Anamnesis Sistemik

Keluhan utama : sesak nafas yang memberat sejak 5 hari SMRS

Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kuning (-), luka (-)
Kepala : Nyeri kepala (-), nggliyeng (-), kepala terasa berat
(-), berkunang-kunang (-), rambut mudah rontok (-),
terasa berputar-putar (-)
Mata : Mata berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-),
gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau
air berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah
(-), telinga berdenging (-), nyeri pada telinga (-).
Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan
(-), gigi mudah goyah (-), gigi berlubang (-), sulit
membuka mulut (-)
Leher : Benjolan pada leher (-)
Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), sulit menelan (-), nyeri
telan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).
Sistem respirasi : Sesak napas (+), batuk dahak(+), nyeri dada (-),
mengi (-).
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat
(-), bangun malam karena sesak nafas dan batuk
batuk (+), sesak saat aktivitas ringan (+)
Sistem gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri
ulu hati (-), diare (-), BAB cair (-), sulit BAB (-),
BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-),
 BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam
(+).
Sistem muskuloskeletal : Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), kaku otot (-), kejang (-), leher
cengeng (-).
Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas
saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing
warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-),
berpasir (-), anyang-anyangan (-), sering menahan
kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-),
kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/+), nyeri
(-/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-)
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/+), nyeri
(-/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-)

I. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Januari 2018 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum
Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi
lebih.

2. Tanda vital
a. Tensi : 170/100 mmHg
 b. Nadi : 80 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 22 kali /menit
d. Suhu : 36,90C
e. VAS : 1-2
f. GDS : 148
3. Status gizi
a. Berat badan : 90 kg
b. Tinggi badan : 165 cm
c. IMT : 33,06 kg/m2
d. Kesan : Obese
4. Kulit : Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),
petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-)
oral thrush (-), karies gigi (-), trismus (-).
10. Leher : JVP R+4 cmH20, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-),distensi vena-vena leher (-), massa pada leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
 abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-), spider nevi (-/-).

12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat teraba di SIC VI
linea mid clavicula sinistra 2 cm ke lateral
 Perkusi :
1. Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
2. Batas jantung kanan bawah: 2 cm lateral SIC VI linea
axillaris anterior dextra
3. Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
4. Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicula
sinistra 1 cm ke medial
5. Pinggang jantung : SIC III lateral linea parasternalis
sinistra
Kesan: batas jantung kesan melebar ke caudolateral
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, gallop (-), murmur (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan=kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan(-)
  Perkusi
1. Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra
2. Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus di basal paru (+),
krepitasi (-)
2. Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
 Perkusi
1. Kanan : Sonor
2. Kiri : Sonor
3. Peranjakan diafragma 5 cm
  Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler,suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus di basal paru (+), krepitasi (-)
2. Kiri: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
I. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), spider nevi (-), ikterik (-), opistotonus (-).
II. Auskultasi : Bising usus (+) 10 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
II. Perkusi : timpani
III. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak dapat
dievaluasi.
14. Ekstremitas
_ _
__ __
+ + Akral dingin Oedem

Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), palmar

eritema (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-),
luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan,
lemah (-/+), nyeri gerak (-/-), deformitas
(-/-),
Inferior Ka/Ki : Pitting oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat
(-/-), akral dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-),
kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing
 finger (-/-), lemah (-/+), flat nail (-/-), lemah
(-/-), nyeri (-/-), deformitas (-/-)
Fungsi Motorik : 555 111
555 111

Fungsi sensorik : N Menurun

N Menurun

IV. RESUME

1. Keluhan utama
Sesak nafas yang memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS)
2. Anamnesis:
 Sesak nafas yang memberat sejak 5 hari SMRS
 Sesak nafas disertai dengan dahak berwarna putih
 Kelemahan pada anggota gerak kiri sejak 1 hari setelah masuk rumah
sakit
 Riwayat sakit gula yang diketahui sejak kurang lebih 17 tahun yang
lalu dan berobat rutin
 Riwayat darah tinggi yang diketahui sejak kurang lebih 3 tahun yang
lalu dan berobat rutin
3. Pemeriksaan fisik:
 Tekanan darah : 170/100
 IMT : 33,06 (Obese)
 Leher : JVP R+4 cmH20
 Jantung
 Perkusi : batas jantung kesan melebar kecaudolateral
 Pulmo
 Auskultasi : Ronki basah halus di basal pulmo dextra
 Ekstremitas :
 - +  lemah
- +

 Fungsi motorik
555 111
555 111
N ↓
N ↓
 Fungsi Sensorik

_ _
+ +  Edema (Pitting)