Manajemen Kasus

Bell’s Palsy
Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Stase Saraf RSUD Wonosari

Disusun Oleh :
Izzul Fata Khalilul Haq (16711157)

Pembimbing :
dr. Sili Putri Adisti, Sp.N

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF RSUD WONOSARI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2022
 UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Izzul Fata Khalilul Haq Tanda Tangan

NIM 16711157
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSUD Wonosari
Gelombang Periode
IDENTITAS

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 tahun
Alamat : Gebang 04/02 Kanigoro Sapto Sari
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Masuk Poli : 31 Mei 2022
No. RM : 006879XX

ANAMNESIS TANGGAL: 31 Mei 2022

Anamnesis awal dilakukan di poli saraf RSUD Wonosari pada pukul 10.00 WIB
KELUHAN UTAMA :
Wajah perot
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang dengan keluhan wajah perot (bibir tertarik ke sisi kanan dan mata
kiri tidak bisa menutup sempurna). Pasien juga mengeluhkan air mata kiri yang mengalir
terus menerus. Keluhan dirasakan sejak tanggal 29 Mei (2 hari lalu) pada pagi hari
setelah pasien dan keluarganya pulang dari Jakarta. Saat di perjalanan 1 hari
sebelumnya (tanggal 28 Mei sore hari), pasien merasa bahwa ada nasi yang terselip di
gigi geraham kiri bawah, sehingga ia mencoba untuk mengeluarkan nasi tersebut dengan
cara menyogok giginya menggunakan sedotan air mineral. Di saat yang bersamaan,
mobil yang mereka naiki sedang melewati polisi tidur, yang menyebabkan gigi pasien
berdarah karena tersogok sedotan terlalu keras. Sesampainya di rumah, pasien langsung
istirahat. Lalu keesokan harinya pasien menyadari bahwa bibirnya tertarik ke sisi kanan
saat ia berkaca.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

● Riwayat keluhan serupa (-)

● Riwayat batu ginjal (-)
● Riwayat DM belum pernah cek
● Riwayat Hipertensi (+)
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

● Riwayat Keluhan serupa (-)

● Riwayat DM (-)
● Riwayat Hipertensi (-)

RIWAYAT GIZI :

Pasien memiliki kebiasaan makan 3 kali sehari

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B 65 Kg Tekanan darah : 146/102 mmHg

T.B 160 cm Denyut nadi : 89 kpm
Suhu 37,1 °C Pernafasan : 20 kpm

Keadaan Umum : sedang

KGB : Tidak ada benjolan (-)
Status Gizi : IMT = 25,4 (Overweight)
Paru-paru : sdv +/+, rh -/-
Jantung : S1S2 reguler
Hati : Hepatomegal (-)
Limpa : Splenomegali (-)

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : Composmentis
Kwantitatif : GCS = E4M6V5
Kwalitatif : Composmentis
Orientasi : Tempat baik, waktu baik, suasana baik
Jalan pikiran : Halusinasi (-), sesuai dengan usia, pembicaraan sesuai
Kecerdasan : Baik
Daya ingat kejadian
Baru : Baik, dapat mengingat kejadian tadi pagi
Lama : Baik, dapat mengingat nama teman sekolah
Kemampuan bicara : logorrhea (-), sesuai dengan jalan pikiran dan nyambung (+)
Sikap tubuh : Normal, lordosis (-), scoliosis (-)
Cara berjalan : Tidak ada keluhan
Gerakan abnormal : Tidak ada
Kepala :

● Bentuk : Normocephal
● Simetri : simetris
● Ukuran : Normal
● Pulsasi : Teraba pada a. carotis reguler
● Nyeri tekan : Tidak ada
● Bising : Tidak ada
Leher :

● Sikap : Normal, Lordosis (-), Kifosis (-)

● Gerakan
● Kaku kuduk
● Bentuk vertebra
● Nyeri tekan vertebra
● Pulsasi
● Bising karotis
● Bising subklavia
● Tes spurling
● Tes lhermitte
● Tes naffziger
● Tes brudzinski
● Tes valsava
: Tidak menyebabkan nyeri radikuler
: Tidak ada kaku kuduk
: Skoliosis (-), Lordosis (-)
: Tidak ada
: Tidak dilakukan
:(kanan) : Tidak ada (kiri) : Tidak ada
:(kanan) : Tidak ada (kiri) : Tidak ada
: Tidak ada nyeri radikuler
: Tidak ada nyeri radikuler
: Tidak menimbulkan nyeri
: Tidak dilakukan
: Tidak ada nyeri radikuler

