FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No.6 KebunJeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT BAYU KARTA
Nama Mahasiswa

:Fransiska Ayu Kristanty

NIM

: 11-2013-313

Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S

Tanda Tangan:
Tanda Tangan:

I.IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Dikirim oleh
No. RM
Dirawat diruang
Tanggal masuk
Tanggal Keluar

Paisendatang ke RS :

:Tn. R
: 53 tahun
: laki laki
:menikah
: SLTA
:
: Dsn. Tanjung Pura Benteng 05/08 Karawang Tanjung Mekar
: sendiri
:
: Lukas 4
: 16 Juni 2014
: 21 Juni 2014

 Datang dengan keluarga

DaftarMasalah
Masalah Aktif
Hipertensi grade 3

Tanggal
16 Juni

Masalah Tidak Aktif

Tanggal

2014

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
1. Keluhan utama :
Sesak sejak beberapa jam yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sesak sejak beberapa jam yang lalu, pusing yang nyut nyutan sejak beberapa jam yang
lalu. Tidak ada mual dan tidak ada muntah. Riwayat asma. Pernah didiagnosis terkena stroke
beberapa tahun yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak diketahui
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Asma bronkial, hipertensi, stroke
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :
Tidak diketahui
III. OBJEKTIF
1.

Status Presens
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Saturasi O2
Kepala

: GCS : 15
:200/100 mmHg
:100x /menit
: 25x /menit
: 37,4 C
: 94%
:normocphaly, nyeri tekan (+), reflex cahaya +/+, hidung :secret (-), darah

(-), telinga: secret (-), darah (-), membrane timpani intak, tenggorokan : benjolan (-),

hiperemis (-), post nasal drip (-)

Leher
:pembesaran KGB (-), trakea berada di tengah
Dada
:pergerakan dada simetris, vocal fremitus +/+
Jantung
: normal, tidak ada gallop, tidak ada murmur
Paru
:wheezing + di kedua lapang paru
Perut
:benjolan (-), bising usus (+) normal

Alat kelamin

: normal, pakai DC

2.

Status Psikitus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

:dalam batas normal

: normal
:sesuai dengan umur
:baik
:dalam batas normal

3.
A.

Status Neurologis
Kepala
Bentuk
:normocephaly
Nyeri Tekan
:tidak ada nyeri tekan
Simetris
:simetris
Pulsasi
:teraba ada

B.

Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku Kuduk

: normal
: normal
:negatif

C. Tanda-tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk

: negatif

Kernig

: negatif

Brudzinski I

: negatif

Brudzinski II

: negatif

D.
o

Urat Syaraf Kepala

NI
Subjektif
Dengan Bahan
N II
Tajam Penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat Warna
Fundus Okuli
N III
Sela Mata
Pergerakan bulbus
Strabismus

Kanan
normal
normal
Kanan
normal
normal
normal
normal
Kanan
1,5 cm
normal
tidak ada

Kiri
normal
normal
Kiri
normal
normal
normal
normal
Kiri
1,5 cm
normal
tidak ada

Nystagmus
Exopthalmus
Pupil Besar
Bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsnsuil
Melihat kembar
N IV
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar
NV
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas
N VI
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar
N VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bagian muka
N VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne
Shwabach
NIX
Perasaan bagian lidah belakang
Sensibilitas
Pharynx
NX
Arcus pharynx
Bicara
Menelan

tidak ada
tidak ada
normal
isokor
positif
positif
positif
tidak ada
Kanan
normal

tidak ada
tidak ada
normal
isokor
positif
positif
positif
tidak ada
Kiri
normal

normal
tidak ada
Kanan
normal
normal
normal
normal
normal
Kanan
normal
normal
tidak ada
Kanan
normal
normal
normal
normal
normal
Kanan
normal
normal
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Kanan
tidak dilakukan
normal
normal
Kanan
normal
normal
normal

normal
tidak ada
Kiri
normal
normal
normal
normal
normal
Kiri
normal
normal
tidak ada
Kiri
normal
normal
normal
normal
normal
Kiri
normal
normal
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Kiri
tidak dilakukan
normal
normal
Kiri
normal
normal
normal

Nadi
N XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

100x /menit
Kanan
normal
normal
Kanan
normal
normal
normal

E.
a.

Badan dan Anggota Gerak

Badan
Motorik
Respirasi
:sedikit sesak, pergerakan normal
Duduk
:pergerakan normal
Bentuk Collumna Vertebralis
: normal
Pergerakan Collumna Vertebralis
: normal

b.

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi
Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut bawah
Refleks kulit perut tengah
Refleks kremaster
Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis
Refleks
Bisceps
Trisceps

Kanan
normal
positif
normal
normal
normal

100x /menit
Kiri
normal
normal
Kiri
normal
normal
normal

Kiri
normal
positif
normal
normal
normal

:normal
:normal
:normal
:normal
Kanan
normal
+5
normal
negative
Kanan
normal
positif
normal
normal
normal
Kanan
positif
positif

Kiri
normal
+5
normal
negatif
Kiri
normal
positif
normal
normal
normal
Kiri
positif
positif


c.

