UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Felix Giovanni Hartono Tanda Tangan
NIM 15711067
Tanggal Ujian 02/02/20
Rumah sakit RSUD SOEDONO
Gelombang Periode

IDENTITAS
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Pria
Umur : 85 Th
Alamat : Dimong, Kabupaten Madiun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Masuk Rumah Sakit : 29 Januari 2020
Nomer CM : 69500400

ANAMNESIS TANGGAL:
(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA :
Kejang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke IGD tanggal 28 Januari 2020 (21.00) dengan keluhan kejang seluruh
tubuh. Keluhan kejang digambarkan sebagai gerakan berulang menyentak seluruh tubuh
dan muncul pukul 8 malam dan berlangsung selama kurang lebih 5 menit. Pasien tidak
sadar selama kejang. Keluhan dirasakan tiba – tiba. Pasien tidak mengeluhkan adanya
kelemahan anggota gerak, pelo, pasien bisa berbicara namun pasien tampak bingung dan
tidak bisa memahami perintah. Demam (-), Pusing (-),
RIWAYAT PENYKIT DAHULU :
Riwayat keluhan serupa pada bulan agustus 2019
Riwayat HT, DM dan penyakit jantung disangkal
Riwayat Trauma sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

Riwayat Serupa tidak diketahui

Riwayat Penyakit lain tidak diketahui

RIWAYAT GIZI :

Pasien makan 3x sehari dengan menu berimbang dominasi sayur

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

Px Merokok sejak usia 30 – 70 tahun

Px merupakan seorang petani

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B 60Kg Tekanan darah :130/70

T.B 163cm Denyut nadi :80
Suhu 37°C Pernafasan :14

Keadaan Umum : Cukup

KGB : dalam batas normal
Status Gizi : cukup
Paru-paru : dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Hati : dalam batas normal
Limpa : dalam batas normal

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : Compos Mentis
Kwantitatif : GCS 426
Kwalitatif : Tingkah laku Perasaan hati
Orientasi : Tidak bisa di evaluasi
Jalan pikiran : Tidak bisa di evaluasi
Kecerdasan : Tidak bisa di evaluasi
Daya ingat kejadian
Baru : Tidak bisa di evaluasi
Lama : Tidak bisa di evaluasi
Kemampuan bicara : Fluency Baik
Comprehensive buruk
Repetisi buruk

Sikap tubuh : Tidak bisa di evaluasi

Cara berjalan : Dalam batas normal
Gerakan abnormal : (-)
Kepala : Dalam batas normal
 Bentuk : Normo cephali
 Simetri : Simetris
 Ukuran : Dalam batas normal
 Pulsasi : Dalam batas normal
 Nyeri tekan : -
 Bising :-
Leher : Sikap Dalam batas normal
Gerakan Dalam batas normal
Kaku kuduk Dalam batas normal
Bentuk vertebra Dalam batas normal
Nyeri tekan vertebra Dalam batas normal
Pulsasi Dalam batas normal
Bising karotis (kanan) - (kiri) -
Bising subklavia (kanan) - (kiri) -
Tes lhermitte Tidak dievaluasi
Tes nafsiger Tidak dievaluasi
Tes brudzinski Tidak dievaluasi
Tes valsava Tidak dievaluasi

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: Tidak bisa dievaluasi

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

Daya penglihatan : Dalam Batas Normal
Pengenalan warna : Tidak bisa dievaluasi
Medan penglihatan : Tidak bisa dievaluasi
 Fundus okuli : Tidak bisa dievaluasi
Papil : Tidak bisa dievaluasi
Retina : Tidak bisa dievaluasi
Arteri/vena : Tidak bisa dievaluasi
Perdarahan : Tidak bisa dievaluasi

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis : Dalam batas Normal
Grk. Mata ke (medial) : Dalam batas Normal
(atas) : Dalam batas Normal
(bawah) : Dalam batas Normal
Ukuran pupil : 3mm/3mm
Bentuk pupil : Isokor
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung : Dalam batas Normal
Reflek cahaya konsensuil : Dalam batas Normal
Reflek akomodatif : Dalam batas Normal
Strabismus divergen : -
Diplopia : -

