praktiknya, semua kasus darurat dianggap
memiliki perut penuh.

Intravenousaccess Pastikan ada dua jalur intravena yang berfungsi sebelum memberikan obat
bius apa pun. Kegagalan jalur IV tunggal selama RSI berbahaya.

Neurologi Melakukan pemeriksaan neurologis singkat sebelum induksi anestesi (dan karenanya
menghilangkan tanda-tanda neurologis). Ini akan mencakup penilaian GCS, tanda-tanda pupil
dan respons motorik untuk setiap ekstremitas. Cari untuk pernapasan diafragma, vasodilatasi
yang tidak tepat, atau priapisme. Dokumentasikan semua temuan neurologis. Help Callforhelp
Seorang individu yang berpengalaman dan tepat harus hadir sebelum melakukan manajemen
jalan napas lanjutan pada pasien yang sakit kritis. Jika RSI diantisipasi, panggil ahli bantuan
segera. Kehadiran praktisi jalan napas darurat senior dari peluang paling awal sangat ideal.
Pengorganisasian Induksi urutan cepat anestesi di luar ruang operasi membutuhkan minimal tiga

atau empat staf. Seorang praktisi bertanggung jawab atas jalan nafas dan lainnya mengawasi
perawatan klinis pasien. Adalah penting bahwa praktisi jalan nafas disertai oleh asisten yang
mampu menerapkan tekanan krikoid dengan benar, dan yang memiliki pengetahuan tentang
peralatan dan teknik yang akan digunakan, termasuk rencana untuk intubasi yang sulit atau
gagal. Anggota staf keempat akan diminta untuk melakukan stabilisasi in-line manual tulang
belakang leher, jika ini diindikasikan. Kepemimpinan tim yang baik sangat penting.
Keterampilan kunci kepemimpinan yang baik meliputi: • pengarahan anggota tim baru; •
delegasi; • alokasi dan persetujuan peran; • distribusi tugas (dan dukungan jika diperlukan); •
koordinasi dan komunikasi.

Induksi cepat urutan anestesi (RSI) melibatkan penyuntikan obat induksi anestesi untuk
mencapai hipnosis, segera diikuti oleh obat penghambat neuromuskuler untuk menghasilkan
kelumpuhan total. Paru-paru biasanya tidak berventilasi antara induksi dan intubasi untuk
mencegah inflasi lambung. Waktu dari kehilangan kesadaran hingga mengamankan jalan napas
diminimalkan karena perut pasien diasumsikan penuh.

Persiapan Pasien yang sakit akut cenderung mengalami dekompensasi fisiologis setelah anestesi
darurat, dan persiapan yang optimal sangat penting untuk meminimalkan risiko ini. Persiapan
untuk RSI (Bab 6) membutuhkan persiapan pasien, tim, peralatan, lingkungan, dan rencana
kegagalan. Bab ini mengasumsikan keberadaan tim terlatih, peralatan untuk strategi intubasi
awal dan gagal, daftar periksa RSI standar (lihat Lampiran 3 untuk contoh) dan pemantauan
pasien yang tepat.

Pra-oksigenasi
Pra-oksigenasi yang efektif sangat meningkatkan cadangan oksigen di dalam paru-paru dengan
mengganti nitrogen di dalam alveoli dengan oksigen. Ini memaksimalkan waktu sebelum
desaturasi darah arteri terjadi selama apnea, dan mengurangi risiko hipoksemia berat dan
morbiditas dan mortalitas yang terkait. Waktu untuk desaturasi terkait tidak hanya dengan
efektivitas preoksigenasi, tetapi juga dengan habitus tubuh, posisi dan keadaan fisiologis pasien.
Menghirup oksigen 100% dengan volume tidal normal dan kecepatan pernapasan yang memadai
selama 3 menit sebelum induksi anestesi sudah cukup untuk sebagian besar pasien. Gunakan
kemiringan head-up 20 ° (membalikkan posisi Trendelenburg) bila memungkinkan - ini
meningkatkan waktu sebelum desaturasi terjadi dan juga dapat mengurangi risiko regurgitasi
pasif isi lambung. Beberapa pasien yang sakit tidak cukup teroksigenasi dengan teknik ini dan
mereka yang memiliki penyakit paru-paru yang signifikan mungkin tetap hipoksemia. Teknik
manajemen jalan napas yang baik dengan masker yang pas dan oksigen aliran tinggi sangat
penting. Aplikasi lembut (maksimum 10 cmH2O) dari tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP)
dapat menambah pra-oksigenasi pada pasien yang gagal mencapai saturasi oksigen darah arteri
di atas 95%; hindari menggembungkan perut, yang menyebabkan regurgitasi isi lambung dengan
risiko aspirasi. Seorang pasien dengan laju pernapasan rendah mungkin tidak mencapai ventilasi
alveolar yang cukup untuk menggantikan nitrogen di paru-paru dengan oksigen dan akan
membutuhkan ventilasi yang dibantu untuk mencapai pra-oksigenasi yang cukup sebelum RSI.
Ini bukan praktik standar untuk membantu ventilasi selama periode apnea antara pemberian obat
dan intubasi trakea. Namun, jika pasien memerlukan ventilasi dibantu sebelum induksi, lanjutkan
ini setelah obat induksi diberikan sambil menunggu timbulnya blokade neuromuskuler lengkap.
Bantu ventilasi menggunakan volume tidal rendah, tekanan inflasi rendah dan laju lambat -
strategi ini akan meminimalkan risiko insuflasi lambung. Pasien yang sakit kritis mungkin
gelisah karena berbagai alasan. Ini dapat menimbulkan risiko bagi pasien, karena pemberian
perawatan, termasuk preoksigenasi yang efektif, menjadi lebih sulit. Suntikan bolus kecil obat
penenang, biasanya obat induksi yang sama yang akan digunakan untuk anestesi darurat, dititrasi
untuk mencapai kepatuhan pasien, memungkinkan persiapan yang lebih baik untuk prosedur dan
meningkatkan pra-oksigenasi. Melanjutkan segera ke anestesi dan kelumpuhan untuk mengobati
agitasi, dengan demikian di atas optimasi pra-oksigenasi, tidak dapat diterima karena risiko
hipoksemia dan kerusakan terkait. Bentuk kurva disosiasi oksihaemoglobin (Gambar 2.10)
menunjukkan bahwa laju penurunan saturasi oksigen paling besar di bawah 92%; sekali pulse
oximetry menunjukkan SpO2 sebesar 92% atau kurang, segera beri ventilasi paru-paru pasien
dengan oksigen 100%. Pastikan bahwa satu anggota tim memiliki peran yang dinominasikan
untuk mengawasi monitor dan diberdayakan untuk memberi tahu tim tentang memburuknya
tanda-tanda vital (mis. Saturasi oksigen dan tekanan darah). Persiapan yang cermat dan
oksigenasi yang optimal sangat penting sebelum memulai anestesi darurat.

Apnoeicoxygenation Pengiriman oksigen ke alveoli diperlukan untuk mencegah desaturasi

oksigen darah arteri. Hal ini dicapai dengan ventilasi spontan atau berbantuan, tetapi setelah
injeksi induksi anestesi dan melumpuhkan obat-obatan, upaya ventilasi dan pengiriman oksigen
berhenti. Oksigenasi apnoeic melanjutkan pengiriman oksigen tanpa ventilasi, asalkan jalan
nafas adalah paten. Ini meningkat secara signifikan waktu sebelum desaturasi darah arteri terjadi
selama anestesi. Kanula nasal diletakkan di bawah sungkup muka selama pra-oksigenasi.
Oksigen aliran tinggi melalui kanula hidung konvensional bisa membuat pasien tidak sadar;
meningkatkan aliran oksigen dari 4 hingga 15 L mnt-1 pada awal anestesi. Oksigenasi hidung
aliran tinggi dapat memperlambat proses desaturasi dengan meningkatkan konsentrasi oksigen di
divisi proksimal saluran pernapasan. Teknik ini berguna sebagai tambahan untuk preoksigenasi
formal pada pasien dengan peningkatan risiko hipoksemia selama induksi, atau di mana kesulitan
dengan intubasi diantisipasi. Namun, jika kanula nasal caning mencegah terbentuknya segel yang
memadai, hal ini mungkin kontraproduktif karena akan mengurangi manfaat pra-oksigenasi, dan
harus ditinggalkan.

Teknik penginduksian lanjutan setelah persiapan yang memadai akan telah selesai (yang
berpuncak pada brief tim yang diselesaikan menggunakan daftar periksa anestesi darurat standar
Suntikan dosis induksi yang dihitung sebelumnya dan obat penghambat neuromuskuler
menghasilkan ketidaksadaran dan kelumpuhan total. Kedua obat disuntikkan dengan cepat ke
jalur intravena yang berfungsi dengan infus yang berjalan untuk mempercepat pemberian obat.

