IDENTITAS

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Alamat : Giritirto, Wonogiri
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Masuk Rumah Sakit : 4 Januari 2020
Nomer CM : 404xxx

ANAMNESIS TANGGAL : 8 Januari 2020 (13.00)

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA
Kelemahan anggota gerak kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang lewat IGD RSUD dengan keluhan adanya kelemahan anggota gerak kanan yang
dirasakan kurang lebih 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Adanya kelemahan anggota gerak kanan
dirasakan mendadak ketika pasien sedang tiduran. Onset keluhan disertai bicara pelo, serta adanya
rasa kesemutan pada tangan dan kaki sebelah kanan. Menurut keluarga pasien, keluhan pasien
tersebut tidak disertai rasa pusing ataupun mual dan muntah. Adanya keluhan seperti perot pada
wajah, pandangan kabur, nyeri dada, tidak sadar dan kejang disangkal. Pasien dalam keadaan sadar
dan dapat makan seperti biasa. Pasien tidak mengeluhkan tersedak maupun kesulitan dalam menelan.
BAB dan BAK tidak mengalami gangguan. Keluhan menetap, tidak memberat maupun berkurang
sejak serangan di rumah. Sebelumnya pasien belum pernah periksa ke dokter atau mengkonsusmsi
obat-obatan untuk mengurangi keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat Hipertensi (+)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Kolesterol Tinggi (-)
 Riwayat penyakit serupa disangkal
 Riwayat trauma disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Penyakit Serupa (-)

RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN

Pasien bekerja wiraswasta di bengkel. Keluarga pasien mengatakan pasien jarang berolah
raga dan tidak mengkonsusmsi obat-obatan apapun secara rutin.
Sehari-harinya nafsu makan pasien baik 2-3 kali sehari yang terdiri dari nasi, lauk dan sayur. Pasien
senang sekali mengkonsumsi gorengan dan makan makanan yang asin.

ANAMNESIS SISTEM
- Serebrospinal : nyeri kepala (-), kejang (-), demam (-), meracau (-), penurunan
kesadaran
(-), pusing berputar (-)
- Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada menjalar (-)
- Respirasi : batuk (-), sesak napas (-)
- Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB dbn
- Urogenital : BAK dbn
- Integumentum : gatal (-), merah (-), bengkak (-)
- Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak kanan (+), kesemutan (+)

RESUME ANAMNESIS :
Pasien Tn. M, laki-laki berusia 56 tahun datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak
kanan yang dirasakan kurang lebih 1 hari SMRS disertai adanya bicara yang pelo. Pasien juga
merasakan adanya rasa kesemutan pada tangan dan kaki sebelah kanan. Sebelumnya pasien tidak
pernah menderita keluhan yang serupa.

PEMERIKSAAN FISIK
I. STATUS GENERALIS
BB 70 Kg
TB 165 cm
Tekanan darah saat masuk : 170/110 mmHg
Tekanan darah saat ini : 160/110 mmHg
Denyut nadi :90 x/menit
Pernafasan :19 x/menit
Suhu : 36,9 °C
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis

II. PEMERIKSAAN KEPALA :

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-/-)

III. PEMERIKSAAN LEHER :

KGB : Limfadenopati (-)
Tiroid : Tidak membesar

IV. PEMERIKSAAN THORAKS :

Paru-paru : Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Fokal fremitus (normal/normal), nyeri tekan (-/-),
Pengembangan dinding dada simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (normal/normal), ronkhi(-/-), wheezing
(-/-)
Jantung : Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung
Batas atas jantung : SIC II linea sternalis sinistra
Batas kanan jantung : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung : SIC V linea midklavikularis sisnistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)
V. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi : Dinding abdomen sejajar dengan dinding dada, distensi (-), massa (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), 12 x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh regio
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, dan ren tidak teraba

STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran : Composmentis
Kuantitatif : GCS E4V1M6
Kualitatif : Compos mentis
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Kurang
Kecerdasan : Kurang
Daya ingat kejadian
Baru : Baik
Lama : Baik
Kemampuan bicara : Kurang, fonasi kurang, artikulasi kurang
Sikap tubuh : Pasien berbaring di tempat tidurnya
Cara berjalan : Belum mencoba berjalan dan turun dari tempat tidur
Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala
 Bentuk : Normal, tidak ada kelainan
 Simetri : Kepala simetris kanan-kiri
 Ukuran : Dalam batas normal
 Nyeri tekan : Tidak ada