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah : Dalam batas Normal
Strabismus konvergen : -
Diplopia : -

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : Dalam batas Normal
Membuka mulut : Dalam batas Normal
Sensibilitas (atas) : Tidak Dievaluasi
(tengah) : Tidak Dievaluasi
(bawah) : Tidak Dievaluasi
Reflek kornea : Tidak Dievaluasi
Reflek bersin : Tidak Dievaluasi
Reflek maseter : Tidak Dievaluasi
Reflek zigomatikus : Tidak Dievaluasi
Trimus : -
N. VI (ABDUSEN) kanan kiri
Kerakan mata ke lateral : Dalam batas normal
Strabismus konvergen : -
Diplopia : -

N. VII (FASIALIS) kanan kiri

Kerutan kulit dahi : Dalam batas normal
Kedipan mata : Dalam batas normal
Lipatan naso – labial : Dalam batas normal
Sudut mulut : Dalam batas normal
Mengerutkan dahi : Dalam batas normal
Menutup mata : Dalam batas normal
Meringis : Dalam batas normal
Mengembangkan pipi : Tidak bisa di evaluasi
Kanan kiri
Tiks fasial : -
Lakrimasi : Tidak bisa di evaluasi
Daya kecap lidah 2/3 depan : Tidak bisa di evaluasi
Reflek fisio-palpebral : Tidak bisa di evaluasi
Reflek glabella : Tidak bisa di evaluasi
Reflek aurikulo-palpebral : Tidak bisa di evaluasi
Tanda myerson : Tidak bisa di evaluasi
Tanda chyostek : Tidak bisa di evaluasi
Bersiul : Tidak bisa di evaluasi

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik : Tidak bisa di evaluasi
Mendengar detik arloji : Tidak bisa di evaluasi
Tes Rinne : Tidak bisa di evaluasi
Tes Weber : Tidak bisa di evaluasi
Tes Schwabach : Tidak bisa di evaluasi

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings : Tidak bisa di evaluasi
Daya keap lidah 1/3 belakang : Tidak bisa di evaluasi
 Reflek muntah : Tidak bisa di evaluasi
Sengau : Tidak bisa di evaluasi
Tersedak : Tidak bisa di evaluasi

N. X (VAGUS) kanan kiri

Denyut nadi/menit : 80
Arkus farings : Tidak bisa di evaluasi
Bersuara : Dalam batas normal
Menelan : Tidak bisa di evaluasi

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : Dalam batas normal
Sikap bahu : Dalam batas normal
Mengangkat bahu : Dalam batas normal
Trofi otot bahu : Baik

N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri

Sikap lidah : Dalam batas normal
Artikulasi : Dalam batas normal
Tremor lidah : Tidak bisa dievaluasi
Menjulurkan lidah : Tidak bisa dievaluasi
Kekuatan lidah : Tidak bisa dievaluasi
Fasikulasi lidah : -

BADAN
Trofi otot punggung
Trofi otot dada
Nyeri membungkuk badan
Palpasi dinding perut
Kolumna vertabralis; bentuk
Gerakan
Nyeri tekan
: Baik
: Baik
: Tidak bisa dievaluasi
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: -
 Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Kanan kiri
Reflek dinding perut : Tidak bisa dievaluasi
Reflek kremaster : Tidak bisa dievaluasi
Alat kelamin : Tidak bisa dievaluasi

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi; drop hand : - -
Claw hand : - -
Pitcher’s hand : - -
Kontraktur : - -
Warna kulit : Sawo matang
Palpasi (sebut kelainannya) : Dalam batas normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : positif Positif positif positif Positif Positif

Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : + + + + + +
Trofi : baik baik baik baik baik baik
Sensibilitas : 2 2 2 2 2 2
Nyeri : - - - - - -
Termis : + + + + + +
Taktil : + + + + + +
Diskriminasi : Tidak bisa dievaluasi
Posisi : Tidak bisa dievaluasi
Vibrasi : Tidak bisa dievaluasi
Biseps Triseps radius Ulna
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik :2 2 2 2 2 2 2 2
Perluasan reflek :2 2 2 2 2 2 2 2
Reflek silang : tidak bisa dievaluasi
Reflek patologik : kanan -
Kiri -