Tekanan krikoid

Tekanan krikoid diterapkan dalam upaya mengurangi refluks pasif isi lambung ke faring dan
aspirasi selanjutnya ke paru-paru. Jangan berikan tekanan krikoid di hadapan muntah aktif
karena dapat menyebabkan ruptur esofagus. Cincin krikoid diidentifikasi (di bawah tulang rawan
tiroid dan membran krikotiroid) oleh asisten terlatih dan distabilkan antara ibu jari dan jari
tengah sebelum induksi anestesi. Ketika kesadaran hilang, tekanan yang kuat diberikan ke pusat
kartilago krikoid menggunakan jari telunjuk, menekan langsung ke belakang untuk menekan
esofagus bagian atas antara krikoid dan vertebra servikal posterior. Kekuatan optimal adalah 30-
40 newton, yang cukup untuk menyakitkan pada pasien sadar, meskipun bagaimana ini dinilai
pada pasien tidak sadar adalah masalah praktis yang signifikan (30 newton setara dengan
kekuatan yang diperlukan untuk menahan massa 3 kilogram) melawan gravitasi). Tekanan yang
tidak adekuat tidak akan menyumbat kerongkongan; namun, kekuatan berlebihan atau
penempatan yang salah akan merusak laring dan membuat laringoskopi dan intubasi menjadi
lebih sulit (lihat Bab 9). Tekanan krikoid hanya dihapus atas instruksi dari dokter intubasi setelah
penempatan tabung yang benar telah dikonfirmasi, atau jika dianggap mendistorsi anatomi inlet
laring dan berkontribusi pada kegagalan intubasi. Teknik tekanan krikoid dalam praktik klinis
sangat bervariasi, termasuk penentuan posisi jari dan tekanan. Tidak ada bukti bahwa tangan
kedua diterapkan di belakang leher dalam upaya untuk membatasi pergerakan tulang belakang
leher lebih aman daripada teknik standar. Ada sedikit bukti bahwa penggunaan manuver akal
sehat ini mengurangi kekotoran saluran napas atau kerusakan terkait selama induksi anestesi dan
intubasi. Oleh karena itu, sementara tekanan krikoid adalah bagian rutin dari setiap RSI darurat
dan intubasi, meringankan tekanan atau menghilangkannya sepenuhnya jika itu membuat
intubasi lebih sulit; mengamankan jalan nafas lebih diutamakan daripada mengurangi risiko
teoretis dari regurgitasi dan aspirasi. Jika tekanan krikoid berkurang atau dihilangkan selama
upaya intubasi, dan sebelum jalan nafas diamankan, lakukan ini di bawah penglihatan langsung
dan dengan pengisapan segera untuk menyerahkan jika terjadi regurgitasi.

Laringoskopi dan intubasi Laringoskop dipegang di tangan kiri, dan ujung bilah dimasukkan ke
sisi kanan mulut pasien. Mungkin perlu untuk menyesuaikan tangan asisten yang menerapkan
tekanan krikoid untuk memungkinkan pegangan laringoskop ditempatkan dengan benar saat
bilah dimasukkan ke dalam mulut. Bilah maju lebih jauh ke dalam orofaring, dan secara bertahap
menuju garis tengah, mempertahankan perpindahan lidah ke depan dan ke kiri. Ketika epiglotis
terlihat, ujung bilah ditempatkan di vallecula, dan epiglotis terangkat oleh ketinggian laringoskop
di garis pegangan. Inlet laring terlihat di anterior kartilago arytenoid, dan pita suara
teridentifikasi. Hisap mungkin diperlukan untuk meningkatkan tampilan. Mengidentifikasi ujung
epiglotis adalah kunci untuk proses ini, dan dicari secara khusus pada setiap upaya intubasi.
Mengungkit pegangan laringoskop ke belakang akan merusak gigi atau jaringan lunak mulut,
dan tidak akan memperbaiki pandangan. Pandangan laring diklasifikasikan menurut sistem
penilaian Cormack dan Lehane. Gunakan pengisapan untuk membersihkan segala sekresi, darah
atau muntah sebelum melewati trakea melalui tali di bawah penglihatan langsung. Penggunaan
rutin pisau laringoskop ukuran 4 (untuk orang dewasa) dan bougie intubasi direkomendasikan
selama RSI, dan meningkatkan kemungkinan keberhasilan intubasi. Ujung bougiebenttoform
anelbow (coudé), berbentuk seperti tongkat hoki. Dengan laringoskop terpasang, bougie
dilewatkan di belakang epiglotis dan masuk ke trakea. Deteksi klik saat bougie meluncur di atas
mata air untuk memastikan penempatan yang benar. JANGAN lepaskan mouse lebih jauh untuk
mengganjal di saluran udara distal. Meskipun ini dapat memberikan konfirmasi penempatan
sekunder, namun juga dapat menyebabkan cedera jalan napas atau pneumotoraks. Sementara
praktisi mempertahankan pandangan terbaik dari laring, tabung trakea kemudian dicangkokkan
di atas bougie ke dalam trakea: ini membutuhkan tabung trakea untuk diikat di atas bougie oleh
seorang asisten sampai mereka dapat masuk ke bougie sebagai pengganti dari pohon bougie
tersebut sementara itu memprotes dari tabung trakea. bougie tidak bergerak, praktisi memajukan
tabung trakea di atas bougie di bawah penglihatan langsung. Rotasi tabung trakea 90 °
berlawanan arah jarum jam dapat memudahkan perjalanan melalui kabel. Sambil menggenggam
tabung trakea dengan kuat, asisten melepaskan bougie dan penempatan yang benar dikonfirmasi
menggunakan metode yang dijelaskan di bawah ini. Baik praktisi maupun asistennya harus
dilatih dan dipraktekkan dalam penggunaan tabung. Untuk mencegah masuknya trakea ke dalam
trakea, maka sebelum asisten telah memegang ujung bougie yang bebas, kegagalan untuk
mempertahankan pandangan laring yang paling baik saat menyumbat tabung trakea dan gagal
memutar tabung trakea saat melewati saluran trakea. kabel. Beberapa praktisi menggunakan
stilet intubasi, pengantar kaku tapi mudah ditekuk dimasukkan ke dalam, tetapi tidak menonjol di
luar ujung distal, tabung trakea.
TabungdapatdiperbaikiuntukperformaJabanketempatfasidalamperformaJan. Selama intubasi, jika
inlet laring dan pita suara tidak dapat dilihat dengan segera, intervensi berikut dapat
meningkatkan tingkat pandangan:
• Pastikan posisi optimal pasien dan praktisi. • Tekanan ke belakang, ke atas dan ke kanan
(BURP) pada laring oleh asisten dapat memperbaiki pandangan. Manuver BURP berbeda dengan
tekanan krikoid. • Gunakan laringoskop alternatif. Ini mungkin varian dari blade standar (mis.
Pisau McCoy) atau videolaryngoscope yang tidak bergantung pada tampilan garis lurus yang
tidak terhalang dari mulut ke laring untuk melihat kabelnya.

Videolaryngoscope adalah contoh dari laryngoscope optik, meskipun perangkat lain juga
tersedia. • Mengurangi atau melepaskan tekanan krikoid. Lanjutkan laringoskopi sementara ini
dilakukan agar efek pada tampilan dapat dilihat dan untuk segera mendeteksi regurgitasi isi
lambung. Selama anestesi darurat, intubasi yang gagal dinyatakan setelah maksimal tiga upaya
intubasi. Jika kesulitan ditemukan, mintalah bantuan segera dan pertimbangkan apakah
membangunkan pasien adalah pilihan yang layak jika intubasi tidak berhasil. Memiliki rencana
yang jelas untuk kegagalan sebelum memulai RSI, termasuk pertimbangan formal apakah
membangunkan pasien adalah pilihan. Komunikasikan rencana ini dengan jelas kepada tim
terlebih dahulu. Videolaryngoscopy Pengenalan laryngoscope video, baik sebagai bagian dari
laryngoscopy standar atau ketika mengelola jalan nafas yang sulit, dapat mengubah pendekatan
ke RSI. Ada beberapa desain yang tersedia, tetapi di sebagian besar kamera video miniatur atau
sistem optik memungkinkan pandangan 'di tikungan', terutama ketika laring diletakkan di bagian
anterior atau ketika imobilisasi leher atau gerakan terbatas mencegah pemosisian yang optimal.
Jarang untuk tidak mencapai pandangan setidaknya sebagus yang diperoleh dengan laringoskopi
konvensional dan sering pandangan setidaknya satu tingkat Cormack dan Lehane lebih baik.
Ketika mendokumentasikan tingkat intubasi, spesifikasikan apakah pandangan tali yang
dijelaskan adalah melalui videolaryngoscope atau dengan laryngoscopy langsung. (Deskripsi
Cormack dan Lehane merujuk secara tradisional ke tampilan langsung.) Bahkan ketika
videolaryngoscope telah digunakan, adalah praktik yang baik untuk merekam tingkat intubasi
tampilan langsung untuk memfasilitasi pengambilan keputusan jika diperlukan intubasi di masa
depan. Bergantung pada jenisnya, laringoskopi video digunakan seperti laringoskop standar atau
dengan pendekatan yang dimodifikasi. Untuk sebagian besar perangkat, hanya periode singkat
cebol atau pelatihan klinis yang diperlukan untuk mencapai pandangan optimal secara konsisten.
Meskipun laring umumnya lebih mudah dilihat, intubasi bisa lebih sulit, terutama ketika bilah
melengkung yang lebih akut digunakan. Hal ini dapat diatasi dengan peningkatan pengalaman
klinis, penggunaan bougie, stylet lunak atau desain alternatif tabung trakea. Beberapa perangkat
memiliki panduan tabung terintegrasi untuk mengurangi masalah ini. Konfirmasi penempatan
tuba trakea Setelah ditempatkan dengan benar di trakea, tabung trakea dimajukan sampai manset
terletak tepat di luar pita suara, dan manset kemudian dipompa perlahan-lahan hingga tidak ada
kebocoran udara selama inflasi paru-paru. Idealnya pengukur tekanan digunakan untuk
memastikan tekanan manset yang benar. Pada beberapa tabung trakea, kedalaman yang benar
difasilitasi oleh adanya garis hitam tepat di atas manset, yang harus terletak di tingkat tali.
Sebagai aturan umum, diharapkan bahwa ketika tabung trakea berada pada kedalaman yang
benar, gigi pasien akan terbentang antara 20 dan 21 cm pada wanita dewasa dan 22 dan 23 cm
pada pria dewasa. Penempatan tabung yang benar dikonfirmasi menggunakan metode berikut.
Deteksi karbon dioksida adalah standar emas dimana penempatan tabung trakea di jalan napas
dikonfirmasi: itu harus dilakukan secara rutin, menggunakan capnography bentuk gelombang. Di
lokasi terpencil, detektor CO2 colourimetric sekali pakai mungkin berguna untuk
mengkonfirmasi penempatan tabung pada napas pertama, tetapi tidak menggantikan kebutuhan
untuk kapnografi bentuk gelombang. Pemeriksaan tambahan berikut dilakukan dengan
melampirkan sistem pernapasan ke tabung trakea dan ventilasi paru-paru pasien secara manual,
tetapi sendirian tidak mengkonfirmasi penempatan tabung yang benar: • Periksa dinding dada
mencari simetri gerakan dengan ventilasi. • Gunakan stetoskop untuk mendengarkan di kedua
aksila saat udara masuk, dan dengarkan di epigastrium untuk memastikan tidak adanya udara
yang membuat perut kembung.

