LAPORAN KASUS KECIL

SACROILIITIS SINISTRA

Pembimbing :
dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, M.Med

Disusun Oleh :
Grace Elizabeth Claudia
(11-2015-161)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
PERIODE 26 SEPTEMBER 2016 29 OKTOBER 2016
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2016
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Grace Elizabeth Claudia Tanda Tangan:

NIM : 112015161
Dokter Pembimbing : dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, M.Med

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Temulus, Mejobo, Kudus
No. CM : 453XXX
Tanggal masuk : 4 Oktober 2016

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan, di tuntun oleh keluarganya / dengan alat bantu
Diantar oleh keluarga: ya / tidak

SUBJEKTIF
Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 4 Oktober 2016 pukul 11.40 WIB

Keluhan utama:
Bokong kiri sakit sejak 4 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Perempuan berusia 24 tahun datang dengan keluhan bokong kiri sakit sejak 4
bulan SMRS. Sakit pada bokong kiri dirasakan menjalar sampai ke kaki. Sakit pada
bokong kiri dirasakan terus menerus, sepanjang hari dan disertai rasa kesemutan.
Sakit pada bokong kiri dirasakan bertambah berat saat pasien berjalan, duduk dan
tidur terlentang. Bila tidur terlentang, bokong kiri terasa sakit, sehingga pasien harus
tidur miring atau diganjal dengan bantal agar tidak sakit. Sakit pada bokong kiri
berkurang bila pasien tidur miring ke kanan, setelah mengkonsumsi obat anti nyeri
atau bila bokong kiri dioleskan menggunakan salep pereda nyeri. Sakit pada bokong
kiri ini muncul sejak pasien jatuh kepleset di kamar mandi pada 4 bulan yang lalu.
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit/gejala yang sama (-)
Riwayat trauma (+)
Riwayat stroke (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Riwayat stroke (-)
Alergi (-)

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Sosial : Baik
Ekonomi : Cukup

OBJEKTIF
1. Status umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4 V5 M6
Skala Nyeri :6
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,50C
Kepala : Normocephali
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-), Bruit (-)
Dada : Simetris, deformitas (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, Wheezing (-/-), ronki (-/-)
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), perkusi timpani, BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status lokalis

Nyeri (+)

Look: oedem (-), hiperemis (-), lesi kulit (-)

Feel: tonus otot normal, sensorik (+)
Move: Nyeri saat digerakan
 3. Status psikikus
Cara berpikir : baik
Perasaan hati : euthym
Tingkah laku : baik
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik

4. Status neurologis
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : negatif
Simetris : positif
Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : negatif

SARAF KRANIAL
I. N. Olfaktorius (I) kanan kiri
Subjektif baik baik
Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan

II. N. Optikus (N. II) kanan kiri

Tajam penglihatan 6/60 6/60
Lapangan penglihatan normal normal
Melihat warna normal normal
Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan

III. N. Okulomotorius (N.III) kanan kiri

Ptosis Tidak ada Tidak ada
Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua arah
Strabismus negatif negatif
Nistagmus negatif negatif
 Eksoftalmus negatif negatif
Pupil isokor
- Besar 3 mm 3 mm
- Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata ya ya
Refleks cahaya + +
Refleks konsesual + +
Diplopia tidak ada tidak ada

IV. N. Trochlearis (N.IV) kanan kiri

Pergerakan mata Baik Baik
(kebawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

V. N. Trigeminus (N.V) kanan kiri

Membuka mulut Baik
Mengunyah Baik
Menggigit Baik
Sensibilitas
V1 simetris kanan dan kiri
V2 simetris kanan dan kiri
V3 simetris kanan dan kiri
Refleks kornea tidak dilakukan tidak dilakukan

VI. N. Abdusen (N.VI) kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral Baik Baik
Sikap bulbus normal normal
Diplopia negatif negatif

VII. N. Fascialis (N.VII) kanan kiri

Mengerutkan dahi Baik Baik
Mengangkat alis Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
 Memperlihatkan gigi Baik Baik
Bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan lidah 2/3 anterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan

VIII. N. Vestibulo-koklearis (N.VIII) kanan kiri

Detik arloji (+) (+)
Suara berisik (+) (+)
Weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Swabach tidak dilakukan tidak dilakukan

IX. N. Glosofaringeus (N.IX)

Perasaan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Sensibilitas : Tidak dilakukan

X. N. Vagus (N.X)
Arcus pharynx : Simetris
Menelan : baik
Bicara : artikulasi jelas, sengau (-)

XI. N. Aksesorius (N.XI) kanan kiri

Mengangkat bahu Baik Baik
Memalingkan kepala Baik Baik

XII. N. Hipoglosus (N.XII)

Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi
Tremor lidah : Tidak ada
Artikulasi : Jelas

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. Badan
a. Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
 Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi (+) (+)
c. Refleks
Refleks kulit perut atas :+
Refleks kulit perut bawah :+
Refleks kulit perut tengah :+

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi Tidak ada Tidak ada

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik
Lokalisasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Hoffman Tromner Negatif Negatif

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas terbatas
Kekuatan 5-5-5-5 4-4-4-4
 Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik
Lokalisasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinski Negatif Negatif

d. Tanda rangsang meningeal:

Kaku kuduk : Negatif
Brudzinki I : Negatif
Brudzinki II : Negatif
Laseque : Negatif
Kernig : Negatif

e. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Normal
Test Romberg : Normal
Disdiadokokinensia : Normal

f. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : tidak ada
2. Miokloni : tidak ada
3. Khorea : tidak ada

g. Alat vegetatif
1. Miksi : Normal
 2. Defekasi : Normal

h. Tes tambahan
1. Patricks Sign :-/+
2. Contra Patricks Sign : - / +

RESUME
Subjektif:
Perempuan berusia 24 tahun datang dengan keluhan bokong kiri sakit sejak 4
bulan SMRS. Sakit pada bokong kiri menjalar sampai ke kaki, terus menerus,
sepanjang hari dan disertai kesemutan. Sakit pada bokong kiri bertambah berat
saat berjalan, duduk dan tidur terlentang. Pasien harus tidur miring atau diganjal
dengan bantal agar tidak sakit. Sakit pada bokong kiri berkurang bila pasien tidur
miring ke kanan, setelah konsumsi obat anti nyeri atau bila dioleskan salep
pereda nyeri. Pasien jatuh kepleset di kamar mandi 4 bulan yang lalu. Demam (-),
mual (-) dan muntah (-).

Objektif:
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Skala Nyeri :6
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,50C

Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah: ekstremitas kiri bawah terdapat keterbatasan
gerakan.
Tes tambahan
1. Patricks Sign :-/+
2. Contra Patricks Sign :-/+
DIAGNOSIS
Diagnosis neurologis
Diagnosis klinis : Nyeri bokong
Diagnosis topik : Sacroiliac joint sinistra
Diagnosis etiologi : Sacroiliitis Sinistra

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan radiologi: X Foto Pelvis AP

PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa
Tirah baring
Range of motion & Stretching Exercises

Medikamentosa
Meloxicam tab 7,5 mg 2 x 1
Metilprednison tab 4 mg 3 x 1
Ranitidin tab 150 mg 2 x 1

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam