Laporan JAGA

disusun oleh :
Theofanni
Kania Clara
Zahrotul

Pembimbing :
dr. Dayang Nurbayati, M.Sc., Sp. PD
IDENTITAS PASIEN

● Nama Pasien : Ny.S

● Umur Pasien : 50 tahun
● Pekerjaan Pasien : Swasta
● Alamat/No.Telp : Palangka Raya
● Suku/Bangsa : Dayak
● Agama : Kristen
● Pendidikan Terakhir : SMA
Keluhan utama : Sesak nafas
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
● Pasien datang ke RSDS dengan keluhan sesak napas, sesak dirasakan sejak 1
bulan smrs sesak dirasakan juga makin lama makin memberat, sesak juga
dirasakan menggangu aktivitas pasien seperti saat makan. selain itu terdapat
keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri sudah dirasakan sejak 1 bulan smrs, nyeri
dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dada dirasakan mengganggu
aktivitas seperti bekerja saat bertani hingga 1 minggu sebelum masuk runah sakit
pasien mengalami susah tidur akibat nyeri dada. Seminggu sblm mrs pasien
juga mengeluhkan terdapat batuk batuk kering, dahak (-) darah (-), demam (+)
kadang kadang tetapi tidak diukur dengan termometer, mual muntah(+) 3 hari
smrs dlm sehari 2-3x, bak bab normal lancar, terdapat penurunan bb dari 45 kg
menjadi 34 kg dlm 1 bulan
 RIW.
PENYAKIT
DAHULU • Riwayat Hepatitis (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Asma (-),
• Riwayat Diabetes Melitus (-)
• Riwayat alergi Obat (-)
• Riwayat alergi makanan (-)
• Riwayat penyakit jantung koroner (-)
• Riwayat penyakit paru (-)
 
 RIW.
PENYAKIT
KELUARGA • Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat Hepatitis (-)
• Riwayat asma (-)
• Riwayat keganasan (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat TB (-)
RIW. SOSIAL,
EKONOMI, • Pasien mengaku jarang berolahraga
BUDAYA • Pasien suka mengkonsumsi makanan makanan pedas.
• Mandi, Cuci menggunakan air tanah, dan air minum
menggunakan air filter isi ulang yang dibeli di depot
air minum
• Riwayat minum alkohol (-)
• Riwayat seksual berganti-ganti pasangan disangkal.
• Riwayat penggunaan kontrasepsi disangkal
• Riwayat suntik vaksin hepatitis (-)
• Riwayat merokok (-)
 