Setelah intubasi trakea dikonfirmasi, lepaskan tekanan krikoid dan kencangkan tabung. Dasi pita
biasanya digunakan, tetapi perangkat pemegang tabung eksklusif juga tersedia. Pada pasien
dengan peningkatan tekanan intrakranial menggunakan pita perekat bukannya dasi akan
menghindari kompresi vena jugularis, yang memiliki potensi untuk merusak drainase vena dan
meningkatkan tekanan intrakranial. Namun, risiko teoretis ini harus dipertimbangkan terhadap
kemungkinan perpindahan tabung karena pasien dipindahkan ke sekitar rumah sakit atau ke
rumah sakit lain. Ini bukan praktik yang baik untuk memasukkan jalan napas orofaring yang
berdekatan dengan tabung trakea. Tambahan jalan nafas ini tidak dimaksudkan sebagai blok
gigitan dan telah dikaitkan dengan kerusakan gigi dan kerusakan tekanan intra-oral.
Capnography bentuk gelombang harus digunakan dimanapun RSI dilakukan.

Tinjauan post-intubasi

Pasien sekarang dinilai kembali, dengan evaluasi spesifik dari jalan nafas, ventilasi dan sirkulasi.
Suntikkan obat penghambat neuromuskuler yang bekerja lama jika diindikasikan. Gunakan
kateter isap untuk membersihkan material dari saluran udara proksimal. Periksa monitor untuk
mengetahui denyut jantung, SpO2, tekanan darah, end tidal CO2 dan tekanan puncak inspirasi.
Meminta rontgen dada; itu adalah tanggung jawab dokter intubasi untuk memeriksa film dada,
memeriksa posisi tabung dan untuk menarik atau memajukan tabung trakea sesuai kebutuhan.

Ventilasi bag-mask (BMV) adalah keterampilan dasar dalam manajemen jalan napas dan
pertimbangan dalam setiap intervensi jalan napas. Evaluasi untuk kesulitan potensial dalam
mengantongi adalah komponen mendasar dari setiap penilaian jalan napas. BMV yang efektif
mengurangi urgensi untuk intubasi dan kecemasan yang menyertai laringoskopi dan intubasi
yang menantang, membeli waktu ketika seseorang bekerja melalui solusi potensial untuk jalan
napas yang sulit atau gagal. Aplikasi percaya diri dari BMV sangat penting ketika relaksan otot
digunakan untuk memfasilitasi intubasi; kepercayaan diri dengan BMV harus dianggap sebagai
prasyarat untuk menggunakan agen paralitik. Kemampuan untuk memberi oksigenasi dan
ventilasi pada pasien dengan kantung dan masker secara efektif menghilangkan bagian “tidak
bisa oksigenasi” dari tidak bisa intubasi, tidak bisa mengoksigenasi skenario (lihat Bab 2),
meninggalkan tiga upaya gagal dalam intubasi, atau gagal upaya terbaik dalam skenario "dipaksa
untuk bertindak", sebagai satu-satunya jalur menuju jalan napas yang gagal. Terlepas dari
pentingnya, ada kekurangan literatur yang memadai menggambarkan BMV yang efektif.
Sebagian besar penyedia layanan kesehatan keliru berpikir bahwa mereka mahir dalam hal itu,
dan itu kurang diperhatikan dalam pelatihan untuk manajemen jalan nafas daripada teknik jalan
nafas yang lebih glamor, tetapi lebih jarang diterapkan. Meskipun demikian, BMV adalah salah
satu keterampilan jalan nafas yang paling sulit untuk dikuasai, membutuhkan pemahaman yang
jelas tentang obstruksi jalan napas fungsional, keakraban dengan peralatan yang diperlukan,
keterampilan mekanik, kerja tim, dan pendekatan terorganisir ketika upaya awal tidak optimal.
BMV yang berhasil tergantung pada tiga faktor: (1) jalan nafas paten, (2) masker yang memadai,
dan (3) ventilasi yang tepat. Jalan nafas yang paten memungkinkan pengiriman volume pasut
yang sesuai dengan tekanan positif seminimal mungkin. Metode dasar untuk membuka jalan
nafas meliputi posisi pasien, dan pengangkatan dagu dan dorong rahangmanuver. Membuat segel
topeng yang memadai membutuhkan pemahaman tentang fitur desain topeng, anatomi wajah
pasien, dan keterkaitan antara keduanya. Ventilasi yang tepat melibatkan pemberian volume
yang sesuai pada kecepatan dan kekuatan yang meminimalkan insuflasi lambung dan potensi
untuk penumpukan napas dan barotrauma. Jenis tas yang digunakan sangat penting. Tas yang
menggembungkan diri adalah yang paling berguna dalam situasi darurat karena biayanya yang
murah, kesederhanaan, dan ketersediaan luas. Kantong resusitasi bervariasi dalam volume
tergantung pada tujuan penggunaannya, dengan tas dewasa biasanya memiliki volume 1.500 mL,
sedangkan untuk anak-anak dan bayi masing-masing memiliki volume 500 dan 250 mL.
Kantong yang meminimalkan ruang mati, memasukkan katup aliran udara inspirasi dan ekspirasi
searah, dan memiliki reservoir oksigen sangat penting untuk mengoptimalkan oksigenasi selama
BMV (lihat Bab 5). Kantong dengan katup tekanan pop-off meminimalkan potensi barotrauma;
sebagian besar dengan fitur ini memungkinkan katup dinonaktifkan secara manual ketika
tekanan ventilasi tinggi diperlukan.

Masker wajah untuk BMV di departemen gawat darurat dan pengaturan pra-rumah sakit
biasanya pakai, model plastik. Tiga ukuran (kecil, sedang, dan besar) adalah cukup untuk
menampung sebagian besar orang dewasa dan anak usia sekolah. Pilihan ukurannya empiris.
Masker yang lebih kecil tersedia untuk digunakan pada balita, bayi, dan bayi baru lahir. Pilihan
masker wajah ditunjukkan pada Perhatikan bahwa umumnya lebih mudah untuk membuat segel
masker yang memadai jika topeng itu terlalu besar daripada jika terlalu kecil karena topeng harus
menutupi mulut dan hidung. Topeng khas terdiri dari tiga komponen: Lubang bundar yang sesuai
dengan konektor diameter luar 22 mm standar pada rakitan tas Cangkang keras atau badan; ini
sering jelas, untuk memungkinkan pemantauan terus menerus dari mulut dan hidung pasien
untuk regurgitasi. Bantal melingkar atau manset tiup untuk secara merata mendistribusikan
tekanan ke bawah ke wajah pasien, mengisi kontur tidak teratur dan mempromosikan segel yang
efektif. Meskipun masker wajah yang dirancang secara ergonomis mungkin lebih efektif dalam
mengurangi kebocoran topeng daripada masker standar, sekali pakai; topeng semacam itu tidak
tersedia secara luas dan belum dievaluasi dalam situasi darurat.

MEMBUKA AIRWAY

Jalan napas harus dibuka sebelum menempatkan topeng di wajah. Oklusi fungsional jalan napas
sering terjadi pada pasien yang terlentang, didapat, terutama ketika agen penghambat
neuromuskuler telah diberikan. Oklusi terjadi akibat perpindahan lidah posterior ke dinding
orofaring posterior saat otot genioglossus, geniohyoid, dan hyoglossus mengendur. Penutupan
jalan napas juga dapat terjadi akibat oklusi hipofaring oleh epiglotis, atau oleh kolapsnya
hipofaring saat nada saluran napas hilang. Runtuhnya jalan nafas diperburuk oleh fleksi kepala
pada leher dan dengan membuka mulut secara luas. Manuver untuk membuka jalan napas
diarahkan untuk menangkal kondisi ini dengan gangguan anterior mandibula dan hyoid. Head tilt
/ chin lift adalah manuver awal yang dapat digunakan pada pasien mana pun yang mengalami
cedera tulang belakang leher. Dalam teknik ini, dokter memberikan tekanan ke bawah ke dahi
pasien dengan satu tangan sementara jari telunjuk dan jari tengah tangan kedua mengangkat
mandibula di dagu, menarik lidah dari faring posterior, dan sedikit menjulurkan kepala di leher.
Kaliber jalan nafas dapat ditambah dengan menyambungkan ekstensi atlanto-oksipital dengan
sedikit fleksi tulang belakang leher bagian bawah (mis., "Posisi mengendus") mirip dengan
posisi optimal untuk laringoskopi langsung . Meskipun beberapa mengangkat dagu mungkin
cukup

Pada pasien, manuver dorong rahang lebih efektif dalam menggeser mandibula, hyoid, dan lidah
secara anterior. Dorongan rahang dicapai dengan secara paksa dan sepenuhnya membuka mulut
untuk menerjemahkan kondilus mandibula keluar dari sendi temporomandibular, kemudian
menarik mandibula ke depan. Ini paling mudah dilakukan dari kepala tempat tidur, dengan
meletakkan jari-jari kedua tangan pada tubuh, sudut, dan ramus mandibula dengan ibu jari pada
proses mental. Posisi depan mandibula dapat dipertahankan, dan traksi anterior pada hyoid dan
lidah dapat ditingkatkan, dengan menutup mandibula pada jalan napas orofaringeal (OPA).
Berguna untuk menganggap manuver dorong rahang sebagai “menciptakan underbite” dengan
gigi seri bawah ditempatkan di anterior dari gigi seri atas. Jari-jari mempertahankan posisi ini
saat topeng diterapkan ke wajah. Dorongan rahang adalah pendekatan pertama yang paling aman
untuk membuka jalan napas pasien dengan potensi cedera tulang belakang leher; jika dilakukan
dengan benar, itu dapat dilakukan tanpa menggerakkan kepala atau leher.
dorong manuver. Ini adalah teknik paling penting untuk membuka dan memelihara jalan napas.
A: Dari kepala tempat tidur, mandibula yang tertutup digenggam di antara ibu jari dan jari-jari
kedua tangan. B: Mandibula terbuka lebar. C: Mandibula terbuka dipindahkan ke anterior sendi
temporomandibular. D: Mandibula ditutup pada blok gigitan OPA untuk mempertahankan
rahang