Tromnner-Hoffman
Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis
Refleks
Refleks Patella
Refleks Achilles
Klonus kaki

negative

negatif

Kanan
normal
+5
normal
negative
Kanan
normal
positif
normal
normal
normal
Kanan
positif
positif
negative

Kiri
normal
+5
normal
negatif
Kiri
normal
positif
normal
normal
normal
Kiri
positif
positif
negative

F. Refleks Patologis
Babinski
:negatif
Chaddock
:negatif
Openheim
:negative
Gordon
:negative
Schaeffer
:negative
G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: normal

Test Romberg

: negatif

Dismetria

: negatif

Nistagmus test

: negatif

H. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: negatif

Miokloni

: negatif

Khorea

: negatif

I. Alat vegetative

Miksi

: normal

Defekasi

: normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. RINGKASAN
Subjektif

: Sesak sejak beberapa jam yang lalu, pusing yang nyut nyutan sejak

beberapa jam yang lalu. Tidak ada mual dan tidak ada muntah.
Objektif
:GCS : 15,
Nadi :72x /menit
Pernapasan : 20x /menit
Suhu : 36,7 C
Kekuatan otot :
+5

+5

+5

+5

Reflex cahaya : +/+

Reflex sensorik : + +
+ +

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik

: sefalgia, hipertensi, dispnue, stroke hemorrhagic, asma

bronkial
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologik

: hemisfer kanan /kiri, bronkus

: vaskuler : aneurisma

VII. RENCANA AWAL

Masalah
Assesment

: hipertensi, dispnue, asma

: tidak diketahui

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam
:dubia ad bonam
Ad Functionam : ad malam
Ad Sanationam : ad malam
Follow Up
17 Juni 2014
S

: pusing (-), pilek (+)

: GCS = 15
TD : 154/78 mmHg
Nadi : 91x /menit
Nafas : 17x /menit
Suhu : 37,5 C

: masalah sebagian teratasi

: obat yang dimakan : amilodipin 2 x 1

Flomicil 3 x 1
Captopril 3 x 1
Neulin 3 x 1
Sporetic 2 x 200
Obat yang disuntik : meropenom 2 x 1
Brainect 2 x 250
Pantoprazole 1 x 1
Sanmol

18 Juni 2014
S

: pusing (-), pilek (+), sesak (+), nyeri alat kelamin ketika BAK

: GCS : 15
TD : 129/82 mmHg

Nadi : 104x /menit

Nafas : 29x /menit
Suhu : 37C
A

: masalah sebagian teratasi

: obat yang dimakan : amilodipin 2 x 1

Flomicil 3 x 1
Captopril 3 x 1
Neulin 3 x 1
Sporetic 2 x 200
Obat yang disuntik : meropenom 2 x 1
Brainect 2 x 250
Pantoprazole 1 x 1
Sanmol

19 Juni 2014
S

: sesak (-), mual (-)

: GCS : 15
Motorik : 5 5
5

Sensorik : + +
+ +
Refeks cahaya : +/+
A

: masalah sebagian teratasi

: obat yang dimakan : amilodipin 2 x 1

Flomicil 3 x 1
Captopril 3 x 1
Neulin 3 x 1
Sporetic 2 x 200
Obat yang disuntik : meropenom 2 x 1
Brainect 2 x 250
Pantoprazole 1 x 1
Sanmol

20 Juni 2014

: sesak (-), BAB sudah 2 hari belum, BAK (+) normal

: GCS : 15
TD : 190/100 mmHg
Nadi : 84
Nafas : 28
Suhu : 36,7C
Kekuatan motoric : 55
5 5
Reflex cahaya : +/+
Kekuatan sesnorik : +

: masalah sebagian teratasi

: obat yang dimakan : amilodipin 2 x 1

Flomicil 3 x 1
Captopril 3 x 1
Neulin 3 x 1
Obat yang disuntik : meropenom 2 x 1
Brainect 2 x 250
Pantoprazole 1 x 1
Sanmol

21 Juni 2014
S

: sesak (-), BAB sudah 3 hari belum, BAK (+) normal

: GCS : 15
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 84
Nafas : 28
Suhu : 36,8C
Kekuatan motoric : 5

Kekuatan sesnorik : +

Reflex cahaya : +/+

: masalah sebagian teratasi

: obat yang dimakan : amilodipin 2 x 1

Flomicil 3 x 1
Captopril 3 x 1
Neulin 3 x 1
Obat yang disuntik : meropenom 2 x 1
Brainect 2 x 250
Pantoprazole 1 x 1
Sanmol