Saraf Otak :

N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: Dapat menghidu / Dapat menghidu

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

Daya penglihatan : tidak dilakukan
Pengenalan warna : Dapat mengenal warna primer pada kedua mata
Medan penglihatan : Normal, tidak ada penyempitan lapang pandang
Fundus okuli : Tidak dilakukan
Papil : Tidak dilakukan
Retina : Tidak dilakukan
 Arteri/vena : Tidak dilakukan
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis : Tidak ada ptosis pada kedua mata

Grk. Mata ke (medial) : Dapat melakukan, tidak ada nistagmus
(atas) : Dapat melakukan, tidak ada nistagmus
(bawah) : Dapat melakukan, tidak ada nistagmus
Ukuran pupil : 3mm 3mm (isokor)
Bentuk pupil : bulat sentris Bulat sentris
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung : Normal Normal
Reflek cahaya konsensuil : Normal Normal
Strabismus divergen : Tidak ada Tidak ada
Diplopia : Tidak ada Tidak ada

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak mata ke medial bawah : Normal Normal

Strabismus konvergen : Tidak ada Tidak ada
Diplopia : Tidak ada Tidak ada

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Sensibilitas (atas) : Baik pada kedua sisi

(tengah) : Baik, pada kedua sisi
(bawah) : Baik, pada kedua sisi
Reflek kornea : Baik, dapat menutup mata segera
Trismus : Tidak ada pada kedua sisi

N. VI (ABDUSEN) kanan kiri

Gerakan mata ke lateral : Baik pada kedua mata

Strabismus konvergen : Tidak ada pada kedua mata
Diplopia : Tidak ada pada kedua mata
N. VII (FASIALIS) kanan kiri

Mengerutkan dahi : Ada kerutan Tidak ada kerutan

Mengangkat alis : Dapat terangkat Tidak dapat terangkat
Lipatan naso – labial : Ada Tidak ada
Menutup mata : Menutup sempurna Tidak menutup sempurna
Tersenyum : Bibir tertarik ke sisi kanan
Meringis : Bibir tertarik ke sisi kanan
Tiks fasial : Tidak ada pada kedua bagian
Bersiul : Tidak dapat bersiul
Daya kecap 2/3 lidah : Tidak dilakukan
N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik : Dapat mendengar

Mendengar detik arloji : Dapat mendengar
Tes Rinne : Tidak dilakukan
Tes Weber : TIdak dilakukan
Tes Schwabach : Tidak dilakukan
N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings : Simetris

Daya kecap lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Reflek muntah : Tidak dilakukan
Sengau : Tidak ada
Tersedak : Tidak ada

N. X (VAGUS) kanan kiri

Denyut nadi/menit : 89 kpm

Arkus farings : Simetri
Bersuara : Normal
Menelan : Normal
N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : normal pada kedua sisi

Sikap bahu : Normal
Mengangkat bahu : Normal pada kedua sisi
Trofi otot bahu :-
N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri

Sikap lidah : resting deviation (-)

Artikulasi : Normal, artikulasi baik
Tremor lidah : Tidak ada
Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi
Kekuatan lidah : Normal
Trofi otot bahu : (-)
Fasikulasi lidah : (-)

BADAN

Trofi otot punggung : Normal

Trofi otot dada : Normal
Nyeri membungkuk badan : Normal, nyeri (-)
Palpasi dinding perut : Normal
Kolumna vertabralis; bentuk : Normal
Gerakan : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Reflek dinding perut : Tidak dilakukan
Reflek kremaster : Tidak dilakukan
Alat kelamin : Tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi; drop hand : Tidak ada Tidak ada

Claw hand : Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s hand : Tidak ada Tidak ada
Kontraktur : Tidak ada Tidak ada
Warna kulit : Coklat Coklat
Palpasi (sebut kelainannya) : Normal, Benjolan (-), Nyeri (-)
 Lengan atas Lengan bawah Tangan
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : + + + + + +
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : + + + + + +
Trofi : + + + + + +
Sensibilitas : + + + + + +
Nyeri : + + + + + +
Taktil : + + + + + +
Diskriminasi : + + + + + +
Posisi : + + + + + +

Biseps Triseps radius Ulna

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik :+ + + + + + + +
Perluasan reflek :- - - - - - - -