AIRWAYS FALAL DAN NASAL

Setelah jalan napas terbuka telah didirikan, itu harus dipertahankan. OPA dan nasopharyngeal
airways (NPA) adalah tambahan yang diperlukan untuk mencapai tujuan ini. Penyelamatan
ventilasi kantong dan masker pada pasien yang terlentang dan tidak responsif tidak efektif tanpa
OPA atau NPA. Keduanya mencegah lidah jatuh ke belakang dan menutup jalan napas dan
menyediakan saluran terbuka untuk ventilasi. OPA tersedia dalam berbagai panjang, diukur
dalam sentimeter . Mereka dimaksudkan untuk meluas dari gigi seri sentral ke sedikit epiglotis
dan dinding faring posterior. Ukuran yang tepat dapat diperkirakan dengan memilih OPA yang
memanjang dari bibir hingga tepat di luar sudut mandibula saat dipegang di samping wajah.
Ukuran dari 8 hingga 10 cm sudah cukup untuk sebagian besar orang dewasa. Dua metode
penyisipan umum digunakan. Dalam satu, OPA dimasukkan ke dalam mulut terbuka dalam
posisi terbalik dengan ujungnya meluncur di sepanjang langit-langit mulut. Ketika penyisipan
selesai, OPA diputar 180 ° ke posisi akhirnya dengan flens terletak di bibir. Metode ini dirancang
untuk meminimalkan kemungkinan OPA menimpa lidah dan menggesernya ke posterior. Pada
metode kedua, lidah ditarik ke depan secara manual, dan OPA dimasukkan dengan kurva yang
sejajar dengan jalan napas hingga flens menempel ke bibir. Teknik yang terakhir kurang
berpotensi menyebabkan trauma pada struktur orofaringeal. NPA tersedia dalam berbagai ukuran
berdasarkan diameter luminal internal . Ukuran dari 6 hingga 8 mm mengakomodasi sebagian
besar pasien dewasa. Ukuran yang sesuai umumnya dinyatakan sebagai diameter jari kecil
pasien, atau 0,5 hingga 1,0 mm lebih kecil dari ukuran tabung endotrakeal untuk pasien, tetapi
tidak ada metode estimasi yang divalidasi. Untuk tujuan menambah BMV sambil meminimalkan
potensi trauma hidung, tabung efektif terkecil harus digunakan; umumnya, ini adalah 6 mm pada
wanita dewasa dan 7 mm pada pria dewasa. Ketika waktu memungkinkan, lubang hidung yang
lebih besar harus dipilih berdasarkan inspeksi dan didekongesti dengan oxymetazoline atau
semprotan neosynephrine. Anestesi topikal seperti 4% lidokain berair atau 2% lidokain jelly juga
dapat diterapkan. NPA yang dilumasi dengan murah hati kemudian dimasukkan melalui meatus
nasal inferior yang sejajar dengan langit-langit sampai flens terletak di lubang hidung. Ketika
memperkenalkan NPA, posisi yang direkomendasikan adalah dengan titik sangkakala hidung
jauh dari septum nasal anterior (sisi miring menghadap ke medial) untuk mengurangi cedera
pada pleksus Kiesselbach dan mengurangi risiko epistaksis. Gerakan memutar sedikit selama
penyisipan dapat memfasilitasi bagian. Jika resistansi terpenuhi, tuba harus diturunkan, atau
insersi harus dilakukan melalui lubang hidung kontralateral. NPA tidak boleh dipaksakan saat
resistensi ditemui, karena perdarahan pasti akan terjadi. Kontraindikasi relatif terhadap insersi
NPA harus diamati, termasuk diatesis perdarahan dan fraktur tengkorak basilar yang dicurigai.
OPA umumnya memfasilitasi pemeliharaan jalan napas lebih andal daripada NPA, tetapi OPA
ditoleransi dengan buruk pada pasien dengan refleks muntah dan batuk yang utuh. Penggunaan
NPA, terutama ketika waktu memungkinkan anestesi topikal hidung, dapat ditoleransi dalam
keadaan ini. Ketika patensi jalan nafas selama BMV sulit dipertahankan dengan OPA saja, bisa
ditambah dengan satu atau dua NPA (Gbr. 9-3C). Berikut ini tidak dapat dinyatakan dengan
cukup kuat: jalan nafas tambahan harus selalu digunakan untuk mempertahankan patensi jalan
nafas saat mengantongi pasien seumur hidupnya.

POSISI DAN MEMEGANG MASKER

Setelah jalan napas dibuka, masker ditempatkan untuk mendapatkan segel di wajah. Ini harus
dilakukan dengan topeng terlepas dari kantong agar optimal

posisi bebas dari berat yang tidak seimbang dan sebagian besar perakitan lengkap. Manset pada
topeng dimaksudkan untuk duduk di jembatan hidung, keunggulan malar pada rahang atas, gigi
rahang atas dan rahang bawah, badan anterior mandibula, dan alur antara dagu dan alveolar ridge
mandibula. Ini memastikan bahwa mulut dan hidung akan tertutup seluruhnya dan bahwa manset
akan didukung oleh struktur bertulang. Secara umum, segel antara topeng dan wajah paling tidak
aman di bagian samping pipi. Hal ini terutama berlaku pada pasien edentulous di mana jaringan
lunak pipi yang tidak didukung dapat secara tidak benar menyentuh manset. Dalam keadaan ini,
penopang wajah yang cukup untuk manset dapat dipertahankan dengan membiarkan gigi palsu di
tempatnya selama BMV, atau direstorasi dengan mengemas gulungan kain kasa ke pipi.
Kompresi medial jaringan lunak wajah terhadap pinggiran luar manset juga dapat mengurangi
kebocoran. Menggeser topeng sedemikian rupa sehingga ujung caudal dari manset terletak di
dalam bibir bawah dapat memperbaiki segel antara masker dan wajah pada pasien yang
edentulous (Gbr. 9-4). Penempatan topeng yang optimal difasilitasi dengan menggenggam
tubuhnya di antara ibu jari kedua tangan dan kemudian membentangkan manset dengan jari
(Gbr. 9-5). Awalnya, bagian hidung dari masker ditempatkan di atas hidung, dan masker
disesuaikan secara superior atau inferior untuk mengoptimalkan cakupan. Tubuh topeng
kemudian diturunkan ke wajah pasien, dan manset dilepaskan setelah kontak erat dengan kulit.
Ini secara efektif menarik jaringan lunak wajah ke dalam tubuh topeng, meningkatkan segel
topeng. Dalam masker dengan manset tiup, volume manset dapat disesuaikan dengan jarum
suntik untuk menambah segel lebih lanjut jika terjadi kebocoran. Setelah topeng bersentuhan
penuh dengan wajah, jari-jari dapat dilepas dan digunakan untuk menarik wajah bagian bawah ke
atas ke dalam topeng saat cengkeraman pada topeng dipertahankan dengan ibu jari. Tas
kemudian terpasang, dan ventilasi dimulai. Kecenderungan untuk mengistirahatkan tangan atau
manset pada orbit harus dihindari selama BMV. Kompresi dari

Dengan teknik yang tepat, masker tidak didorong ke bawah ke wajah pasien selama BMV.
Sebaliknya, wajah pasien ditarik ke atas ke dalam topeng. Ini mempunyai implikasi signifikan
pada metode paling efektif memegang topeng setelah segel awal diperoleh. Sebagaimana dibahas
dalam bagian berikut, bila memungkinkan, teknik dua tangan dan dua orang yang menggunakan
pegangan topeng tenar harus digunakan. Pegangan Mask Dengan Satu Tangan Mengamankan
masker ke wajah menggunakan satu tangan mungkin diperlukan saat personel terbatas, tetapi ini
harus merupakan skenario yang sangat jarang. BMV dengan satu tangan dapat berhasil pada
pasien terpilih dan tidak menantang, terutama ketika tangan operator besar dan cukup kuat untuk
mempertahankan seal yang kuat untuk periode waktu yang lama. Namun, ketika sulit untuk
mencapai atau mempertahankan segel topeng yang baik, teknik dua tangan, dua tangan
digunakan. Dalam teknik satu tangan, tangan dominan operator digunakan untuk memegang dan
mengompres tas, sementara tangan yang tidak dominan ditempatkan pada masker dengan ibu jari
dan jari telunjuk sebagian melingkari konektor masker, seolah-olah membuat tanda "OK" .
Pegangan ini juga disebut sebagai "Pegangan EC," karena jari ketiga hingga kelima membentuk
huruf "E" dan ibu jari dan jari telunjuk membentuk huruf "C" sambil memegang topeng. Tangan
dan topeng yang menggenggam kemudian diayunkan dari sisi ke sisi untuk mendapatkan segel
terbaik. Jari manis dan jari kelingking biasanya digunakan untuk menarik tubuh mandibula ke
atas ke arah topeng sementara ujung jari panjang diletakkan di bawah titik dagu untuk menjaga
dagu terangkat. Ketika tangan operator memiliki ukuran yang cukup, bantalan jari kelingking
dapat ditempatkan di belakang dari sudut mandibula untuk menambah pengangkatan dagu
dengan tingkat dorong rahang. Jemari yang memegang mandibula harus hanya menyentuh
margin tulangnya untuk menghindari tekanan pada jaringan lunak submandibular dan submental,
yang dapat menyumbat jalan napas. Saat memegang topeng dengan satu tangan, mungkin perlu
untuk mengumpulkan pipi dengan aspek ulnaris dari tangan yang memegang dan menekannya
pada manset topeng untuk membuat segel yang lebih efektif. Mengantongi satu tangan bisa
sangat melelahkan. Kecenderungan umum, terutama selama kesulitan mengantongi atau dengan
kelelahan operator, adalah merusak tubuh topeng dengan meremasnya di antara ibu jari dan jari
telunjuk. Ini dapat membuat atau memperburuk kebocoran masker.

