STATUS PASIEN

RSUD EKAPATA WAIKABUBAK

Nama : dr. Patricia Hapsari
Dokter Pembimbing : dr. Baringin Pasaribu/ dr. Nina Herlina

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. NU Jenis kelamin :Perempuan
Umur : 37 tahun 7 bulan 9 hari Suku bangsa :Sumba

Status perkawinan : Menikah Agama : Kristen protestan

Pekerjaan :Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP
Alamat : - Masuk RS : 1 Desember 2017

B. Anamnesis

1. Keluhan utama : OS datang dengan keluhan pusing disertai sensasi berputar sejak
1 hari SMRS.

2. Riwayat penyakit sekarang: Sejak 1 hari SMRS, OS pusing berputar. Tidak

berdenyut. Tidak disertai rasa silau. Keluhan dicetuskan saat berpindah posisi,
contohnya saat bangun tidurOS juga merasa mual dan muntah sebanyak 4 kali. Ada
rasa tidak nyaman pada daerah ulu hati. Tidak ada gangguan pendengaran,
gangguan penglihatan, dan kelemahan motorik. Belum berobat. Rasa berdenging
dan gangguan pendengaran disangkal.

3. Riwayat penyakit keluarga: -

4. Riwayat penyakit dahulu: OS belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Ada
riwayat maag.

5. Riwayat sosial, Ekonomi, Pribadi: OS mengakui sempat terlambat makan

sebelum serangan pusing. Tidak kelelahan, tidak kurang istirahat. Tidak merokok,
tidak minum alkohol.

C. Pemeriksaan Fisik

1
1. Status Presens

 GCS : 15 (E4 V5 M6)

 Keadaan umum: Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis

 Tekanan darah : 120/80 mmHg

 Nadi: 90 kali/ menit

 Pernapasan : 20 kali/menit

 Suhu : 36,8°C

 Kepala : Nyeri tekan daerah occipital, tidak ada benjolan. Normosefali, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+, hidung :sekret (-), darah (-), telinga: sekret (-), darah (-),
membrane timpani intak, tenggorokan : benjolan (-), hiperemis (-), post nasal drip (-)

 Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, trakea berada di tengah

 Dada :

o Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

o Paru : tidak ada nyeri tekan
Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-
 Perut : nyeri tekan epigastrium (+), timpani, bising usus (+) positif, hepar dan lien
tidak teraba

 Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Psikikus

 Cara berpikir : Wajar

 Perasaan hati : Tenang

 Tingkah laku : Wajar

 Ingatan : Baik

2
 Kecerdasan : Baik

3. Status Neurologikus

A. Kepala

 Bentuk : Normosefali

 Nyeri tekan: Tidak ada

 Simetris : Simetris

 Pulsasi : Tidak ada

B. Leher

 Sikap : Positif

 Pergerakan : Positif

 Kaku kuduk : Negatif

C. Urat syaraf kepala

o N1 kanan kiri

 Subjektif : positif positif

 Dengan bahan : tidak dilakukan pemeriksaan

o N II kanan kiri

 Tajam penglihatan : 6/6 6/6

 Lapangan Penglihatan : normal normal

 Melihat warna : tidak dilakukan tidak dilakukan

 Fundus okuli : tidak dilakukan tidak dilakukan

o N III kanan kiri

 Sela mata : 1 cm 1 cm

 Pergerakan bulbus : tidak nampak kelainan tidak nampak kelainan

3
 Strabismus : negatif negatif

 Nystagmus : negatif negatif

 Exopthalmus : negatif negatif

 Pupil besar : positif positif

Bentuk: Isokor

 Refleks terhadap sinar : positif positif

 Refleks konversi : positif positif

 Refleks konsensual : positif positif

 Melihat kembar : negatif negatif

o N IV kanan kiri

 Pergerakan mata : positif positif

( ke bawah – keluar)