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot : - -
Palpasi; udema : - -
Kontraktur : - -
Warna : Sawo matang

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : Dalam batas normal

Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : Baik
Trofi : -
Sensibilitas : 2 2 2 2 2 2
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Nyeri : -
Termis : Tidak bisa dievaluasi
Taktil : Tidak bisa dievaluasi
Diskriminasi : Tidak bisa dievaluasi
Posisi : Tidak bisa dievaluasi
Vibrasi : Tidak bisa dievaluasi

Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : 2 2 2 2
Perluasan reflek : - - - -
Reflek silang : Tidak bisa dievaluasi
Reflek patologik : -
Kanan kiri kanan kiri
Babinski :
Chaddock :
Oppenheim :
Gardon :
Schaeffer :
Gonda :
Bing :
Rossolimo :
Mendel bechterew :
Kanan kiri kanan kiri
Tes Lasegue : Tidak ada kelainan
Tes O’Connel : Tidak ada kelainan
Tes Patrik : Tidak ada kelainan
Kontra Patrik : Tidak ada kelainan
Tes Gaenslen : Tidak ada kelainan
Tes Homan : Tidak ada kelainan
Tes Brudzinski II : Tidak ada kelainan
Tes Guillain : Tidak ada kelainan
Tes Kernig : Tidak ada kelainan
Klonus paha : Tidak ada kelainan
Klonus kaki : Tidak ada kelainan

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dievaluasi
Tes Romberg : Tidak dievaluasi
Ataksia : Tidak dievaluasi
Disdiadokhokinesis : Tidak dievaluasi
Rebound fenomen : Tidak dievaluasi
Nistagmus : Tidak dievaluasi
Dismetri : Tidak dievaluasi
Tes telunjuk hidung : Tidak dievaluasi
Tes hidung-telunjuk-hidung : Tidak dievaluasi

Gerakan abnormal
Tremor : Tidak didapatkan kelainan
Khorea : Tidak didapatkan kelainan
Mioklanik : Tidak didapatkan kelainan
Atetose : Tidak didapatkan kelainan
Ballismus : Tidak didapatkan kelainan

Fungsi vegetatip
Miksi : Tidak didapatkan kelainan
Inkontinensia urine : Tidak didapatkan kelainan
Retensio urine : Tidak didapatkan kelainan
Anuria : Tidak didapatkan kelainan
Poliuria : Tidak didapatkan kelainan
Defekasi : Tidak didapatkan kelainan
Inkontinensia alvi : Tidak didapatkan kelainan
Retensio alvi : Tidak didapatkan kelainan
Ereksi : Tidak didapatkan kelainan
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
1. Pasien kejang tidak sadar
2. Pasien susah diajak berkomunikasi
3. Pasien memiliki riwayat keluhan serupa pada Agustus 2019
4. Pasien riwayat menjadi perokok aktif selama 40 tahun

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
Vital Sign : Dalam batas normal
Kekuatan motorik : Dalam batas normal
Pemeriksan NC : Nervus Cranialis dalam batas normal
Kemampuan bicara : Fluency baik, Comprehensif dan repetisi buruk
GAMBAR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Kejang dan gangguan komunikasi
Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :

CT Scan
Darah Lengkap
EKG Basal

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:

Epilepsi
Afasia sensoris

Diagnosis/Diagnosis banding Topik :

Lesi pada regio temporocipital sinistra

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :

CVA Infarc
Terapi :
Terapi Non Farmakologi
Tirah baring
Terapi Farmakologi
02 Nasal Canul 3lpm
Inf. PZ 20 Tpm
Inj. Citicolin 2x500
Aspirin 325

Prognosis :
Ad Functionam : Dubia Ad Malam
Ad Sanationam : Dubia Ad Malam

Ususl pemeriksaan tambahan :

EEG