Leher :
Gerakan : Aktif
Kaku kuduk : Negatif
Bentuk vertebra : Tidak didapatkan kelainan bentuk
Nyeri tekan vertebra : Negatif
 Pulsasi : Teraba kuat
Bising karotis (kanan) (-) (kiri) (-)
Bising subklavia (kanan) (-) (kiri) (-)
Tes brudzinski (I-IV) : Negatif

NERVUS KRANIALIS :
N.I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Daya pembau : Normal Normal
N.II (OPTIKUS) : Kanan Kiri
Daya penglihatan : Normal Normal
Pengenalan warna : Normal Normal
Medan penglihatan : Normal Normal
Fundus okuli : TDL TDL
Pupil : TDL TDL
Retina : TDL TDL
Arteri/vena : TDL TDL
Perdarahan : TDL TDL

N.III (OKULOMOTORIUS) : Kanan Kiri

Ptosis : Tidak ada Tidak ada
Grk. Mata ke (medial) : Normal Normal
(atas) : Normal Normal
(bawah) : Normal Normal
Ukuran pupil : 3 mm 3 mm
Bentuk pupil : Bulat Bulat
Reflek cahaya langsung : (+) (+)
Reflek cahaya tidak langsung : (+) (+)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak mata ke medial bawah : normal normal
Strabismus konvergen : (-) (-)
N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri
Menggigit : Normal Normal
Membuka mulut : Normal Normal
Sensibilitas (atas) : Normal Normal
(tengah) : Normal Normal
(bawah) : Normal Normal
Reflek kornea : Normal Normal
Reflek bersin : TDL TDL
Reflek maseter : TDL TDL
Reflek zigomatikus : TDL TDL
Trismus : Negatif Negatif

N. VI (ABDUSEN) Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral : Normal Normal
Strabismus konvergen : Negatif Negatif
Diplopia : Negatif Negatif

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi : Normal Normal
Kedipan mata : Normal Normal
Sudut mulut : Normal Normal
Mengerutkan dahi : Normal Normal
Menutup mata : Normal Normal
Meringis : Normal
Mengembangkan pipi : Normal

Kanan Kiri
Tiks fasial : Tidak ada Tidak ada
Lakrimasi : Normal Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : TDL TDL
Reflek fisio-palpebral : TDL TDL
Reflek glabella : TDL TDL
Reflek aurikulo-palpebral : TDL TDL
 Tanda myerson : TDL TDL
Tanda chyostek : TDL TDL
Bersiul : TDL TDL

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik : normal normal
Mendengar detik arloji : normal normal
Tes Rinne : TDL TDL
Tes Weber : TDL TDL
Tes Schwabach : TDL TDL

N. IX (GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus farings : Normal Normal
Daya kecap lidah 1/3 belakang : TDL TDL
Reflek muntah : TDL TDL
Sengau : Negatif Negatif
Tersedak : Negatif Negatif

N. X (VAGUS) Kanan Kiri

Denyut nadi/menit : 90 x/menit 90 x/menit
Arkus farings : Normal
Bersuara : Normal
Gangguan menelan : Negatif

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : Baik Baik
Mengangkat bahu : Menurun Baik
N. XII (HYPOGLOSUS)
Artikulasi : Normal
Tremor lidah : Negatif
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Kekuatan lidah : Negatif

MENINGEAL SIGN
 Kaku kuduk : Negatif
Brudzinski I-IV : Negatif
Kernig sign : Negatif

PEMERIKSAAN MOTORIK BADAN

Trofi otot punggung : Normal
Trofi otot dada : Normal
Palpasi dinding perut : Normal
Kolumna vertabralis : bentuk : Tidak didapatkan kelainan bentuk
Gerakan : Kelemahan pada sisi kanan
Nyeri tekan : Negatif

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi;
Drop hand : Negatif Negatif
Claw hand : Negatif Negatif
Pitcher’s hand : Negatif Negatif
Kontraktur : Negatif Negatif
Warna kulit : Sawo matang Sawo matang

Lengan Atas Lengan Bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : + + + + + +
Kekuatan : 2 5 2 5 2 5
Tonus : N N N