Reflek silang :- - - - - - - -

Reflek patologik :- - - - - - - -

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot : Tidak ada pada kedua kaki

Palpasi; udema : Tidak ada pada kedua kaki

Kontraktur : Tidak ada pada kedua kaki

Warna : Coklat tua pada kedua kaki

 Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : + + + + + +
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : + + + + + +
Trofi : + + + + + +
Sensibilitas : + + + + + +
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Nyeri : + + + + + +
Termis : + + + + + +
Taktil : + + + + + +
Diskriminasi : + + + + + +
Posisi : + + + + + +
Vibrasi : + + + + + +

Patela Akhiles

Kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik : + + + +

Perluasan reflek : - - - -

Reflek silang : - - - -

Reflek patologik : - - - -

Kanan kiri
Babinski : - -
Chaddock : - -
Oppenheim : - -
Gardon : - -
Schaeffer : - -
Gonda : - -
Bing : - -
Rossolimo : - -
Mendel bechterew : - -
 Kanan kiri
Tes Lasegue : - -
Tes O’Connel : - -
Tes Patrik : - -

Kontra Patrik : - -
Tes Gaenslen : - -
Tes Homan : - -
Tes Brudzinski II : - -
Tes Guillain : - -
Tes Kernig : - -
Klonus paha : - -
Klonus kaki : - -

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : Normal
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Ataksia : Tidak ada ataksia
Disdiadokhokinesis : Tidak ada
Rebound fenomen : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada
Dismetri : Tidak ada
Tes telunjuk hidung : Dapat melakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung : Dapat melakukan

Gerakan abnormal
Tremor : Tidak ada
Khorea : Tidak ada
Mioklanik : Tidak ada
Atetose : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Fungsi vegetatip
Miksi : Tidak ada hambatan
Inkontinensia urine : Tidak ada
Retensio urine : Tidak ada
Anuria : Tidak ada
Poliuria : Tidak ada
Defekasi : Bisa dengan normal
Inkontinensia alvi : Tidak ada
Retensio alvi : Tidak ada
Ereksi : Normal

RINGKASAN ANAMNESIS :

Pasien perempuan 63 tahun datang dengan keluhan wajah perot (bibir tertarik ke
sisi kanan dan mata kiri tidak bisa menutup sempurna). Pasien juga mengeluhkan air
mata kiri yang mengalir terus menerus. Keluhan dirasakan pasien sejak 2 hari lalu.
Pasien memiliki riwayat hipertensi (+).

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

Tekanan darah : 146/102 mmHg
Denyut nadi : 89 x/menit
Suhu : 37,1 °C
Pernapasan : 20 x/menit
BB : 65 kg
TB : 160 cm
IMT : 25,4 (overweight)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6

N. Cranialis

N VII : kerutan dahi sisi kiri hilang, alis kiri tidak dapat
diangkat, mata kiri tidak dapat menutup sempurna,
lipatan nasolabial kiri hilang, bibir tertarik ke sisi kanan
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA:
- Kelemahan otot wajah sisi kiri
- Tekanan darah tinggi
Diagnosis/Diagnosis banding Klinik :
- Parese N. VII sinistra perifer type (LMN)
Diagnosis/Diagnosis banding Topik :
- N. VII sinistra LMN
Diagnosis/Diagnosis banding Etiologis :
- Bell’s palsy grade V
Diagnosis Lain :
- 38 nekrosis pulpa
- 48 gangren radix
- Hipertensi
Usulan Terapi :
1. Kortikosteroid
 Prednison, dosis : 1 mg/kg atau 60 mg/hari selama 6 hari, diikuti
penurunan bertahap (total selama 10 hari).
2. Steroid dan asiklovir (dengan prednison)
 Apabila tidak ada gangguan fungsi ginjal, antiviral (asiklovir) dapat
diberikan dengan dosis 400 mg oral 5 kali sehari selama 7-10 hari.
 Jika dicurigai virus varicella zoster maka mungkin dibutuhkan dosis lebih
tinggi (800 mg oral 5 kali sehari).
3. Fisioterapi
 Mempercepat perbaikan, dilakukan setelah melewati fase akut ± 2 minggu.
4. Amlodipin 1x10 mg
5. Konsul dokter gigi
Prognosis :
1. Quo ad Vitam : Bonam
2. Quo ad Functionam : Bonam
3. Quo ad Sanationam : Bonam