 Sikap bulbus : tidak nampak kelainan tidak nampak kelainan

 Melihat kembar : negatif negatif

o NV kanan kiri

 Membuka mulut : positif positif

 Mengunyah : positif positif

 Mengigit : positif positif

 Refleks kornea : tidak dilakukan

 Sensibilitas : positif positif

o N VI kanan kiri

 Pergerakan mata ke lateral : positif positif

4
 Sikap bulbus : tidak nampak kelainan tidak nampak kelainan

 Melihat kembar : negatif negatif

o N VII kanan kiri

 Mengerutkan dahi : positif positif

 Menutup mata : positif positif

 Memperlihatkan gigi : positif positif

 Bersiul : positif positif

 Perasaan lidah bagian muka : tidak dilakukan

o N VIII

 Detik arloji : positif positif

 Suara berisik : positif positif

 Weber : tidak dilakukan

 Rinne : tidak dilakukan

o N IX kanan kiri

 Perasaan lidah bagian belakang : tidak dilakukan

 Sensibilitas : positif positif

 Pharynx: positif positif

o NX kanan kiri

 Arcus pharynx : tidak dilakukan pemeriksaan

 Bicara : positif positif

 Menelan : positif positif

 Nadi : 90 kali/menit 90 kali/menit

5
 o N XI kanan kiri

 Mengangkat bahu : positif positif

 Memalingkan kepala : positif positif

o N XII kanan kiri

 Pergerakan lidah : positif positif

 Tremor lidah : negatif negatif

 Artikulasi : baik baik

D. Badan dan anggota gerak

a. Badan

 Motorik

 Respirasi : pergerakan dada normal, tidak ada retraksi sela iga

 Duduk : normal

 Bentuk Collumna Vertebralis : kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)

 Pergerakan Collumna Vertebralis : normal

 Sensibilitas kanan kiri

 Nyeri : positif positif

 Thermi : tidak dilakukan tidak dilakukan

 Diskriminasi : positif positif

 Lokalisasi : positif positif

b. Anggota gerak atas

 Motorik kanan kiri

 Pergerakan : normal normal

 Kekuatan : 5 5

6
  Tonus : normotonus normotonus

 Atrofi : negatif negatif

 Sensibilitas kanan kiri

 Nyeri : positif positif

 Thermi : positif positif

 Diskriminasi : positif positif

 Lokalis : positif positif

 Refleks kanan kiri

 Biceps : + +

 Triseps : + +

 Radius : + +

c. Anggota gerak bawah

 Motorik kanan kiri

 Pergerakaan : normal normal

 Kekuatan : 5 5

 Tonus : normotonus normotonus

 Atrofi : negatif negatif

 Sensibilitas kanan kiri

 Nyeri : negatif negatif

 Thermi : positif positif

 Diskriminasi : positif positif

 Lokalis : positif positif

7
D. Ringkasan

 Subjektif : OS datang dengan keluhan pusing berputar 1 hari SMRS. Pusing

diperberat oleh perubahan posisi. OS mual, dan muntah sebanyak 4 kali. Rasa
berdenging dan gangguan pendengaran disangkal. Ada rasa tidak nyaman pada
daerah ulu hati. Tidak ada gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan.
OS belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Ada riwayat maag. Diakui
ada terlambat makan.

 Objektif :

 Keadaan umum: Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Compos mentis

 Tekanan darah : 120/80 mmHg

 Nadi: 90 kali/ menit

 Pernapasan : 20 kali/menit

 Suhu : 36,8°C

 Kepala : Nyeri tekan daerah occipital, tidak ada benjolan, tidak perdarahan

 Perut : nyeri tekan epigastrium (+)

E. Diagnosis : Benign paroxysmal positional vertigo. Dyspepsia syndrome.

F. Assessment

o Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan darah lengkap: WBC 9.000, Hb 12, trombosit 200.000

2. Total kolesterol 150 mg/dl

3. TT : Negatif

o Terapi

1. Ringer laktat 20 tetes per menit

8
 2. Betahistin tab 24 mg, 3 x 1 tab

3. Ondansetron inj.4mg/2ml

4. Ranitidin inj. 1 amp/ 12 jam IV

5. Difenhidramin 1 amp/8jam IV

 Edukasi :
o Menghindari faktor pencetus seperti kelelahan, kurang tidur, stress psikis dan
terlambat makan.
o Berolahraga teratur.

G. Prognosis

 Ad Vitam : ad bonam
 Ad Functionam : ad bonam
 Ad Sanationam : ad bonam

H. Follow Up

 2 Desember 2017

S: Vertigo masih ada, mual ada, muntah tidak ada, tidak nyeri pada daerah occipital,
tidak nyeri perut

O: Keadaan umum sakit sedang, CM, tampak pusing

TD: 108/70 mmHg

FN: 64 kali/menit

FP: 18 kali/menit

S: 37,6°C

A: BPPV, sindrom dispepsia

P:

1. Betahistin tab 24 mg, 3x 1 tab

9
 2. Ringer laktat 20 tetes per menit

3. Betahistin tab 24 mg, 3 x 1 tab

4. Ondansetron inj.4mg / 8 jam IV

5. Ranitidin inj. 1 amp/ 12 jam IV

6. Difenhidramin 1 amp/8jam IV

 12 April 2015

S: Vertigo sudah berkurang, mual tidak lagi

O: Keadaan umum baik, CM

TD 110/60 mmHg

FN: 79 kali / menit

FP: 20 kali/menit

S: 37,4°C

A: BPPV, sindrom dispepsia

P: Betahistin 3x1, ranitidine 2x 150 mg tab, dimenhidrinat

10