Trofi : N N N N N N
Sensibilitas : N N N N N N
Nyeri : N N N N N N

Biseps Triseps Brachioradialis

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologis :+ + + + + +
Perluasan Reflek :- - - - - -
Reflek Patologis : Kanan : Hoffman (-), Tromner (-)
Kiri : Hoffman (-), Tromner (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Kiri

Inspeksi :
Drop foot : Negatif Negatif
Palpasi; udema : Negatif Negatif
Kontraktur : Negatif Negatif
Warna kulit : Sawo matang Sawo matang

Tungkai Atas Tungkai Bawah Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : + + + + + +
Kekuatan : 1 5 1 5 1 5
Tonus : N N N

Trofi : N N N N N N
Sensibilitas : N N N N N N
Nyeri : N N N N N N

Patella Achilles
Kanan Kiri Kanan Kiri
Reflek Fisiologis : + + + +
Perluasan Reflek : - - - -

Reflek Patologis : Kanan Kiri

Babinski : positif negatif
Chaddock : negatif negatif
Oppenheim: negatif negatif
Gardon : negatif negatif
Schaeffer : negatif negatif

Kanan kiri
Tes Lasegue : negatif negatif
Tes O’Connel : negatif negatif
Tes Patrik : negatif negatif
Kontra Patrik : negatif negatif

GERAKAN ABNORMAL DAN FUNGSI OTONOM

Tremor : negatif
Khorea : negatif
Mioklanik : negatif
Atetose : negatif
Miksi : normal
Inkontinensia urine : negatif
Retensio urine : negatif
Anuria : negatif
Poliuria : negatif
Defekasi : negatif
Inkontinensia alvi : negatif
Retensio alvi : negatif.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

Vital sign
Tekanan darah :160/110 mmHg
Denyut nadi :90 x/menit
Pernafasan :19 x/menit
Suhu : 36,9 °C

KU : Sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V1M6
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Kurang
Kecerdasan : Kurang
Daya ingat kejadian
Baru : Baik
Lama : Baik
Kemampuan bicara : Kurang, fonasi kurang, artikulasi kurang
Gerakan : Kelemahan anggota gerak kanan

2 5
Kekuatan otot :

1 5

GAMBAR :

Kelemahan anggota gerak

kanan

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

 Disartria
 Hemiparese Dextra
 Riwayat Hipertensi Grade 2
SKORING
1. Skor Siriraj
Kesadaran : 2,5 x 0 = 0
Muntah :2x0=0
Nyeri kepala : 2 x 0 = 0
Diastolik : 0,1 x 110 = 11
Ateroma :3x0=0
Konstanta : -12
Total : -1
 Skor < -1 = mengarah ke infark cerebri

2. Algoritma Stroke Gadjah Mada

Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Refleks Babinski (+)
Mengarah ke Stroke Iskemik Akut/Stroke Infark

PEMERIKSAAN TAMBAHAN YANG DIKERJAKAN :

Pemeriksaan darah lengkap :
Hb : 13,6 - GDS : 81
Eritrosit : 4,29 - Ureum : 44
Hematokrit : 39,4 - Kreatinin : 1,04
Leukosit : 7,9 - SGOT : 18
Trombosit : 220 - SGPT : 13

Pemeriksaan CT-SCAN kepala tanpa kontras

Kesan : - Infark di lobus frontalis sinistra

- Encepalopati di lobus occipitalis dextra
- Ventriculomegaly

Diagnosis Klinik :
 Disartria
 Hemiparese Dextra

Diagnosis Topik :

 Korteks serebri hemisfer sinistra

Diagnosis Etiologis :

 Atrofi korteks serebri

Diagnosis Banding :

 Stroke perdarahan

 RIND

Tatalaksana :

1. Rawat Inap

2. Terapi Farmakologis

- Stabilisasi hemodinamik : Infus Ringer Asetat 20 tpm

- Neuroprotektif : Injeksi Citicolin 1 gram/12 jam

- Anti agregasi platelet : Aspilet 80 mg 1x1

- Manajemen tekanan darah : Amlodipin 1x 10 mg

Candesartan 1x 8 mg

3. Plan cek elektrokardiografi (EKG)

4. Konsul Dokter Spesialis Saraf

5. Non Farmakologi
a. Edukasi
 Bed rest total selama pemulihan
Minum obat teratur

Prognosis
- Ad Vitam : Dubia ad bonam
- Ad Sanam : Dubia ad bonam
- Ad Functionam : Dubia ad bonam