Pegangan Topeng Dua Tangan Pegangan topeng dua tangan adalah metode yang paling efektif
untuk membuka jalan napas sambil mencapai dan mempertahankan segel topeng yang memadai.
Ini adalah metode pilihan dalam situasi darurat, kapan pun dua operator tersedia. Teknik dua
tangan, dua orang ini mengamanatkan bahwa satu-satunya tanggung jawab operator adalah
memastikan penempatan masker yang tepat, segel topeng yang efektif, dan jalan napas paten.
Biasanya, anggota yang lebih berpengalaman harus menangani topeng. Anggota lainnya
menyediakan ventilasi tas. Tangan operator dapat diletakkan pada topeng dengan satu dari dua
cara. Metode tradisional melibatkan menempatkan jari telunjuk dan ibu jari masing-masing
tangan pada tubuh topeng dengan cara yang identik dengan satu tangan, "OK" grip mask . Ujung
tiga jari yang tersisa dari masing-masing tangan digunakan untuk menangkap mandibula dan
melakukan pengangkatan dagu dan sebagian rahang dorong, membuka jalan napas, menarik
wajah ke atas ke dalam topeng, dan membuat segel topeng. Metode ini memberikan perapat yang
lebih efektif daripada teknik satu tangan tetapi masih rentan terhadap kelelahan jika kantung sulit
atau berkepanjangan. Dalam metode kedua, kedua kekuatan tenar diposisikan pada tubuh topeng,
sejajar satu sama lain, dengan ibu jari menunjuk secara kaudal. Manset topeng ditempatkan di
pangkal hidung, dan sisa masker diturunkan ke wajah. Indeks, panjang, cincin, dan jari-jari kecil
masing-masing tangan pegang tubuh, sudut, dan ramus mandibula dan tarik mandibula ke depan
ke dalam topeng untuk menghasilkan segel. Manuver dorong rahang yang diproduksi dengan
cara ini jauh lebih efektif daripada yang diproduksi dengan pegangan dua arah konvensional, dan
seal topeng lebih kuat daripada teknik alternatif lainnya.

Bukti terbaru menunjukkan bahwa cengkeraman tenar menghasilkan kegagalan ventilasi yang
lebih sedikit dan volume ventilasi yang lebih besar daripada yang dimiliki oleh topeng lainnya.
Selain itu, pegangan tenar, tenar, juga lebih nyaman dan tidak terlalu melelahkan dibandingkan
dengan metode lainnya. Ketika BMV yang sangat sulit ditemukan, versi yang lebih agresif dari
pegangan tenar mungkin berguna. Di sini, operator berdiri di atas bangku, atau menurunkan
ranjang sampai lengan lurus, dengan jari kedua hingga kelima mengarah langsung ke lantai saat
pegangan tenar pada topeng dipertahankan. Jari-jari masing-masing tangan digeser ke belakang
untuk meraih rahang dengan sudut dan ramus untuk melakukan dorongan rahang yang lebih
kuat. Jika keadaan klinis mengharuskan operator melakukan BMV dari posisi menghadap pasien,
cengkeraman tenar, dibalik sehingga ibu jari menunjuk cephalad, adalah metode terbaik.
Pegangan ini juga dapat diterapkan dengan sukses pada pasien yang duduk . Dalam keadaan di
mana ada penyelamat tunggal dan kesulitan dihadapi dalam mendapatkan segel topeng, penyedia
perawatan dapat membebaskan kedua tangan untuk pegangan dua tangan, penutup topeng
kemudian dan masih menyediakan ventilasi dengan mengompresi tas antara siku dan batang
lateral jika berdiri , atau di antara lutut mereka jika berlutut di lantai. Ketika penilaian prospektif
untuk kantung yang sulit sangat tidak disukai, atau penyelamat tunggal mengantisipasi kesulitan
yang tidak dapat diatasi dalam melakukan teknik satu orang, pertimbangan harus diberikan untuk
mem-bypass BMV untuk menempatkan alat ekstraglotis sebagai sarana awal ventilasi
VENTILASI PASIEN

Setelah jalan napas dibuka dan segel masker optimal diperoleh, kantung terhubung ke masker,
dan ventilasi dimulai. Seluruh volume kantong resusitasi yang dipompa sendiri tidak dapat, dan
tidak boleh, dikeluarkan. Pengiriman volume yang terlalu tinggi dapat melebihi tekanan
pembukaan sfingter esofagus atas dan bawah (sekitar 20 hingga 25 cm tekanan H2O),
mengempiskan gas ke dalam lambung dan meningkatkan risiko regurgitasi dan aspirasi. Ini juga
dapat menyebabkan penumpukan nafas yang mengarah ke barotrauma paru, dan kehilangan
kapasitas residual fungsional ketika perut membesar dan menekan diafragma. Tujuan untuk
oksigenasi dan ventilasi yang efektif tanpa tekanan inspirasi yang berlebihan adalah untuk
memberikan 10 hingga 12 napas volume tidal yang berkurang (5 hingga 7 mL per kg; sekitar 500
mL pada orang dewasa rata-rata) per menit masing-masing lebih dari 1 hingga 2 detik. Faktor-
faktor yang meningkatkan tekanan inspirasi puncak termasuk waktu inspirasi yang lebih pendek,
volume tidal yang lebih besar, pembukaan saluran napas yang tidak lengkap, peningkatan
resistensi saluran napas, dan penurunan kepatuhan paru-paru atau dada. Beberapa dari faktor-
faktor ini dapat dikendalikan, dan perhatian harus diberikan oleh klinisi terhadap pemeliharaan
patensi jalan nafas, pemberian inspirasi selama 1 hingga 2 detik, dan membatasi volume pasut
yang cukup untuk menghasilkan peningkatan dada yang terlihat.

SELLICK MANEUVER

Selama BMV, penelitian menunjukkan bahwa penerapan manuver Sellick dapat mengurangi
insuflasi lambung. Jika sumber daya mengizinkan, kami sarankan menerapkan manuver Sellick
selama ventilasi kantong pasien yang tidak responsif. Manuver sellick melibatkan menekan
kartilago krikoid di posterior, berusaha menyumbat kerongkongan serviks terhadap badan
vertebra anterior. Dua kesalahan umumnya dilakukan. Yang pertama adalah memberikan
tekanan pada kartilago tiroid daripada kartilago krikoid, gagal menekan esofagus dan berpotensi
menghambat jalan napas. Yang kedua adalah menekan terlalu keras yang mengakibatkan distorsi
jalan napas dan ventilasi yang lebih sulit.

PERANGKAT SUPRAGLOTTIK

Laryngeal Mask Company mengembangkan SGD asli, LMA Classic , yang berfungsi sebagai
prototipe untuk sebagian besar kelas supraglotis, meskipun ada desain lain. Perusahaan ini juga
membuat beberapa versi LMA lainnya, termasuk perangkat yang dapat digunakan kembali dan
tidak dapat digunakan kembali (sekali pakai) sebagai berikut: LMA Unik (varian sekali pakai
dari LMA Classic) LMA Fleksibel (varian tabung yang diperkuat dari LMA Classic) LMA
ProSeal (dapat digunakan kembali) LMA Supreme (disposable) LMA fastrach atau intubating
(ILMA) (dapat digunakan kembali dan sekali pakai)Perusahaan lain juga membuat SGD, baik
tipe LMA dan non-LMA jenis, termasuk
Berbagai desain tipe LMA Classic yang dapat dibuang (mis., Portex dan Solus); Kelompok
perangkat Ambu LMA (ALMA) (AuraOnce, Aura Straight, Aura-i; pakai dan dapat digunakan
kembali) ; Cookgas ILA (dapat digunakan kembali) dan Air Q (pakai) ; dan i-gel .
GAMBAR 10-5. A: Kisaran ukuran LMA Ambu AuraOnce. B: Ambu Aura-i LMA, yang
dirancang khusus untuk digunakan dengan Ambu A Scope untuk intubasi endoskopik.

LMA Company (sekarang dimiliki oleh Teleflex) baru-baru ini memperkenalkan dua perangkat
sekali pakai baru yang memiliki fitur baru: LMA Protector adalah perangkat sekali pakai silikon
generasi kedua yang tersedia dengan kedua lambung tabung drainase dan ventilasi (SGA
generasi kedua) yang menggabungkan teknologi Cuff Pilot, indikator tekanan balon pilot.
Perangkat ini memiliki kemiripan dengan LMA Supreme, tetapi lebih mudah untuk diintubasi.
Ini juga mirip dalam rasa dan bentuk dengan Fastrach LMA, meskipun tidak memiliki pegangan
dan ramp tube endotrakeal. EVO Unik sekali pakai adalah penerus LMA Unique, dengan
beberapa modifikasi desain: desain manset yang lebih kuat yang dimaksudkan untuk
menghasilkan karakteristik seal yang lebih baik dan teknologi Cuff Pilot. Alat-alat ini mudah
digunakan, umumnya ditoleransi dengan baik, menghasilkan sedikit tanggapan negatif terhadap
pemasangan, dan memainkan peran penting dalam menyelamatkan manajemen jalan napas
darurat. Tingkat keberhasilan ventilasi mendekati 100% telah dilaporkan dalam seri OR,
meskipun pasien dengan saluran udara sulit dikeluarkan. Kemungkinan tingkat keberhasilan
ventilasi jalan napas darurat agak lebih rendah. Tingkat keberhasilan intubasi melalui ILMA
adalah setinggi 95% setelah tiga upaya, sebanding dengan tingkat keberhasilan dengan intubasi
endoskopi fleksibel dan secara signifikan lebih baik daripada melalui LMA. Namun, LMA bukan
merupakan manajemen jalan napas definitif, didefinisikan sebagai jalan napas terlindungi (yaitu,
tabung endotrakeal diborgol [ETT] dalam trakea). Meskipun mereka tidak andal mencegah
insuflasi lambung atau regurgitasi dan aspirasi isi lambung, LMA memberikan beberapa
perlindungan jalan nafas dari aspirasi darah dan air liur dari mulut dan faring.
Keberhasilan maksimal hanya dapat dicapai ketika pasien memiliki anestesi saluran napas
topikal yang efektif (lihat Bab 23) atau secara signifikan diperoleh (misalnya, dengan obat
intubasi urutan cepat) untuk mentoleransi pemasangan perangkat ini.