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
• Tanda Vital
o Tekanan darah : 100/70 mmHg
o Laju nadi : 108 x/menit, kuat angkat, tunggal, isi cukup dan reguler
o Laju napas (RR) : 24 x/menit, pernapasan torakhal
o Suhu : 36,7oC di axilla
o SpO2 : 98% dengan O2 NK
 Status • Antropometri
generalis Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 34 Kg
IMT : 13,3 kg/m2 (kurus)
• Kepala
Normosefali
Trauma (-), scar (-), deformitas (-)
Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, alopesia (-)
• Mata • Telinga
Palpebra : Simetris, ptosis (-), lagoftalmos (-), Bentuk : normal, tidak ada kelainan
trauma (-), edema palpebra (-) anatomis
Alis, bulu mata : trichiasis (-) Sekret : tidak ada sekret
Konjugtiva : anemis (+) Serumen : minimal
Sklera : Ikterik (+) Nyeri : nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan
mastoid (-)
Pupil KGB : pembesaran KGB
Diameter : isokor 3 mm/ 3mm retroaurikula (-)
Simetris : Pupil simetris kiri dan kanan • Hidung
Refleks : Refleks direk (+/+), Refleks Bentuk : normal, tidak ada kelainan
Indirek (+/+) anatomis
Kornea : Jernih Epistaksis : tidak terdapat epistaksis
Sekret : sekret (-)
Lain-lain : pernapasan cuping hidung (-)
• Mulut • Faring : Hiperemi (-), edema (-),
Bentuk : normal, tidak ada kelainan anatomis pseudomembran (-)
Bibir : lembab (+), sianosis (-), pucat (+) Tonsil
Gusi : gusi tidak berdarah, tidak ada Warna : merah muda
pembengkakan Pembesaran : tidak ada
  Abses : tidak ada
• Lidah Pseudomembran : tidak ada
Bentuk : normal, simetris (+), tidak ada • Leher
kelainan anatomis Vena jugularis
Pucat : tidak ada Pulsasi : tidak dapat teraba
Tremor : tidak ada Tekanan : 5+2 cmH2O
Kotor : tidak ada Pembesaran KGB : tidak ditemukan
Warna : merah muda pembesaran KGB
Kaku kuduk : negatif
Massa : tidak ada
Tortikolis : tidak ada
 • Paru
• Thorax : Simetris (+/+), Retraksi (-) Anterior
Jantung o Inspeksi Bentuk : simetris, normochest (+)
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat o Pernapasan : pola pernapasan thorakal, Massa (-),
Palpasi : Apeks : ICS V linea midclavicularis scar (-), pelebaran sela iga (-), retraksi (-), spider
sinistra nevi (-)
Thrill : tidak ada o Palpasi : Fremitus vokal : fremitus vokal teraba
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea lemah (-/+)
parasternalis dextra o Ekspansi dada tertimggal (-/+), Krepitasi costae
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis (-/-), massa (-)
sinistra o Perkusi : redup pada lapang paru bawah (-/+)
Pinggang jantung: ICS II linea Batas paru-hepar: ICS V linea midclavicularis dextra
parasternalis sinistra Batas paru-gaster: ICS VI linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : Suara Dasar : SI SII tunggal reguler
Murmur : tidak ada o Auskultasi : Suara napas dasar : Vesikuler (+/+)
Gallop : tidak ada melemah kiri, Wheezing (+/+), Rhonki (-/-)
 • Abdomen
Paru Posterior
Inspeksi
Inspeksi
Bentuk : cembung (-), distensi (-), Caput medusae
Bentuk : Simetris, kelainan tulang belakang (-),
(-)
massa (-)
Venektasi vena (-)
Pernapasan : pola pernapasan thorakal
Auskultasi : Bising Usus (+) 10x/menit
Palpasi : Fremitus vokal : fremitus vokal teraba
Palpasi : Massa (-), Nyeri tekan (-), regio
lemah (-/+)
epigastrium, hipokondriaka kanan dan
Ekspansi dada tertinggak di kiri Krepitasi costae (-),
kiri, Defans muskuler (-), Ballotement
massa (-)
(-) , Hepatomegali (-) hepar tidak teraba.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Splenomegali (-),
Auskultasi : Suara napas dasar: Vesikuler (+/+)
Perkusi : Timpani pada regio epigastrium,
+ + melemah, Wheezing (+/+), Rhonki
umbilikal, suprapubik
+ + (-/-)
Nyeri ketok CVA +/+, Ascites (-).
+ +
Ekstremitas
• Tangan : Akral Hangat +/+. Capillary
Refilling Time <2 detik, pucat palmar +/+ ,
sianosis -/-, koilonikia -/-, edema -/-
Motorik : 5555, Fungsi Sensorik dalam batas normal
• Kaki : Akral Hangat +/+, Capillary Refilling
time <2 detik, sianosis -/- , edema -/- , koilonikia
-/-
Motorik : 5555, Fungsi sensorik dalam batas normal.
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI      
LEUKOSIT 7.56 10^3/ul 4.50-11.00
ERITROSIT 3,67 10^6/ul 4.00-6.00
HEMOGLOBIN 9,9 g/dl 13.5-18.00
HEMATOKRIT 31,6 % 37.0-48.0
TROMBOSIT 401 10^3/ul 150-400
HBSAG POSITIF POSITIF

15
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

 Kimia darah      
Glukosa Sewaktu 79 Mg/dl <200
Ureum 17 Mg/dl 21-53
Creatinin 0,84 Mg/dl 0.7-1.5

Elektrolit      
Na 139 mmol/dl 135-148mmol/L
K 41 mmol/dl 3,5-5,5mmol/L
Ca 1,24 mmol/dl 0.8-1.2

16
Rontgent thorax THORAX AP
- Cor posisi terdorong ke hemitorak kanan, sisi
kiri tertutup lesi opasitas homogen, CTR sulit
dinilai, trakea deviasi ke kanan.
- Sinus costofrenikus kanan tajam, kiri tertutup
lesi opasitas homogen, diafragma kanan
norman, kiri tertutup lesi opasitas homogen.
- Pulmo : hilu tertutup, corakan broncovaskular
meningkat di paru kanan.
- Tampak lesi opasitas homogen di hemithoraks
kiri atas hingga bawah, meniscus sign (+)
- Tulang dan jaringan lunak tidak nampak
kelainan

- Kesan :
- Efusi pleura sinistra masif.

17
Daftar MASALAH
• Anamnesis
nyeri dada sebelah kiri
sesak napas
batuk batuk kering • Pemeriksaan Penunjang
demam Laboratorium
Muntah - Hematokrit :31,6 menurun
penurunan bb dari 45 kg menjadi 34 kg dlm 1 bulan - GDS : 79
- Ureum 17

• Pemeriksaan Fisik -
• IMT : 13,3 kg/m2 (kurus)
• Konjungtiva anemis, sklera ikterik
o Fremitus vokal : fremitus vokal teraba lemah
o Perkusi : redup pada lapang paru bawah
: Vesikuler (+/+) melemah, Wheezing (+/+),
 DIAGNOSIS
Efusi pleura sinistra masif ec. susp. Tumor Paru (S)
Hipoglikemi
TATALAKSANA

Tatalaksana IGD Tatalaksana Sp.P

O2 NK 2-3 Lpm kalau pelu
IVFD Ringer Laktat  20 tpm IVFD RL  20 tpm
- Inj. Omeprazole 40 mg
Inj. Cefotaxim 3x1 gr
- Bolus 1 fls D 40% Inj. resfar 1x5 gr
Inj. Losix 3x1 gr
Inj. Fartison 2x100mg
Inj. Lasoprazole 1x1
Plan : Torakosintesis tgl 23/12/22