PERANGKAT PERUSAHAAN PERUSAHAAN LARYNGEAL

Standar, Non-ILMA LMA asli, sekarang disebut LMA Classic, diperkenalkan ke dalam praktik
klinis pada tahun 1981 dan terlihat seperti ETT yang dilengkapi dengan karet, elips, kerah karet
silikon (laryngeal mask) di ujung distal (Gbr. 10- 1). Komponen masker laring dirancang untuk
mengelilingi dan menutupi area supraglotis, memberikan kontinuitas jalan nafas atas. Dua batang
karet melewati lubang tabung di ujung masker untuk mencegah herniasi epiglotis ke dalam
bagian tabung LMA. LMA Classic adalah perangkat multiuse (dapat digunakan kembali).
Berbagai pakai dan jauh lebih murah dari perangkat ini disebut LMA Unique. Produk serupa,
LMA Fleksibel, memasukkan penguat kawat di bagian tabung perangkat untuk mencegah
kerutan saat tabung menghangat. Kami tidak merekomendasikan LMA Fleksibel untuk
manajemen jalan napas darurat.

LMA ProSeal yang dapat digunakan kembali menggabungkan lumen tambahan yang melaluinya
seseorang dapat melewatkan kateter penghisap ke kerongkongan atau perut. Selain manset
perilaryngeal standar, ia juga memiliki manset penyegelan terarah. Modifikasi desain ini
menghasilkan kapasitas tekanan penyegelan yang lebih tinggi daripada LMA Classic (28 vs 24
cm H2O), secara teoritis memberi keuntungan bagi pasien ventilasi yang membutuhkan tekanan
jalan napas lebih tinggi, meskipun perbedaannya mungkin tidak signifikan secara klinis. Karena
biaya, kesulitan relatif dengan karakteristik penyisipan, dan manfaat marjinal dalam situasi
darurat, LMA ProSeal saat ini tidak memiliki tempat dalam manajemen jalan napas darurat.
Perangkat sekali pakai yang mirip dengan LMA Classic yang disebut LMA Supreme memiliki
karakteristik desain menarik yang dapat menjadikannya perangkat penyelamat yang baik untuk
manajemen jalan napas darurat. Mudah untuk memasukkan, segel siap, memiliki tekanan
kebocoran yang lebih tinggi daripada iterasi LMA sebelumnya, memiliki blok gigitan built-in,
dan berisi saluran di mana tabung lambung dapat dilewatkan. Perangkat ini dapat dianggap
sebagai pengganti BMV di tangan pengelola jalan nafas nonekspert atau saat penyelamatan
BMV diperkirakan akan diperpanjang. Ini adalah perangkat yang lebih disukai untuk manajemen
jalan napas darurat jika gaya LMA nonintubasi diinginkan. Intubating LMAs LMA Fastrach,
juga disebut ILMA, adalah versi paling penting dari LMA untuk manajemen jalan nafas darurat
karena menggabungkan tingkat keberhasilan pemasangan dan ventilasi yang tinggi dari LMA
lain dengan fitur yang dirancang khusus untuk memfasilitasi intubasi buta. Ia memiliki batang
peninggian epiglotis dan saluran pemandu yang kaku yang mengarahkan ETT ke arah yang lebih
baik ke laring, meningkatkan tingkat keberhasilan ketika dilewati secara membabi buta.
Perangkat LMA Fastrach merupakan kemajuan besar dalam manajemen jalan nafas, terutama
sebagai perangkat penyelamatan yang dimasukkan dengan cepat dalam situasi CICO sementara
persiapan untuk cricothyrotomy sedang dilakukan. Ini disediakan dalam bentuk yang dapat
digunakan kembali dan sekali pakai. Indikasi dan Kontraindikasi LMA dan LMA Fastrach
memiliki dua peran utama dalam penyelamatan manajemen jalan napas darurat: (1) sebagai
perangkat penyelamat dalam situasi "tidak dapat intubasi, dapat oksigenasi", dan (2) sebagai
upaya tunggal untuk melakukan pertukaran gas pada saluran napas gagal CICO ketika seseorang
secara bersamaan bersiap untuk melakukan krikotirotomi. Tingkat keberhasilan ventilasi yang
difasilitasi LMA di jalan napas yang sulit dapat terkikis jika beberapa upaya intubasi sebelumnya
telah membuat trauma saluran napas bagian atas.

Pegangan Fastrach LMA meningkatkan karakteristik penyisipannya dan memungkinkan

manipulasi untuk mencapai seal optimal setelah manset dibengkak. LMA Fastrach dapat
digunakan sebagai alat penyelamat untuk saluran napas α CICO ketika anatomi jalan nafas atas
diyakini normal, sehingga memungkinkan “tempat duduk” yang tepat. LMA telah berhasil
digunakan dalam pediatri, oleh intubator pemula, selama resusitasi kardiopulmoner (CPR) ), dan
dalam layanan medis darurat (EMS). Teknik: LMA Classic, LMA Unique, dan LMA Supreme
LMA Classic, Unique, dan Supreme semua dapat dengan cepat dimasukkan sebagai perangkat
manajemen jalan napas primer, tetapi paling sering akan digunakan dalam manajemen jalan
napas darurat untuk menyelamatkan jalan napas yang gagal. Pertama, ukuran LMA yang sesuai
harus dipilih berdasarkan karakteristik pasien. LMA Classic dan Unique tersedia dalam ukuran 1
hingga 6 (mulai dari neonatus <5 kg hingga dewasa> 100 kg); ukuran Supreme berkisar dari 1
hingga 5. Untuk orang dewasa, rumus ukuran paling sederhana adalah berdasarkan berat badan,
terlepas dari ukuran pasien: ukuran 3, 30 hingga 50 kg; ukuran 4, 50 hingga 70 kg; dan ukuran
5,> 70 kg. Untuk pasien di batas antara ukuran masker satu dan yang lainnya, biasanya
disarankan untuk memilih masker yang lebih besar karena memberikan segel yang lebih baik.

1. Tempatkan perangkat sedemikian rupa sehingga kerah berada di permukaan yang rata, lalu
kembang; kemudian kempiskan topeng dengan menyedot balon pilot . Kancing manset
sepenuhnya dan pastikan tidak terlipat. Menggembungkan topeng dan kemudian mengempisnya
sambil menekan permukaan ventral kerah tiup dengan kuat pada permukaan yang rata
menghasilkan tepi yang lebih halus dan terdepan, yang membalikkan kembali, meningkatkan
karakteristik penyisipan. Kerah dirancang untuk terbalik ke belakang sehingga epiglotis tidak
terjebak antara kerah dan lubang glotis dan untuk meminimalkan "ujung gulungan." Keriting
ujung topeng juga dapat dikurangi dengan menambahkan 5 mL udara ke dalam manset, cukup
menciptakan "Tubuh" di dalam topeng untuk mencegah fenomena ini. Lumasi kedua sisi LMA
dengan pelumas yang larut dalam air untuk memudahkan pemasangan.

2. Buka jalan napas dengan menggunakan head tilt seperti yang dilakukan pada manajemen jalan
napas dasar, jika memungkinkan. Beberapa, termasuk penemu perangkat, menganjurkan agar
pengangkatan rahang dilakukan dengan tangan penyisipan nondevice untuk membantu
penyisipan.

3. Masukkan LMA ke dalam mulut dengan permukaan laring yang diarahkan secara kaudal dan
ujung jari telunjuk Anda atau jari yang panjang menempel pada sambungan tabung manset .
Tekan perangkat ke palatum keras , dan naikkan ke bagian atas lidah sejauh yang dimungkinkan
oleh panjang jari telunjuk atau panjang . Kemudian gunakan tangan Anda yang lain untuk
mendorong perangkat ke posisi duduk terakhirnya , yang memungkinkan kurva alami perangkat
untuk mengikuti kurva alami oro dan hipofaring untuk memudahkannya jatuh ke posisinya di
atas laring. Dimensi dan desain perangkat memungkinkannya masuk ke dalam esofagus dengan
tekanan caudad yang lembut dan berhenti pada posisi yang sesuai di atas laring. 4. Mengembang
kerah dengan udara — 20 mL, no. 3; 30 mL, tidak. 4; dan 40 mL, tidak. 5 — atau sampai tidak
ada kebocoran dengan ventilasi kantong. Jika kebocoran berlanjut, pastikan bahwa tabung LMA
keluar dari mulut di garis tengah, pastikan bahwa kepala dan leher berada dalam penyelarasan
anatomis (yaitu, tidak tertekuk atau diperpanjang), tarik perangkat sekitar 6 cm dengan manset
meningkat, perbaiki (manuver "atas-bawah", dimaksudkan untuk membebaskan epiglotis yang
terlipat atau terperangkap), masukkan kembali perangkat, atau lanjutkan ke ukuran yang lebih
besar berikutnya.
Teknik: LMA Fastrach Meskipun perangkat LMA tersebut menikmati tingkat keberhasilan
ventilasi yang sebanding dengan Fastrach LMA, mereka tidak seefektif LMA Fastrach untuk
memfasilitasi intubasi. Bahkan, Fastrach LMA sering lebih mudah untuk dimasukkan karena
pegangan dan desain tabung logam. LMA Fastrach hadir dalam tiga ukuran: nomer. 3, nomer. 4,
dan nomer 5, dengan ukuran ETT yang sesuai dari 6,0 hingga 8,0. nomer. 3 akan cocok untuk
anak normal ukuran 10 hingga 12 tahun dan orang dewasa kecil, dan ukuran seperti yang
direkomendasikan sebelumnya. Tidak ada ukuran ILMA neonatal, bayi, atau balita.
Tujuannya adalah untuk menyelamatkan jalan napas paten pada awalnya dan memulihkan
saturasi oksigen dengan ventilasi melalui perangkat Fastrach LMA. Setelah saturasi mencukupi,
operator melakukan intubasi melalui perangkat menggunakan ETT berujung silikon yang
disediakan pabrik (meskipun ETT konvensional dapat digunakan juga). Intubasi dapat dilakukan
secara membabi buta atau dengan menggunakan endoskopi yang fleksibel

. 1. Pilih Fastrach LMA dengan ukuran yang sesuai. Kempiskan ujung masker , dan oleskan
pelumas yang larut dalam air ke permukaan anterior dan posterior dan lengkungan yang lebih
besar dari lengkungan "batang" yang kaku. Pegang perangkat di tangan yang dominan oleh
pegangan logam. , dan buka jalan napas. Masukkan kerah ke dalam mulut, pastikan bahwa
bagian tabung melengkung dari perangkat bersentuhan dengan dagu dan ujung masker rata
terhadap palatum sebelum rotasi

. 2. Putar masker ke tempatnya dengan gerakan memutar, mempertahankan tekanan kuat

terhadap langit-langit mulut dan faring posterior . Masukkan perangkat sampai hambatan terasa
dan hanya ujung proksimal dari tabung yang keluar dari jalan napas.

3. Gembungkan manset LMA Fastrach, dan pegang pegangan logam dengan kuat di tangan yang
dominan, menggunakan pegangan "wajan". Beri ventilasi pada pasien melalui perangkat. Saat
berventilasi, memanipulasi topeng dengan tangan dominan dengan gerakan mengangkat ke arah
yang sama dengan yang digunakan untuk laringoskopi langsung (mis., Ke arah langit-langit di
atas kaki pasien, Gbr. 10-15). Ini dapat meningkatkan penutupan topeng dan keberhasilan
intubasi. Penempatan masker yang terbaik akan diidentifikasi dengan ventilasi yang pada
dasarnya tidak bersuara, hampir seolah-olah pasien sedang diventilasi melalui ETT yang
diborgol. 4. Periksa secara visual dan uji manset ETT berujung silikon yang disertakan dengan
LMA Fastrach. Mengempiskan manset sepenuhnya (penting), melumasi panjang ETT secara
bebas, dan meneruskannya melalui LMA Fastrach. Dengan garis vertikal hitam pada ETT
menghadap operator (menunjukkan bahwa tepi depan bevel akan bergerak maju melalui kabel
dalam orientasi A – P), masukkan ETT ke penanda sedalam 15 cm, yang sesuai dengan garis
melintang garis hitam pada ETT ujung silikon. Ini menunjukkan bahwa ujung silikon tabung
akan segera keluar dari LMA Fastrach, mendorong batang peninggian epiglotis ke atas untuk
mengangkat epiglotis. Gunakan pegangan untuk mengangkat LMA Fastrach dengan perlahan
saat ETT dimajukan. Maju dengan hati-hati ETT sampai intubasi selesai. Jangan gunakan
kekuatan ETT. Gembungkan manset ETT, dan konfirmasikan intubasi. Kemudian kempiskan
manset pada LMA Fastrach.

5. Setelah intubasi, Fastrach LMA dapat dilepas dengan cukup mudah, hanya menyisakan ETT.
Kunci keberhasilan penghapusan topeng adalah untuk mengingat bahwa seseorang berusaha
untuk menjaga ETT tetap di tempatnya dan untuk menghapus topeng di atasnya. Pertama-tama
lepaskan konektor 15-mm dari ETT. Kemudian amobilkan ETT dengan satu tangan, dan dengan
lembut lepaskan Fastrach LMA yang kempes keluar di atas ETT dengan gerakan memutar
hingga ujung proksimal saluran masker mencapai ujung proksimal ETT. Gunakan batang
stabilizer yang disediakan dengan perangkat untuk menahan posisi ETT saat Fastrach LMA
ditarik melewati tabung .Lepaskan batang stabilizer dari LMA Fastrach, dan pegang ETT pada
tingkat gigi seri . Stabilizer bar harus dilepas untuk memungkinkan balon pilot ETT melewati
LMA Fastrach. Kegagalan untuk melakukan hal itu dapat menyebabkan balon pilot avulsed dari
ETT, membuat balon tidak kompeten dan memerlukan reintubasi, lebih disukai daripada
pengubah ETT.

Komplikasi dan Keterbatasan

Sayangnya, ujung kerah distal perangkat Laryngeal Mask Company Limited dapat
"menggulung" pada pemasangan, menciptakan "blok penyisipan" parsial yang menghalangi
penempatan optimal. Fitur ini juga mungkin berkontribusi terhadap abrasi dan perdarahan faring
yang kadang-kadang terlihat pada perangkat ini. Beberapa otoritas merekomendasikan inflasi
parsial manset untuk meminimalkan roll tip, meskipun ada sedikit bukti bahwa ini membantu;
yang lain menyarankan manuver atas / bawah (lihat di atas). Penyisipan LMA Classic dan LMA
Unique "terbalik", dan berputar pada tempatnya sekali dalam hypopharynx, juga telah
dideskripsikan dan disukai oleh beberapa orang. Metode pilihan kami adalah seperti yang
dijelaskan sebelumnya. Mencapai segel yang cukup untuk memungkinkan ventilasi tekanan-
positif dengan LMA mungkin sulit. Menjaga bagian tabung perangkat di garis tengah dan
mengubah posisi kepala dan leher dari fleksi (lebih biasa) menjadi netral atau ekstensi mungkin
bisa membantu. Secara keseluruhan, tingkat keberhasilan ventilasi sangat tinggi dengan semua
tipe-LMA perangkat. Pemosisian optimal meningkatkan efektivitas ventilasi dan, dalam hal
LMA Fastrach, memfasilitasi intubasi. Tidak diketahui sejauh mana LMA melindungi jalan
nafas terhadap aspirasi isi lambung; sehingga perangkat dianggap sebagai tindakan sementara
saja. Ini membatasi kegunaannya dalam perawatan pra-rumah sakit dan jalan napas darurat,
kecuali ketika LMA Fastrach digunakan untuk mencapai intubasi.

Perangkat Extraglottic: Jenis Retroglottic

PENGANTAR

Istilah perangkat extraglottic (EGD) dibagi menjadi dua subclass utama: perangkat supraglottic
dan perangkat retroglottic.. Bab ini berfokus pada EGD retroglottic (rEGD). Karena alat ini
berada di posterior glotis di esofagus proksimal, mereka dikontraindikasikan pada pasien dengan
penyakit kerongkongan yang diketahui seperti striktur dan dugaan penyakit kerongkongan
seperti pada konsumsi kaustik; jika tidak, mereka berbagi indikasi dan kontraindikasi yang sama
dengan EGD supraglottic. Perangkat retroglottic seperti Esophageal Obturator Airway dan
Esophageal Gastric Tube Airway adalah salah satu saluran udara extraglottic pertama yang
dipraktikkan, pada tahun 1970-an, tetapi tidak lagi berperan dalam manajemen jalan napas
darurat. REGD modern menunjukkan peningkatan dramatis pada perangkat awal ini dan telah
menunjukkan efektivitas dan keamanannya dalam membangun oksigenasi dan ventilasi dengan
cepat dalam berbagai situasi darurat.

PERANGKAT RETROGLOTTIK

Bagi banyak praktisi, EGD yang paling akrab dan prototipikal adalah EsophagealTracheal
Combitube (ETC) . Ini telah digunakan sejak 1987 dan memiliki bukti substansial dan
pengalaman yang mendukung penggunaannya. Ini umumnya lebih mudah digunakan dan lebih
efektif untuk pemula daripada BMV dan lebih mudah untuk ditempatkan daripada endotracheal
tube (ETT). Keberhasilan ETC telah melahirkan pengembangan perangkat berdasarkan prinsip
yang sama, berusaha untuk mereplikasi atau meningkatkan keamanannya, kemudahan
penggunaan, dan kemampuan untuk memfasilitasi oksigenasi dan ventilasi. Perangkat-perangkat
ini yang paling umum, dan dua contoh yang dibahas dalam bab ini, termasuk Rusch EasyTube
(Gbr. 11-2) dan varian King Laryngeal Tube (King LT) (Ambu Inc. USA Columbia, MD) (Gbr.
11 -3). Semua perangkat ini memiliki fitur desain dua balon volume tinggi dan tekanan rendah.
Balon proksimal menyegel orofaring, sedangkan balon distal menyegel esofagus, dengan gas
yang keluar dan memasuki alat dan inlet laring antara keduanya. ETC dan EasyTube
menggunakan dua port inflasi terpisah untuk memungkinkan inflasi balon independen; King LT
memiliki port inflasi tunggal yang mengembang baik bagian atas dan bawah balon dengan satu
bolus udara. Keuntungan yang terakhir adalah kesederhanaan, tetapi selama pertukaran alat
tabung bermanfaat untuk mempertahankan oklusi kerongkongan sambil mengempiskan balon
atas untuk laringoskopi. ETC dan EasyTube keduanya memiliki dua lumens yang
memungkinkan untuk ventilasi apakah perangkat berakhir di kerongkongan proksimal seperti
yang dimaksudkan atau di trakea; King LT memiliki lumen tunggal berdasarkan pada kenyataan
bahwa penempatan perangkat ini hampir selalu menghasilkan pemosisian esofagus.
Dalam praktik umum semua perangkat ini dimasukkan secara membabi buta, tetapi ada basis
literatur yang kuat yang mendukung visualisasi langsung untuk penempatan ETC ketika
peralatan dan keahlian ada, yang dapat diekstrapolasi ke EasyTube dan mungkin bahkan King
LT. Teknik penempatan seperti itu dapat mengurangi beberapa masalah umum yang dihadapi
dengan perangkat ini selama pemasangan, khususnya trauma pada faring posterior.

Bila dibandingkan dengan SGD, EGD retroglottic biasanya memiliki segel yang lebih ketat,
menghasilkan tekanan kebocoran manset yang lebih tinggi (hingga 35 hingga 40 cm H2O
dibandingkan dengan 25 hingga 30 cm H2O), yang mungkin menguntungkan pada pasien
dengan resistensi jalan napas tinggi intrinsik yang membutuhkan puncak tinggi tekanan jalan
nafas (asma dan obesitas) atau jika anatomi glotis terdistorsi dari hematoma, infeksi, atau massa,
membutuhkan peningkatan tekanan inflasi. Perangkat ini juga dapat memberikan efek
tamponade untuk pendarahan jalan nafas atas. Ada beberapa kekhawatiran bahwa perangkat ini
memberikan lebih banyak tekanan pada pembuluh karotis daripada SGD. Ini mungkin
meningkatkan tonus vagal dan menghambat upaya resusitasi, menyebabkan beberapa orang
mengadvokasi SGD atas rEGD sebagai alat jalan napas pilihan selama henti jantung.
Kekhawatiran ini muncul sebagian besar dari studi hewan (babi) dan telah diatasi dalam
serangkaian kasus manusia yang kecil. Combitube ETC (Gbr. 11-1) telah digunakan secara klinis
untuk periode waktu yang jauh lebih lama daripada EGD lainnya dan oleh karena itu telah
mengumpulkan kumpulan bukti terbesar.

menggambarkan indikasinya, kontraindikasi, manfaat, dan risikonya. Seperti dibahas di atas,

ETC adalah dual-lumen, dual-cuff, rEGD sekali pakai yang dimaksudkan untuk dimasukkan ke
dalam kerongkongan, meskipun jarang dapat memasuki trakea saat penyisipan (umumnya <5%
dari penyisipan) dan dirancang untuk berfungsi secara memadai di posisi baik. ETC disediakan
dalam dua ukuran: 37F kateter SA (dewasa kecil) dan 41F kateter Reguler, yang, sesuai dengan
sisipan paket, harus digunakan untuk pasien dengan ketinggian 4 kaki (1,22 m) hingga 5 kaki 6
in (1,67 m) dan lebih dari 5 kaki 6, masing-masing. Namun, penelitian pasca pemasaran telah
menunjukkan bahwa ukuran dewasa kecil harus digunakan hingga ketinggian 6 kaki. Tidak ada
ETC yang cocok untuk digunakan pada anak-anak atau pasien dengan tinggi <4 kaki. Karena
balonnya yang besar dan kuat, ETC dapat menghasilkan beberapa tekanan ventilasi puncak
tertinggi sebelum kebocoran terjadi (hingga 40 cm H2O) dan mungkin menjadi EGD pilihan
ketika ventilasi diprediksi akan menantang. Combitube telah terbukti sebagai jalan nafas primer
yang mudah dan efektif, terutama dalam pengaturan pra-rumah sakit, dan penyelamatan jalan
nafas jika terjadi kegagalan intubasi. Seperti EGD mana pun, EGD tidak memberikan
perlindungan optimal terhadap aspirasi, meskipun perlindungan yang diberikan cukup besar dan
laporan aspirasi jarang terjadi. Kelebihan relatif ETC dibandingkan dengan semua perangkat
retroglottic dan supraglottic baru yang tersedia tidak mapan. Teknik Penyisipan Penyisipan
Combitube biasanya merupakan teknik buta yang ditujukan untuk penyedia yang tidak memiliki
pelatihan laringoskopi; Namun, laringoskop dapat dan harus digunakan ketika tersedia untuk
mengangkat lidah dan memungkinkan visualisasi langsung penempatan kerongkongan, seperti
yang dilakukan dalam semua uji coba awal dalam pengaturan operasi. Meskipun Combitube
telah dimasukkan di hampir setiap posisi pasien yang dapat dibayangkan, teknik yang dijelaskan
di sini mengasumsikan pasien dalam posisi terlentang dan penyedia tidak memiliki laringoskop
yang tersedia atau tidak dapat melakukan laringoskopi dalam lingkup praktiknya.

lidah (Gbr. 11-4). 2. Dengan pasien telentang dan kepala dan leher dalam posisi netral, angkat
lidah dan rahang ke atas (angkat rahang) dengan tangan yang tidak dominan. 3. Masukkan
perangkat preshaped di garis tengah, memungkinkan kurva perangkat untuk mengikuti kurva
alami dari jalan napas di sekitar lidah, dan memajukan perangkat sampai gigi seri atas (atau
alveolar ridge jika pasien gelisah) terletak di antara cetakan yang dicetak pita melingkar hitam
pada perangkat. Diperlukan kekuatan minimal untuk memungkinkan perangkat melewati otot
konstriktor faring ke kerongkongan; resistensi harus mendorong operator untuk menarik
kembali, menilai kembali posisi pasien dan bentuk alat, mempertimbangkan penggunaan
laringoskop, dan menyesuaikan dengan lembut. Dengan menggunakan jarum suntik yang
disediakan, kembang orofaring besar proksimal

balon dengan 100 mL udara (Biasa) atau 85 mL udara (SA) melalui port balon pilot biru berlabel
no. 1. 4. Mengembang balon kecil distal dengan 15 mL udara (Reguler) atau 12 mL udara (SA)
melalui port balon pilot putih berlabel no. 2. Ini menganggap perangkat sedang duduk di jaringan
esofagus bagian atas yang dapat disentuh. 5. Mulailah ventilasi menggunakan tabung
penghubung biru yang lebih panjang (berlabel no. 1), yang akan mengalirkan udara dari lubang
ventilasi di sisi perangkat di antara balon proksimal dan distal. Kehadiran udara masuk ke paru-
paru, deteksi karbon dioksida endtidal, dan tidak adanya insuflasi lambung dengan auskultasi
semua menunjukkan bahwa Combitube terletak di kerongkongan, yang terjadi dengan hampir
setiap penyisipan. Dengan Combitube dalam posisi ini, aspirasi dan pengisapan kontinu dari isi
lambung dimungkinkan dengan melewatkan kateter isap yang disediakan atau kateter 12F atau
kateter yang lebih kecil melalui tabung penghubung yang jernih (berlabel no. 2) ke dalam perut.
6. Jika ventilasi menggunakan tabung biru yang lebih panjang no. 1 tidak menghasilkan bunyi
nafas dan deteksi karbon dioksida pasut pasang surut, maka Combitube mungkin berakhir di
trakea dan ventilasi harus dilakukan melalui pipa penghubung jernih yang lebih pendek no. 2.
Dalam hal ini, udara harus ditarik dengan hati-hati dari balon distal sampai terdengar kebocoran
udara dan kemudian cukup ditambahkan kembali untuk mengatasi kebocoran untuk menghindari
cedera tekanan pada trakea. Dalam posisi trakea ini, dekompresi lambung melalui perangkat
tidak dimungkinkan. 7. Tidak adanya CO2 pasang surut akhir dan suara apa pun pada auskultasi
saat ventilasi kedua port dapat mengindikasikan patologi pasien yang parah, ukuran yang salah,
atau bahwa perangkat telah dimasukkan terlalu jauh dan harus ditarik dengan hati-hati.
Komplikasi Komplikasi jarang terjadi, tetapi kadang-kadang sangat serius dan kemungkinan
tidak dilaporkan, dengan sebagian besar terkait dengan jalan napas bagian atas dan trauma
esofagus akibat penyisipan yang terlalu agresif atau inflasi yang terlalu tinggi. Ini termasuk
hematoma, laserasi mukosa, perforasi sinus pyriform, dan perforasi esofagus. Kebanyakan
komplikasi dapat diatasi dengan pelatihan dan teknik yang tepat. Masalah lain terkait dengan
potensi cedera iskemik mukosa dan kemungkinan gangguan aliran darah karotis seperti yang
dibahas di atas. Akhirnya, harus dicatat bahwa balon faring pada Combitube (berbeda dengan
Rusch EasyTube atau saluran napas King LT) terbuat dari lateks dan harus dihindari pada pasien
dengan alergi ini. Rusch EasyTube

Rusch EasyTube (Gbr. 11-2) adalah tabung dual-lumen yang dirancang untuk intubasi dan
ventilasi jalan napas yang sulit atau darurat. Seperti Combitube, EasyTube dapat ditempatkan di
trakea atau di kerongkongan dan menciptakan jalan napas yang layak di posisi mana pun. Ketika
ditempatkan di kerongkongan, EasyTube memungkinkan jalannya endoskopi fleksibel, kateter
isap, atau pengantar tabung trakea melalui lumen ventilasi yang berakhir secara proksimal. Ini
membedakannya dari Combitube, yang tidak memungkinkan lewatnya penukar tabung untuk
berpotensi membangun jalan napas definitif melalui perangkat. Jika ditempatkan di trakea,
ukuran dan bentuk ujung distal mirip dengan ETT standar. Disarankan oleh produsen bahwa
risiko trauma trakea relatif terhadap Combitube berkurang karena diameter yang lebih kecil dari
perangkat EasyTube di ujung distal. EasyTube bebas lateks dan disediakan dalam dua ukuran,
kateter 28F dan kateter 41F. Sedangkan untuk Combitube, pabrikan mengklaim bahwa ukuran
yang lebih kecil dapat digunakan pada anak yang lebih besar. Ada bukti minimal dari penelitian
pada manusia untuk menunjukkan tingkat keberhasilan relatif dari EasyTube versus LMA,
Combitube, atau King LT, meskipun data awal tampak menjanjikan. Beberapa penelitian
manikin menunjukkan bahwa itu mirip dengan Combitube dalam kecepatan penyisipan, ventilasi
yang sukses, dan retensi keterampilan. Diperlukan lebih banyak data untuk menentukan
perannya dalam manajemen jalan napas darurat. The Laryngeal Tube Airway The Laryngeal
Tube airway (dikenal sebagai King Airway atau King LT di Amerika Utara) (Gbr. 11-3) adalah
perangkat retroglottic lumen tunggal silikon lateks baru yang bebas lateks yang dibangun
berdasarkan anggapan yang membutakan
Daftar Pustaka

1. Burtenshaw A. Benger J. Nolan J. EmergencyAirway Management. SecondEdition

London Cambridge Medicine 2015
2. Brown CA. Mick NW. Sakles JC. The Walls Manual of Emergancy Airway
Management. Fifth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer 2018
3. Benumof and Hagberg’s . Airway Management. Philadelphia: Elsevier Inc 2013